Аденоматозный полипозный синдром

Определение Аденоматозный полипозный синдром (АПС) Редкое наследственное заболевание, характеризующееся развитием в молодом возрасте множественных (>20) аденом толстой кишки с их неизбежной злокачественной трансформацией в случае несвоевременного хирургического лечения Аденоматозный полипозный синдром - скопление большого количества полипов на одном участке толстой кишки Источник: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/familial-adenomatous-polyposis Макропрепарат после колэктомии у пациента с аденоматозным полипозным синдромом Источник: https://librepathology.org/wiki/Familial_adenomatous_polyposis Этиология и патогенез Этиология Наличие одного герминального патогенного варианта в гене APC Наличие двух патогенных вариантов в гене MUTYH АПС Аутосомно-доминантный тип наследования Развитие множественных аденом с последующей их злокачественной трансформацией в 100% случаев Особенности Признак встречается, как правило, в каждом поколении, наследование по вертикали Лица мужского и женского пола поражаются с одинаковой частотой Больные мужчины и женщины одинаково передают признак потомству - мальчикам и девочкам Больной член семьи, как правило, имеет больного родителя (реже родителей) Вероятность рождения больного ребенка, если больны оба родителя - 75%, если болен один из них - 50% MUTYH-ассоциированный полипоз (МАП) Аутосомно-рецессивный тип наследования Развитие множественных аденом толстой кишки и 80% риск КРР при несвоевременной диагностике и лечении Особенности Признак встречается редко, не в каждом поколении Больные дети рождаются, как правило, у здоровых родителей Болеют в основном сибсы (братья, сестры) У больного родителя могут рождаться здоровые дети Лица мужского и женского пола поражаются с одинаковой частотой Вероятность рождения больного ребенка в браке двух гетерозигот равна 25% для каждого последующего ребенка независимо от числа уже имеющихся больных детей Эпидемиология В 2023 году в РФ выявлено >80700 новых случаев КРР 5-10% КРР приходятся на случаи рака с известной молекулярно-генетической причиной До 1% случаев вызвано АПС АПС является вторым по частоте генетически детерминированным синдромом после синдрома Линча Частота встречаемости биаллельных ПВ в гене MUTYH составляет 1:20000 - 1:60000 МКБ Класс - Новообразования (C00-D48) Блок - Доброкачественные новообразования (D10-D36) Код - D12 - Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала D12.0 - Слепой кишки D12.1 - Червеобразного отростка D12.2 - Восходящей ободочной кишки D12.3 - Поперечной ободочной кишки D12.4 - Нисходящей ободочной кишки D12.5 - Сигмовидной кишки D12.6 - Ободочной кишки неуточненной части Аденоматоз ободочной кишки Толстой кишки без дополнительного уточнения Полипоз (врожденный) ободочной кишки D12.7 - Ректосигмоидного соединения D12.8 - Прямой кишки D12.9 - Заднего прохода (ануса) и анального канала Классификация Клинические формы АПС Классическая форма Наличие в толстой кишке >100 полипов Злокачественная трансформация наступает в возрасте 18-40 лет Первые симптомы заболевания могут появляться уже в детском возрасте Могут развиваться выраженные метаболические нарушения и анемия (вызывают у детей отставание в физическом развитии) ПВ в гене APC обнаруживают примерно в 80% наблюдений В остальных случаях констатируют наличие гена АРС дикого типа Синдром Гарднера Сочетание АПС с опухолями мягких тканей, остеомами костей черепа Чаще всего встречаются десмомы Это высокодифференцированные соединительнотканные опухоли, локализующиеся в передней брюшной стенке, брыжейке тонкой или толстой кишки, иногда в межмышечных слоях спины и плечевого пояса Опухоли не являются злокачественными, не дают метастазов, но склонны к агрессивному местно-деструктивному росту и частому рецидивированию Клиническая картина синдрома Гарднера Источник: https://www.grepmed.com/images/5901/gardners-polyposis-diagnosis-syndrome-apc Синдром Тюрко АПС+медуллобластомы Ослабленная форма Наличие в толстой кишке 20-100 полипов, локализующихся преимущественно в проксимальных отделах Клинические проявления возникают в 40-45 лет Малигнизация полипов происходит в >50 лет ПВ в гене APC выявляют примерно в 20% наблюдений В остальных случаях, при выявлении 20-99 полипов, констатируют наличие гена АРС дикого типа MUTYH-ассоциированный полипоз Наличие 2 биаллельных ПВ в гене MUTYH Может проявлять себя как классическая, так и ослабленная форма АПС При МАП всегда выявляется 2 ПВ в гене MUTYH Доклиническая форма Ситуации, когда у родственника пациента с АПС был выявлен ПВ, но при ФКС полипы толстой кишки выявлены не были Клиническая картина Классическая форма АПС (первые симптомы в 14-16 лет, злокачественное перерождение полипов в 18-40 лет) Диарейный синдром Метаболические нарушения Наличие крови и слизи в кале Боли в животе Общая слабость, головокружение - на фоне анемии Кишечная непроходимость Ослабленная форма АПС (первые симптомы в 20-45 лет, злокачественное перерождение полипов в >40 лет, обнаруживают при обследовании при подозрении на ЗНО) Выделение крови, слизи из заднего прохода MUTYH-ассоциированный полипоз Клиника как при ослабленной форме Высокий риск развития ЗНО внекишечной локализации: рак ДПК, желудка, ЩЖ, ГМ, гепатобластомы (могут возникать у детей), опухоли гепатобилиарной системы Алгоритмы действий врача Реабилитация Исследования функций ЗАПК (сфинктерометрия, профилометрия, исследование проводимости по срамному нерву) с последующим осмотром врача функциональной диагностики при выявлении функциональных нарушений УДД 5 УУР C Пациентам с АПС Перед выполнением реконструктивно-восстановительной операции Снижение функции держания у пациентов с сформированным тонкокишечным резервуаром обусловленно: Удаление ампулы прямой кишки Интраоперационная травматизация запирательного аппарата вследствие формирования резервуаро-анального анастомоза 10-дневный цикл электростимуляции с использованием биологической обратной связи (БОС-терапия и тибиальная нейромодуляция) в условиях дневного или круглосуточного стационара с целью улучшения ожидаемого качества жизни пациентов УДД 4 УУР C При выявлении недостаточности анального сфинктера 2-3 степени у пациента с АПС, перенесшего колпроктэктомию с формированием тонкокишечного резервуара и резервуаро-анального анастомоза Перед реконструктивной операцией Профилактика и ДН ЭГДС УДД 5 УУР C С 25 лет Кому диагноз АПС установлен в более позднем возрасте - с момента установки диагноза АПС Количество баллов 1 2 3 Число полипов 1-3 5-20 >20 Размер полипа, мм 1-4 5-10 >10 Гистологическая структура Тубулярная Тубулярно-ворсинчатая Ворсинчатая Степень дисплазии Слабая Умеренная Тяжёлая Классификация поражения двенадцатиперстной кишки при АПС и соответствующая тактика ведения (по Spigelman A.D) Сумма баллов Стадия Рекомендованная тактика 0 0 ЭГДС через 5 лет 1-4 I ЭГДС через 5 лет 5-6 II ЭГДС через 3 года 7-8 III ЭГДС через 1 год, возможно эндоскопическое вмешательство 9-12 IV ЭГДС через 6-12 месяцев либо эндоскопическое/хирургическое лечение Ежегодное эндоскопическое исследование оставшейся части прямой кишки, тонкокишечного резервуара УДД 3 УУР A Всем пациентам с АПС, перенесшим колпроктэктомию с формированием илео-ректального/резервуаро-анального анастомоза В остающейся после хирургического лечения части прямой кишки возможно появление новых полипов, которые при отсутствии необходимого контроля склонны к малигнизации Через 12-18 месяцев после закрытия илеостомы в резервуаре развиваются морфологические изменения эпителиальной выстилки Уплощение и сокращение числа ворсинок, приводящее к их атрофии ("толстокишечная метаплазия") Потенциально ведет к риску развития злокачественной трансформации слизистой оболочки резервуара Ежегодное УЗИ/КТ ОБП и ОМТ УДД 2 УУР A Всем пациентам после хирургического лечения по поводу АПС Для своевременного выявления возможных десмоидных опухолей Организация медицинской помощи Показания для госпитализации пациента в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме Наличие осложнений АПС, требующих оказания ему специализированной МП в экстренной и неотложной форме Наличие осложнений лечения АПС, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме Показания для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме Необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара Наличие показаний к специализированному лечению АПС (хирургическое вмешательство), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара Показания к выписке пациента из медицинской организации Завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе ВМП, в условиях круглосуточного или дневного стационара, при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе ВМП в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение АПС при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод Дополнительная информация Не предусмотрено Критерии оценки качества Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при АПС № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнена ФКС (тотальная) Да/Нет 2 Выполнена ЭГДС Да/Нет 3 Выполнена КТ ОБП Да/Нет 4 Выполнена КТ ОМТ Да/Нет 5 Выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови и/или молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене MUTYH в крови (при установлении диагноза) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при аденоматозном полипозном синдроме № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнена ФКС (тотальная) (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования) Да/Нет 2 Выполнена ЭГДС (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования) Да/Нет 3 Выполнена КТ ОБП (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования) Да/Нет 4 Выполнена КТ ОМТ (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования) Да/Нет 5 Выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови и/или молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене MUTYH в крови (при установлении диагноза и/или при отсутствии выполнения на предыдущем этапе, и/или при не информативности ранее проведенного исследования) Да/Нет 6 Выполнено исследование функций ЗАПК (при планировании формирования тонкокишечного резервуара) Да/Нет 7 Выполнена колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки или лапароскопическая колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, или лапароскопически-ассистированная, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки (при классической форме) Да/Нет 8 Выполнена лапароскопически-ассистированная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза или колэктомия с формированием илеоректального анастомоза (при ослабленной форме) Да/Нет Информация для пациента При наличии у пациента близких родственников, у которых ранее был диагностирован АПС, рак толстой кишки в молодом возрасте, имелись указания на наличие множественных полипов толстой кишки Обращение к врачу для проведения необходимых обследований и возможной ранней диагностики АПС Пациентам с диагностированным АПС Обязательное пожизненное регулярное динамическое наблюдение и плановое обследование даже после хирургического лечения Так как органами-мишенями при АПС являются не только элементы ЖКТ, но и другие системы и органы О рекомендации Оригинальная версия - Аденоматозный полипозный синдром Кодирование по МКБ: D12 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России" Список сокращений АПС - аденоматозный полипозный синдром ЗАПК - запирательный аппарат прямой кишки КРР - колоректальный рак КТ - компьютерная томография МАП - MUTYH-ассоциированный полипоз МРТ - магнитно-резонансная томография ПВ - патогенный вариант ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование УЗИ - ультразвуковое исследования ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия