Анафилактический шок

Определение Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен Например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей – анафилаксия, но не АШ Этиология и патогенез Этиологические факторы Медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные средства (ЛС) (31,2–46,5%). Наиболее часто вызывают АШ Антибактериальные препараты системного действия для парентерального введения Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, другие бета-лактамные антибактериальные препараты: цефалоспорины Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод Миорелаксанты Латекс Пищевые продукты (23,3–31%). Наиболее частые провоцирующие факторы пищевой анафилаксии Коровье молоко Рыба и морепродукты Орехи Арахис Яйца Яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%) Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей Встречаются случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается (в 24–26% случаев) Вид триггера, наиболее часто вызывающего анафилаксию, зависит от возраста пациента В детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты У взрослых – ЛС и яд перепончатокрылых Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, фиксированных на поверхности мембран б азофилов и тучных клеток 1-й тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs Выработка и распространение аллерген-специфических IgE Источник: Stephen F Kemp. Pathophysiology of anaphylaxis. Mar 06, 2024. Основные медиаторы анафилактической реакции Гистамин Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей (Н1, Н2), сокращение мышц бронхов, кишечника, матки (H1), уменьшение коронарного кровотока, тахикардия (Н1, Н2) Хемотаксические факторы Привлечение эозинофилов и нейтрофилов Гепарин Уменьшения свертывания крови, торможение активации комплемента Химаза Повышение сосудистой проницаемости Триптаза Генерация анафилотоксина (Сза), деградация кининогена, активация протеолиза Лейкотриены (C4,D4, Е4) Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, сужение коронарных сосудов, бронхоспазм, легочная гипертензия Простагландины Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, бронхоспазм, легочная гипертензия Тромбоксан А2 Сокращение гладких мышц, стимуляция агрегации тромбоцитов Факторы активации тромбоцитов Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов, бронхоспазм, повышение сосудистой проницаемости, отек Кинины Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров Источник: Незабудкин Севир Николаевич, Галустян Анна Николаевна, Незабудкина Анна Севировна, Сардарян Иван Суренович, Погорельчук Виктор Викторович, Рукуйжа Мария Сергеевна Анафилактический шок. Современный взгляд // Медицина: теория и практика. 2018. №4 Эпидемиология По данным зарубежных ученых частота встречаемости анафилаксии в общей популяции варьирует в широких пределах 1,5-7,9 на 100000 населения в год Систематизированные данные по частоте встречаемости анафилаксии и АШ в Российской Федерации в настоящее время не представлены В г. Казань частота новых случаев АШ за 2012 г. составила 0,37 на 10000 населения При этом смертность от анафилаксии составляет до 0,0001%, а летальность – до 1% МКБ T78.0 – Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство Классификация Существуют различные классификации АШ в зависимости от степени тяжести гемодинамических нарушений, скорости развития, клинических проявлений По степени тяжести 1 степень тяжести АШ Гемодинамические нарушения незначительные Артериальное давление (АД) снижено на 30-40 мм рт.ст. от рабочих величин Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников Зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др. Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр. 2 степень тяжести АШ Гемодинамические нарушения более выражены Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст Возможна потеря сознания У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца При осмотре – кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация 3 степень тяжести АШ Потеря сознания АД 60-40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный 4 степень тяжести АШ АД не определяется Тоны сердца и дыхание не прослушиваются Остановка кровообращения и дыхания – применяется протокол сердечно-легочной реанимации Гипотония для детей определена как < 70 мм рт.ст. от 1 месяца до 1-го года < 70 мм рт.ст + (2 х возраст в годах)] от 1 до 10 лет < 90 мм рт.ст от 11 до 17 лет Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия По характеру течения Злокачественное течение характеризуется Острым началом с быстрым падением АД Диастолическое — до 0 мм рт.ст. Нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма Резистентностью к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы Чем быстрее развивается анафилактический шок, тем более вероятно развитие тяжелого анафилактического шока с возможным летальным исходом Неблагоприятным исходом Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ Расстройство сознания носит характер оглушения или сопора Сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности Наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии, благоприятный исход Затяжной характер течения наблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам Нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия Рецидивирующее течение – возникновение повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики В ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии Абортивное течение – наиболее благоприятное Часто протекает в виде асфиктического варианта АШ Гемодинамические нарушения выражены минимально Купируется быстро По доминирующей клинической симптоматике Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями Клиническая картина Развивается в течение 2 часов после воздействия аллергена В течение 30 минут при пищевой аллергии Быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых В случаях фатальных реакций среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищевых продуктов, ядов насекомых и ЛС для парентерального введения соответственно Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с Респираторными нарушениями Диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия Снижение АД или ассоциированные с ним симптомы поражения органов-мишеней Гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения Поражение кожи и/или слизистых Генерализованная крапивница, зуд и/или эритема, отек губ, язык, век, ушей, небного язычка Респираторные проявления Затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия Внезапное снижение АД и развитие коллапса, синкопальных состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров Персистирующие гастроинтестинальные нарушения Спастические боли в животе, рвота Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном Критерии снижения АД см. раздел Классификация по степени тяжести Диагностика Диагноз АШ устанавливается на основании Клинической картины заболевания Острое начало характерных симптомов через минуты – часы после контакта с триггером Обстоятельств, при которых возникла реакция Применение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым, без установленной причины Дифференциальная диагностика проводится с Другими видами шока Кардиогенный, септический и пр. Другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания Острая сердечно-сосудистая недостаточность Инфаркт миокарда Синкопальные состояния Тромбоэмболия легочной артерии Эпилепсия Солнечный и тепловой удары Гипогликемия Гиповолемия Передозировка ЛС Аспирация и др. Вазовагальными реакциями Психогенными реакциями Истерия, панические атаки Системным мастоцитозом Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Не разработана Профилактика и ДН У всех пациентов после стабилизации состояния собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах Всем пациентам – консультация врача аллерголога-иммунолога для Выявления аллергена, вызвавшего АШ Получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном Всех пациентов обучить оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ Всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом (бронхиальная астма, хроническая крапивница, анафилаксия в анамнезе и др.) перед оперативным вмешательством или рентгеноконтрастным исследованием проводить премедикацию за 1 час до вмешательства Дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или непрерывное в/в введение на 0,9% растворе натрия хлорида Клемастин 0,1% 2 мл или хлоропирамин 0,2% 1-2 мл в/м или непрерывное в/в введение на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы Организация медицинской помощи К видам медицинской помощи относятся Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь Медицинская помощь может оказываться стационарно В условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение Форма оказания медицинской помощи – экстренная Медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента Показания к госпитализации Экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и реанимации при диагностике анафилаксии/АШ Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 часов Показания к выписке пациента из стационара При купировании анафилаксия или АШ показана госпитализация на срок не менее 12-24 часов При необходимости возможно продление на 2-3 суток В течение 3-4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем В связи с чем требуется амбулаторное наблюдение Дополнительная информация Прогноз – даже при правильно оказанной медицинской помощи возможен летальный исход Факторы риска тяжелой анафилаксии Возраст более 65 лет Мужской пол Сопутствующие заболевания, предшествующее обращение за медицинской помощью или госпитализация по поводу анафилаксии, мастоцитоз Например, хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], астма Триггеры: лекарства, яд насекомых, ятрогенные Использование бета-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ Интенсивная физическая активность Факторы риска двухфазной анафилаксии Сопутствующие заболевания: предшествующая анафилаксия Триггеры: неизвестный триггер При обследовании: большое пульсовое давление, артериальная гипотония, свистящее дыхание, диарея Особенности реакции: позднее введение эпинефрина или введение более 1 дозы эпинефрина Факторы риска смертельной анафилаксии Пожилые пациенты Мужской пол Сопутствующие заболевания: астма, сердечно-сосудистые заболевания, мастоцитоз Особенности реакции: позднее введение эпинефрина Критерии оценки качества No Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнено прекращение поступления аллергена в организм Да/Нет 2 Выполнено незамедлительное введение эпинефрина всем пациентам с анафилаксией/АШ в/м из расчета 0.01 мг/кг; максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0.5 мг, для ребенка – 6-12 лет – 0.3 мг, до 6 лет – 0.15 мг Да/Нет 3 Выполнен вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи всем пациентам с анафилаксией/АШ Да/Нет 4 Выполнено мониторирование пульса, АД, частоты дыхательных движений всем пациентам с анафилаксией/АШ Да/Нет 5 Выполнено введение повторной дозы эпинефрина в/м не менее чем через 5 минут после предыдущей при отсутствии ответа на первую дозу у пациента с анафилаксией/АШ Да/Нет 6 Выполнено внутривенное введение эпинефрина пациенту с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина только при мониторировании сердечной деятельности Да/Нет 7 Выполнено введение кортикостероидов для системного использования всем пациентам с анафилаксией/АШ Да/Нет 8 При отсутствии ответа на первую дозу повторная доза эпинефрина введена в/м не менее чем через 5 минут после предыдущей Да/Нет 9 Выполнено внутривенное введение эпинефрина** при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина в/м при мониторировании электрокардиографических данных Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» Год утверждения: 2025 Пересмотр не позднее: 2027