Андрогенная алопеция

Определение Андрогенная алопеция – один из наиболее распространенных типов облысения, возникающий после пубертатного возраста у людей обоих полов Типичная клиническая картина Прогрессирующее выпадение волос и уменьшение их длины на пораженных участках волосистой части головы Оказывает существенное влияние на здоровье и качество жизни пациентов Выраженный косметический недостаток, доставляющий больным Психоэмоциональный дискомфорт Дефект социальной адаптации Этиология и патогенез Цикл роста и развития фолликулов В норме Длительность анагена Фолликулы волосистой части головы – 2-3 года Фолликулы на тыльной стороне пальцев – 1,5-3 месяца Длительность телогена Фолликулы волосистой части головы – 100 дней Отношение числа волос в стадиях анагена и телогена = 9:1 Допустимы сезонные колебания данного показателя Большая часть волос кожи головы находится в фазе анагена В участках облысения Соотношение фаз анагена и телогена = 5:1 Значительное укорочение цикла развития фолликула Главным образом, за счет фазы анагена Фаза анагена укорачивается до нескольких недель или месяцев Фаза телогена не претерпевает значительных изменений Возможно ее умеренное удлинение Продолжительность фазы анагена – главный детерминирующий фактор длины волоса Ее укорочение приводит к тому, что длина нового волос будет меньше предыдущего Возможно критическое укорочение анагена, когда длина развивающегося волоса настолько мала, что он не возвышается над поверхностью кожи Единственное доказательство функционирования фолликула – наличие поры Накопление волос в стадии телогена, которые легко выпадают при расчесывании или мытье головы Удлинение латентной фазы между выпадением волоса в телогене и ростом нового волоса в анагене Уменьшение количества волос на волосистой части головы Миниатюризация фолликулов Уменьшения длины и истончение волоса Уменьшение размера фолликула с каждым успешным циклом Средний диаметр уменьшается от 0,08 мм до 0,06 мм и менее Уменьшение количества пигмента Значительное увеличение размеров и активности андроген-чувствительных сальных желез (повышенная жирность кожи головы) Гипоплазия мышц, поднимающих волос, однако с меньшим темпом, чем уменьшение соответствующих им фолликулов Снижение кровоснабжения фолликулов и их иннервации Различные факторы, влияющие на волосяной фолликул Фенотип болезни зависит от Генотипа Влияния различных факторов среды Андрогены и другие гормоны Волосяной сосочек является ключевой структурой роста волоса и основной мишенью для действия андрогенов Цитокины иммунной системы Факторы роста Трансформирующий ростовой фактор 2 типа (TGF-b2) Который секретируется в волосяном сосочке под действием андрогенов Может быть одним из факторов, опосредующих угнетающее влияние андрогенов на волосистую часть головы Инсулиноподобный фактор роста 1 типа (IGF-1) Также секретируется в волосяном фолликуле Оказывает стимулирующий эффект на рост волос Фактор роста гепатоцитов (HGF) Фактор роста кератиноцитов (KGF) Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) Фактор роста нервов (NGF) Нервная система Питание Смена времен года Процессы старения Генетика Полигенный механизм наследования Высокая распространенность Частота моногенных заболеваний редко превышает 1 на 1000 населения Широкая вариабельность возраста начала заболевания и тяжести его течения Гены, отвечающие за метаболизм андрогенов Хромосомы 2 и 5 Участки с генами фермента 5α-редуктазы – SRD5A2 и SRD5A1 Связи между указанными генами и андрогенной алопеции выявлено не было Ген андрогеновых рецепторов, локализованный на Х-хромосоме (Xq11-12) Локализация гена андрогеновых рецепторов на Х-хромосоме не может объяснить наследование от отца к сыну Был обнаружен однонуклеотидный полиморфизм StuI в экзоне 1 гена андрогеновых рецепторов , который имеет сильную связь с развитием андрогенной алопеции у белых мужчин Подтверждение полигенной природы андрогенной алопеции У 98% мужчин с облысением молодого возраста У 92% мужчин с облысением пожилого возраста Данный полиморфизм также обнаруживается у 77% здоровых мужчин старшего возраста Сильная связь между генами Xq11-q12 и EDA2R и развитием болезни Исследование 200 мужчин со стадией IV выше и манифестацией заболевания в возрасте не старше 30 лет Также было обнаружено несколько локусов, несущих однонуклеотидный полиморфизм Наиболее сильной связью с возникновением болезни обладает 3q26 Локус 20p11.22 Наиболее значимые полиморфизмы находились в локусах 2q35 chr3q25 chr5q33.3 chr12p12.1 29 однонуклеотидных полиморфизмов на хромосомах X 1 5 7 18 20 Генетические тесты Принцип Генотипирование вариантов андрогеновых рецепторов Обнаружение однонуклеотидного полиморфизма в экзоне 1 гена андрогеновых рецепторов Компания HairDxLLC (Irvine, California, USA) Скрининговый тест для определения риска развития болезни Определяется StuI в гене андрогеновых рецепторов Цели Конечная цель данного теста – мотивация пациента получить лечение финастеридом как можно раньше Выявление пациентов, нуждающихся в раннем начале лечения Позволяет людям с низким риском развития заболевания избежать дорогостоящей и нецелесообразной терапии Результаты Положительный результат теста + болезнь у отца пациента = риск развития > 80% Отрицательный результат теста + отсутствие болезни у отца = риск развития < 10% Другой тест Основанный на определении вариантной повторяющейся нуклеотидной последовательности в 1 экзоне гена андрогеновых рецепторов Ее наличие детерминирует потенциальный ответ пациента на лечение финастеридом Другие факторы риска Употребление алкоголя Увеличением риска поражения в лобной и теменной зонах, но не тотального облысения Высокий индекс массы тела Тяжелые формы андрогенной алопеции (VI-VII стадии) достоверно чаще развиваются у мужчин с повышенным индексом массы тела Наличие резистентности к инсулину Снижение чувствительности к инсулину может играть роль в миниатюризации волосяных фолликулов, в метаболизме андрогенов и цикле роста волос – была подтверждена связь раннего облысения и резистентности к инсулину Остается не ясно, является ли инсулинорезистентность пусковым фактором в патогенезе болезни или лишь способствует ее прогрессированию У мужчин сразу после манифестации болезни в раннем возрасте (до 35 лет) Значительное повышение риска гиперинсулинемии и состояний, связанных с инсулинорезистентностью (ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия) Значительно повышенное среднее содержание инсулина в сыворотке больных У 35% пациентов была выявлена резистентность к инсулину – по сравнению с 19% в контрольной группе Эпидемиология Андрогенная алопеция поражает представителей всех рас Существенные географические различия распространенности и клинической картины при сравнении популяций стран Европы и Азии Различия в клинической картине Облысение в теменной области – чаще в азиатских странах Страны с преимущественно белым населением – более характерна потеря волос в области лба Европеоидная раса Наибольшая заболеваемость – среди представителей европеоидной расы К тридцати годам – у 30% мужчин К пятидесяти – поражает каждого второго К семидесяти – 80% У белых мужчин заболевание развивается в более раннем возрасте, чем у представителей азиатских стран У японцев первые симптомы – в среднем на 10 лет позже , чем у мужчин европеоидной расы Монголоидная раса Среди представителей монголоидной расы частота заболевания ниже, чем среди европеоидов В Китае и Корее среди мужчин встречается с относительно схожей частотой, но существенно реже, чем в странах с преимущественно белым населением Негроидная раса Частота заболевания также остается невысокой 14,6% – среди мужчин 3,5% – среди женщин В РФ Андрогенная алопеция занимает лидирующее положение Гнездная, рубцовая и другие формы алопеций встречаются значительно реже США Стадия III и > От 16% – 18-29 лет До 53% – 40-49 лет В среднем От умеренной до тяжелой степени 42% – 18-49 лет Преимущественно в лобной зоне 12% Норвегия 63% – в возрасте 20-50 лет замечают потерю волос У 27% из них – облысение от умеренной до тяжелой степени По шкале Норвуд-Гамильтон (оценили респонденты) II – 25,5% III – 8,6% IV – 8,8% V и выше – 19,5% Австралия Распространенность поражения в теменной зоне и тотального облысения с возрастом повышается С 31% – 40-55 лет До 53% – 65-69 лет Доля мужчин с поражением в теменной зоне сохраняется одинаковой ( 31-33% ) во всех возрастных группах Индия Мужчины 30-50 лет – 58% II стадия – 27,27% (от 65% в группе 20-29 лет до 32% в группе 50-59 лет) I стадия – 22,12% III стадия – 21,78% (после 60 лет и в теменной области – 20-31% ) Турция У 31,8% взрослого населения 19,17% женщин 47,6% мужчин Это сопоставимо с показателями в странах Европы Наиболее частыми стадиями у женщин и мужчин были I стадия – 62,3% IV стадия – 25,7% Китай 21,3% мужчин 2,8% – 18-29 лет 13,3% – 30-39 лет 21,4% – 40-49 лет 31,9% – 50-59 лет 36,2% – 60-69 лет 41,4% – 70 лет и > Чаще всего – в лобной и теменной областях 3,7% – облысение по женскому типу 29,7% – случаи заболевания среди родственников Шанхай 19,9% мужчин У 3,5% из них наблюдалась стадия III vertex 55,8% мужчин – случаи заболевания среди родственников В исследовании андрогенной алопеции У мужчин Кореи и Шанхая – чаще всего стадия III vertex в теменной области У мужчин в Китае – стадия VI более характерная Корея 14,1% мужчин 2,3% – 20-29 лет 4,0% – 30-39 лет 10,8% – 40-49 лет 24,5% – 50-59 лет 34,3% – 60-69 лет 46,9% – 70 лет и > По возрасту 20-70 лет – чаще всего III стадия > 70 лет – превалирует VI стадия 11,1% – облысение по женскому типу 48,5% – случаи заболевания среди родственников Сингапур От 32% среди молодых мужчин (17-26 лет) До 100% среди мужчин старше 80 лет Стадии У 63% в стадии I и выше У 24% стадия III и > Заболевание у принявших участие в исследовании Cреди индийцев – 87% Cреди китайцев – 61% Международное исследование Распространенность = 15,33% 26340 белых мужчин В возрасте 30-40 лет Широко варьировала в зависимости от региона проживания Риск развития заболевания Повышается в 1,092 раза каждый год В четвертом десятилетии жизни (30-39 лет) МКБ L64 –Андрогенная алопеция L64.0 Андрогенная алопеция, вызванная приемом лекарственных препаратов L64.8 Другая андрогенная алопеция L64.9 Андрогенная алопеция неуточненная Классификация У мужчин Две клинические формы 1950 год Облысение в лобной и лобно-теменной областях Стадии андрогенной алопеции у мужчин по Гамильтону-Норвуду 1951 год – Hamilton J.B. 1975 год – усовершенствована Norwood O.T. I стадия Минимальное выпадение волос вдоль линии роста волос, преимущественно в области лба и висков II стадия В области передней границы роста волос образует две симметричные залысины в лобно-височных областях Линия роста волос в зоне углублений отступает по направлению к теменной области не более чем на 2 см По передней границе волосистой части головы, в лобной области, волосы сохранны или частично выпадают III стадия Значительная потеря волос в лобно-височных областях Участки облысения обычно симметричны, волосы в них выпадают или становятся редкими Линия роста волос в зоне углублений отступает по направлению к теменной области более чем на 2 см III vertex (макушечная) стадия Волосы выпадают преимущественно в макушечной области Возможна потеря волос вдоль передней линии роста волос, не превышающая по тяжести стадию III IV стадия Потеря волос в лобной и лобно-височных областях более значительная, чем при стадии III Наблюдается частичное или полное выпадение волос в макушечной области Участки облысения обширны по площади, однако разделяются зонами с относительно густыми волосами, которые полностью окаймляют волосистую часть головы V стадия Участки алопеции в макушечной и лобно-височных областях по площади превышают таковые при стадии IV, зоны относительно сохранных волос между ними более узкие, волосы на них более редкие VI стадия Участки алопеции в макушечной и лобно-височных областях сливаются, зона роста волос между ними отсутствует VII стадия На волосистой части головы наблюдается подковообразный участок роста волос Волосы остаются только на боковых поверхностях головы (область ушей) и простираются назад, опускаясь ниже затылка Специфические варианты по Норвуд-Гамильтон (IIa, IIIa, IVa, Va) Охватывают около 3% больных Характеризуются следующими особенностями Выпадение волос в области передней линии роста волос происходит равномерно, без образования отдельных лобно-височных залысин Не наблюдается одновременного развития участка алопеции в макушечной области Вместо этого, равномерно отступающая передняя линия роста волос постепенно достигает макушечной области Кожные болезни. Томас П. Хэбиф У женщин Стадии андрогенной алопеции у женщин по Людвигу (1977 год) I стадия Заметное истончение волос на теменной области, ограниченное спереди линией, расположенной на расстоянии 1-3 см кзади от лобной линии роста волос II стадия Выраженное разрежение волос в теменной области III стадия Полное облысение (полное оголение) в лобно-теменной области Sinclair R.D. с соавт. Этот вариант является упрощенной версией шкалы Savin R.C., предложенной в 1994 году, и разделяющей течение заболевания на 8 стадий 1 стадия Волосы сохранны Наблюдается у практически всех женщин до пубертатного периода и лишь у 45% женщин в возрасте 80 лет и старше 2 стадия Наблюдается выпадение волос вдоль линии пробора в теменной области 3 стадия Наблюдается выпадение волос вдоль линии пробора в теменной области, а также по бокам от центральной линии 4 стадия Умеренное диффузное выпадение волос в центральной области волосистой части головы 5 стадия Выраженное выпадение волос Стадии андрогенной алопеции у женщин по Людвигу. Кожные болезни. Томас П. Хэбиф Облысение по женскому типу. Кожные болезни. Томас П. Хэбиф У мужчин и женщин Классификация выпадения волос BASP Basic type and specific type – основная и дополнительная Основывается на поредении волос Изменение формы передней краевой линии роста волос Изменение густоты волос в теменной и макушечной области Может применяться как у мужчин, так и у женщин Базовые типы АА по BASP Тип L Поредения линии роста волос в лобно-височной области не наблюдается, она ровная и четкая Признаки выпадение волос не определяются Тип M Поредение линии роста с образованием обычно симметричных лобно-височных залысин и сохранением волос по срединной линии Линия роста волос напоминает букву М В зависимости от степени выраженности подразделяется на 4 подтипа (М0-М3) Тип C Поредение линии роста волос по срединной линии более выражено, чем в лобно-височных областях Наблюдается постепенное поднятие линии роста волос, по форме напоминающей полукруг или букву С, обращенную выпуклой стороной к макушке В зависимости от степени выраженности подразделяется на 4 подтипа (С0-С3) Тип U Передняя часть линии роста волос значительно отступает назад, к теменной области, напоминая по форме подкову или букву U Тип U считается наиболее тяжелым типом алопеции В зависимости от степени выраженности подразделяется на 3 подтипа (U1-U3) Специфические типы по BASP Тип F Общее снижение густоты волос по всей коже волосистой части головы независимо от передней части линии роста волос Обычно более заметно в лобной области В зависимости от степени выраженности подразделяется на 3 подтипа (F1-F3) Тип V Поредение волос более выражено в теменной, чем в лобной области волосистой части головы В зависимости от степени выраженности подразделяется на 3 подтипа (V1-V3) Поредение волос в области пробора (у мужчин и женщин).Двусторонние залысины над лбом.Кожные болезни. Томас П. Хэбиф О рекомендации Проект клинической рекомендации «Андрогенная алопеция» Общероссийская общественная организация “Российское общество дерматовенерологов и косметологов”