Анальная трещина

Определение Анальная трещина — линейный или эллипсовидный дефект (язва) анодермы, располагающийся в пределах «анатомического» анального канала Анальная трещина имеет дно и края Термины Анодерма — это эпителиальная выстилка анального канала, представленная многослойным плоским неороговевающим эпителием “Анатомический” анальный канал — зона между наружным краем заднего прохода и аноректальной (зубчатой, гребешковой) линией, протяженностью 1,5-3,0 см Зубчатая линия — это линия, сформированная краями заднепроходных заслонок — карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами «Хирургический» анальный канал — это «анатомический» анальный канал + дистальная часть прямой кишки (от зубчатой линии до аноректального кольца, протяженностью 2,4— 4 см Фиброзные изменения анального канала — это морфологические изменения в анальном канале вследствие хронического воспалительного процесса Рубцовые изменения краёв и дна трещины Сторожевой бугорок у дистального края трещины Фиброзный полип у проксимального края трещины Пектеноз Пектеноз — ригидное циркулярное сужение заднего прохода вследствие рубцовых изменений дистального края внутреннего сфинктера Диссинергическая дефекация (анизмус) — это нарушение координации мышц тазового дна при дефекации Этиология и патогенез Травма слизистой оболочки анального канала Твердые каловые массы Частый жидкий стул Анальные половые контакты Наличие спазма внутреннего сфинктера Как ответ на травму Снижение продукции оксида азота в мышцах Диссинергическая дефекация (анизмус) Эпидемиология 10 — 15 % всех колопроктологических болезней Заболеваемость от 20 до 23 на 1000 взрослого населения Чаще в возрасте от 30 до 50 лет Заболеваемость мужчин и женщин одинакова МКБ K60.0 Острая трещина заднего прохода. K60.1 Хроническая трещина заднего прохода K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная Классификация По характеру течения: Острая Ч еткие ровные края Нет фиброзных изменений Длительн ость менее 2 месяцев Хроническая Визуальные изменения Фиброзные края дефекта Наличие фиброзного полипа анального канала у проксимального края дефекта Наличие сторожевого бугорка у дистального края дефекта Длительность заболевания ≥ 2 месяца Волокна внутреннего сфинктера в дне дефекта По локализации дефекта в анальном канале Задний проход представляют как условный циферблат и в соответствии с ним определяют локализацию трещины Задняя Передняя Боковая По наличию спазма внутреннего сфинктера: Со спазмом сфинктера Без спазма сфинктера Вследствие развития осложнений Вторичные проявлениями другого заболевания Клиническая картина Боль в заднем проходе во время и/или после дефекации Выделение крови во время дефекации в виде помарок крови Диагностика Острая анальная трещина Линейный/эллипсовидного дефект анодермы в пределах «анатомического» анального канала. Клиника менее 2 месяцев Нет фиброзных изменений Хроническая анальная трещина Линейный/эллипсовидного дефект анодермы в пределах «анатомического» анального канала Клиника более 2 месяцев Наличие критериев (хотя бы 1) Рубцовые изменения краев дефекта Фиброзный полипа анального канала у проксимального края дефекта Сторожевой бугорок у дистального края дефекта Волокна внутреннего сфинктера в дне дефекта Дифференциальная диагностика Опухоли анального канала и прямой кишки; Свищи заднего прохода Специфические инфекции (туберкулез, герпес, актиномикоз, сифилис, ВИЧ — инфекция) Осложнения каудальных тератом (при наличии отверстия первичного эмбрионального хода) Воспалительные заболевания кишечника с перианальными осложнениями Гемобластозы Принципы формирования диагноза Характер течения заболевания Локализацию дефектов Наличие или отсутствие спазма внутреннего сфинктера Примеры: «Острая передняя анальная трещина» «Хроническая задняя анальная трещина со спазмом сфинктера» «Хроническая передняя анальная трещина без спазма сфинктера» Лечение Общие цели Релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки Купирование болевого синдрома Нормализация стула Воздействие на раневой процесс Лечение острой анальной трещины Диетотерапия и нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта Потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон (прием 25 г. пищевых волокон (пшеничные отруби, морская капуста, льняное семя) ежедневно, 1,5-2 литра жидкости в сутки) При неэффективности коррекции диеты — слабительные средства (препараты содержащие шелуху семян подорожника, препараты полиэтиленгликоля) для формирования регулярного кашицеобразного стула, дозы подбираются индивидуально Консервативная терапия: Препараты, купирующие боль Лекарственные средства из группы производных пропионовой кислоты (НПВС) Местные анестетики Ранозаживляющие препараты Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки Инъекция ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер при анальной трещине со спазмом Методика — препарат вводится во внутренний сфинктер прямой кишки под аппликационной или местной анестезией (в прямую кишку можно ввести аноскоп или зеркальный расширитель для визуализации) Доза препарата от 10 ЕД до 100 ЕД Не разработана единая методика введения препаратов для медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера Эффективность (заживление) — 33-96%, частота рецидивов 42%, риск анального недержания ( до 8 недель) у 5,1% Лечение хронической анальной трещины Консервативное лечение (не более 8 недель) Как симптоматическая терапия При отказе от хирургического лечения Хирургическое лечение Иссечение трещины с применением методов релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки Методика: иссечении дефекта по плоскости трещины с фиброзными изменениями в пределах здоровых тканей с выведением краёв раны на перианальную кожу в 1,5 – 2,0 см от края ануса. Если на фоне хронической трещины образуется задний неполный внутренний свищ, операция дополняется зондированием свищевого хода и его иссечением на зонде. При транссфинктерном свищевом ходе сфинктеротомия не выполняется Трещина со спазмом сфинктера и высоким риском развития анальной инконтиненции (пожилой возраст пациентов, многократные и осложненные роды в анамнезе, клинические признаки опущения промежности) Иссечение трещины + Медикаментозная релаксацией внутреннего сфинктера ботулиническим токсином типа А (после иссечения трещины вводится на 3 и 9 часах по 5 ЕД препарата (суммарно 10 ЕД) Трещина со спазмом сфинктера при неэффективности иссечения трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера Иссечение трещины + Боковая подкожная сфинктеротомия «Золотой стандарт» лечения анальной трещины, Частота заживления трещин от 88% до 100%, Частота развития анальной инконтиненции — от 8% до 30% Методики Боковой закрытой сфинктеротомии: В анальный канал вводят указательный палец. Под контролем пальца вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство до зубчатой линии. Рассечение производят одним движением, извлекая скальпель наружу, острие направлено к внутреннему сфинктеру. Пальцем, находящимся в анальном канале, определяют наличие диастаза рассеченного сфинктера Боковой подкожной открытой сфинктеротомии. В 0,5 — 1,0 см от края ануса на 3 часах по условному циферблату производят полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала для отслоения её от внутреннего сфинктера вводят 3,0 — 5,0 мл 0,5% раствора прокаина. Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а также внутреннего анального сфинктера от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После сфинктеротомии на кожу накладывают два шва Противопоказания к сфинктеротомии Пожилой возраст пациентов Многократные и осложненные роды в анамнезе Клинические признаки опущения промежности Профилактика инфекционных осложнений после хирургического лечения Антибиотики и противомикробные препараты если Обширные раны Нарушение иммунного статуса Медицинская реабилитация После хирургического лечения Ежедневные перевязки Растворы антисептиков Мази Противовоспалительное действие Ранозаживляющее действие Диета Растительная клетчатка Пищевые волокна Наблюдение врача колопроктолога/хирурга Организация медицинской помощи Диагностика — амбулаторно Госпитализация для хирургического лечения Хроническая трещина со спазмом Неэффективность консервативной терапии Выраженные фиброзные изменения анального канала Хирургическое лечение Специализированные отделение стационара Дневной стационар Выписка из стационара На 3-5 сутки после операции Показания к выписке: Неосложненное течение послеоперационного периода Отсутствие гнойно-септических осложнений Контролируемый болевой синдром и его купирование пероральными препаратами в амбулаторных условиях Самостоятельная полноценная дефекация (выписка после первого стула); Для пациентов с ограниченными возможностями — могут продолжить курс консервативной терапии амбулаторно под наблюдением врача-колопроктолога ДН и сроки временной нетрудоспособности Диспансерное ведение (после операции) После заживления раны — 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года Сроки временной нетрудоспособности К60.0 Острая трещина заднего прохода — 8-10 дней К60.1 Хроническая трещина заднего прохода (Обострение) 10-15 дней Критерии оценки качества О рекомендации О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России» Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ Год утверждения: 2021 Пересмотр не позднее: 2023