Ахалазия кардии

Определение Ахалазия кардии Идиопатическое нервно-мышечное заболевание, проявляющееся функциональным нарушением проходимости кардии вследствие дискоординации между глотком, рефлекторным раскрытием нижнего пищеводного сфинктера (НПС), двигательной и тонической активностью гладкой мускулатуры пищевода Виды Первичная ахалазия кардии (АК) — идиопатическая Псевдоахалазия — вторичное состояние вследствие Злокачественного новообразования пищеводно-желудочного перехода Рака поджелудочной железы Рака молочной железы Рака легких гепатоцеллюлярная карцинома Болезни Шагаса (Trypanosoma cruzi) Термины «ахалазия кардии» и «кардиоспазм» отражают разный уровень поражения иннервации пищевода Кардиоспазм — на уровне центральных отделов (ядро блуждающего нерва) Ахалазия — на периферическом уровне (ауэрбахово сплетение), ведущее к утрате рефлекса открытия кардии в ответ на глоток Этиология и патогенез Этиология до конца не ясна Основной механизм — изменения в миэнтеральном (ауэрбаховом) межмышечном сплетении энтеральной нервной системы (ЭНС) пищевода. В составе ЭНС Тормозящие нейроны, нейротрансмиттеры — оксид азота NO, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) Возбуждающие нейроны, медиатор — ацетилхолин В начальных стадиях заболевания преобладает воспалительный компонент с поражением тормозящих нейронов При прогрессировании заболевания — полная потеря этих клеток и замещение их соединительной тканью Неполное расслабление НПС Отсутствие перистальтики грудного отдела пищевода Этиология ахалазии включает Генетическую предрасположенность Полиморфизм генов, кодирующих NO-синтазу (nNOS,iNOS, eNOS) — нарушение синтеза оксида азота Иммуновоспалительный компонент Инфильтрация стенки пищевода эозинофилами и тучными клетками с высвобождением цитокинов — потеря ганглионарных клеток и фиброзное ремоделирование Клиническая значимость требует дальнейшего изучения Гипотезы основных механизмов развития АК Генетическая предрасположенность Воздействие вирусных инфекций Идиопатические аутоиммунные триггеры У детей самая частая причина развития АК — мутация гена AAAS Развитие синдрома Оллгрова (ахалазия + алакримия + болезнь Аддисона) Ахалазия — основное клиническое проявление синдрома Риск развития ахалазии у детей с синдромом Дауна в 200 раз выше, чем в общей популяции АК может быть ассоциирована с рядом наследственных и аутоиммунных заболеваний, что требует внимания к сопутствующей патологии Наследственные синдромы Синдром Дауна Синдром Оллгрова Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута Аутоиммунные заболевания Патология щитовидной железы Склеродермия Язвенный колит Ревматоидный артрит Синдром Шегрена Болезнь Крона Семейная форма ахалазии встречается редко У пациентов с АК риск сопутствующих аутоиммунных патологий повышен Наиболее частые ассоциации Сахарный диабет 1-го типа Заболевания щитовидной железы Синдром Шегрена, псориаз, ревматоидный артрит, аутоиммунный увеит Исследование биоптатов НПС пациентов с АК выявило комплексное нарушение иммунного ответа Значительное увеличение инфильтрации CD4+ T-лимфоцитов Обнаружены аутоантитела к энтеральной нервной системе, в частности против антигена PNMA2 (Ma-2/Ta) Повышена экспрессия провоспалительных цитокинов (ИЛ-17, ИЛ-22, ФНО-α) Повышена концентрация MMP-9 и её ингибитора TIMP-1, что указывает на активный процесс деградации и фиброза внеклеточного матрикса У всех пациентов методом ПЦР выделен вирус простого герпеса 1-го типа, что позволяет предположить его роль в качестве триггера, запускающего аутоиммунный ответ Гистологически наиболее часто выявлялись капиллярит и плексит Нейрональные аутоантитела присутствуют в образцах сыворотки пациентов с АК, особенно у носителей аллелей HLA DQA1*0103 и DQB1*0603 Персистенция определенных вирусов может служить триггером, нарушающим моторику пищевода у предрасположенных лиц Вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов Вирус опоясывающего лишая Цитомегаловирус Вирус кори Вирус папилломы человека Вирус ветряной оспы SARS-CoV-2 рассматривается как возможный этиологический фактор нарушений моторики желудочно-кишечного тракта, в том числе при ахалазии кардии Для подтверждения причинно-следственной связи требуются дальнейшие исследования Эпидемиология Распространенность: 10-15,7 случаев на 100 000 населения Заболеваемость Взрослые: 1,07-2,2 на 100 000 в год Дети и подростки до 16 лет: 0,18 на 100 000 в год Значение среди причин дисфагии 3-е место после рака и ожоговых стриктур (5-8%) Составляет 3,1-20% всех заболеваний пищевода Демографические особенности Преимущественно диагностируются в 25-60 лет Заболеваемость возрастает с возрастом В большинстве исследований — равная частота у мужчин и женщин Мужской пол и семейный анамнез могут быть факторами риска (данные Японии) Эпидемиологические данные по РФ отсутствуют МКБ K22.0. Ахалазия кардиальной части Классификация Классификация определения стадии заболевания Б.В. Петровского I стадия — функциональный непостоянный спазм кардии без расширения пищевода II стадия — стабильный спазм кардии с нерезко выраженным расширением пищевода (до 4–5 см) и усиленной моторикой стенок III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев НПС с выраженным расширением пищевода (до 6–8 см) и нарушениями тонуса и перистальтики IV стадия — резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода, эзофагитом и периэзофагитом «Золотой стандарт» диагностики АК — манометрия пищевода высокого разрешения (МВР) Интерпретация результатов МВР должна проводиться с учетом используемой аппаратуры и актуальных классификаций Ключевой диагностический параметр Суммарное давление расслабления (СДР) — основной показатель функции НПС При ахалазии характерно повышение СДР, в некоторых случаях возможны нормальные значения Референсные значения СДР (зависят от оборудования) Medtronic systems: > 15 мм рт. ст. Medical Measurements Systems (MMS): > 22 мм рт. ст. Классификация по типам АК в соответствии с Чикагской классификацией 4-го пересмотра (основана на показателях перистальтической активности грудного отдела пищевода) I тип: полное отсутствие перистальтики грудного отдела пищевода. Отсутствие одномоментного повышения давления в пищеводе II тип: полное отсутствие перистальтики грудного отдела пищевода, но в ≥ 20 % глотков определяется одномоментное повышение давления в пищеводе III тип: полное отсутствие перистальтики грудного отдела пищевода, может быть одномоментное повышение давления в пищеводе, спастические не перистальтические сокращения пищевода в ≥ 20 % глотков Существует теория, рассматривающая типы ахалазии как последовательные стадии заболевания Типы ахалазии отражают прогрессирующую потерю нейронов, что может влиять на выбор тактики лечения в зависимости от стадии заболевания III тип Постепенная гибель ингибирующих мотонейронов — изменения перистальтики по типу спастической ахалазии Наихудший прогноз по результатам лечения II тип Дальнейшая гибель возбуждающих нейронов — угнетение перистальтики пищевода Наилучший прогноз по результатам лечения I тип Полная гибель нейронов межмышечного сплетения — классическая ахалазия с значительным расширением и S-образной деформацией пищевода Прогноз различен, но хуже, чем при II типе заболевания О рекомендации Оригинальная версия — Ахалазия кардии Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Разработчик клинической рекомендации: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское научное медицинское общество терапевтов, Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний, Ассоциация эндоскопического общества «РЭндО» (Российское эндоскопическое общество)) Список сокращений Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации