Аногенитальные бородавки

Определение Аногенитальные (венерические) бородавки Вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем Обусловленное вирусом папилломы человека ( ВПЧ ) Характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках Наружных половых органов Уретры Влагалища Шейки матки Перианальной области Анального канала Ротоглотки Существуют ассоциированные с ВПЧ состояния и/или заболевания ( интраэпителиальные неоплазии ) Этиология и патогенез Вирус папилломы человека Семейство Papillomaviridae 16 родов 5 патогенны для человека Alphapapillomavirus Инфицирует оральный и урогенитальный эпителий Идентифицировано более 200 генотипов ВПЧ – из них около 45 генотипов ВПЧ могут инфицировать урогенитальный тракт ВПЧ 2, 3, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 26-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, cand62, 66-74, 77, 78, 81-84, cand85-90, 91, 94, PCPV-1, 1С, RhPV-1 Инфицируют клетки кожи человека Betapapillomavirus ВПЧ 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36-38, 47, 49, 75, 76, 80, cand92, cand96, BPV-1, BPV-2, DPV, OvPV-1, OvPV-2 Gammapapillomavirus ВПЧ 4, 48, 50, 60, 65, 88, 95 Mupapillomavirus ВПЧ 1, 63 Nupapillomavirus (вызывает доброкачественные и злокачественные новообразования) ВПЧ 41 Классификация вируса папилломы человека. Источник — Human Papillomavirus. Proving and Using a Viral Cause for Cancer Онконастороженность Международное Агентство по исследованию рака (The International Agency for Research on Cancer) рассматривает ВПЧ как причину Рака шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, пениса, головы и шеи Аногенитальных (венерических) бородавок Рецидивирующего респираторного папилломатоза До 90% всех случаев заболевания вызывается 6 и 11 типами ВПЧ (низкий онкогенный риск) У 20-50% пациентов выявляют ВПЧ высокого онкогенного риска Онкогенный риск Высокий онкогенный риск 15 генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82) Возможно высокий онкогенный риск 3 генотипа (26, 53, 66) Низкий онкогенный риск 12 генотипов (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 и СР 6 108) При длительном персистирующем течении возможно развитие интраэпителиальной неоплазии (ИН) и ракового процесса Развитие неопластических процессов обычно происходит через несколько лет или несколько десятков лет Характерно для типов ВПЧ, обладающих высокой трансформирующей активностью по отношению к эпителиальным клеткам Интраэпителиальные неоплазии Цервикальная ИН (CIN) ИН вульвы (VIN) ИН полового члена (PIN) ИН анальной области (AIN) Инфекционный процесс Высококонтагиозный мукозотропный и дерматотропный вирус Передаваемый от человека к человеку При оральном, генитальном и анальном половых контактах Контактно-бытовым путем Возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной Вертикальным путем Инфицирование Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ Взрослые лица Медицинский персонал может инфицироваться ВПЧ во время лазерной деструкции аногенитальных бородавок, вдыхая образующийся дым, содержащий вирус Вагинальные, анальные, оральные половые контакты Дети Трансплацентарный (редко) Перинатальный путь Половой путь Инкубационный период От нескольких месяцев до нескольких лет Среднее время между инфицированием и развитием клинических проявлений От 3 месяцев (у женщин) до 11 месяцев (у мужчин) Формы ВПЧ-инфекции Латентная Клиническая Субклиническая Патогенез Вирус поражает незрелые клетки, чаще базального слоя Которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток Инфицированию способствует наличие микротравм и воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, приводящих к снижению местного иммунитета В зараженной клетке вирус Существует в двух формах Эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной Интрасомальной (интегрированной, «встроенной» в геном клетки) – злокачественной Может находиться длительное время в латентном состоянии Определяется молекулярно-биологическими методам (методом ПЦР) при отсутствии клинических и цитологических изменений По мере дифференцировки эпителиальных клеток осуществляется Транскрипция поздних генов Синтез капсидных белков Сборка вирионов Разрушение клеточного ядра Лизис инфицированной клетки, завершающийся освобождением дочерних частиц вируса Воздействие различных экзогенных и эндогенных факторов Приводит к усиленному размножению вируса Процесс переходит из скрытой (латентной) в стадию продуктивной инфекции, при которой развиваются клинические проявления Аногенитальные бородавки Цитологические изменения (интраэпителиальные неоплазии различных степеней) При полноценной иммунной сопротивляемости организма самопроизвольная элиминация ВПЧ происходит в течение 2 лет у 90% инфицированных лиц Жизненный цикл ВПЧ. Вирусные геномы обозначены кружками, а инфекционная вирусная генерация выделена звездочками. Источник — Human Papillomavirus. Proving and Using a Viral Cause for Cancer Эпидемиология Заболеваемость аногенитальными бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания) Варьирует от 160 до 289 случаев на 100 000 населения Со средним значением 194,5 случаев на 100 000 населения Средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев 137 случаев на 100 000 населения среди мужчин 120,5 случаев на 100 000 населения среди женщин В РФ в 2022 году 17 случаев на 100 тыс. населения До проведения вакцинации против ВПЧ В мире ежегодно выявлялось около 355 тысяч новых случаев МКБ А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки Классификация Остроконечные кондиломы Бородавки в виде папул Поражения в виде пятен Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна Клиническая картина Остроконечные кондиломы – пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный “пестрый” и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области Внутреннего листка крайней плоти Головки полового члена Наружного отверстия мочеиспускательного канала Малых половых губ Входа во влагалище Влагалища Шейки матки Паховой области Промежности Анальной области Бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии Наружного листка крайней плоти Тела полового члена Мошонки Латеральной области вульвы Лобка Промежности Перианальной области Поражения в виде пятен – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием Покрытый ворсинчатыми разрастаниями Разделенный выраженными бороздками на больших и малых половых губах с переходом на бедренно-паховые складки и область заднего прохода По периферии образования имеются изолированные остроконечные кондиломы Со временем образования разрастаются, покрываются чешуйками ороговевшего эпителия и мацерируются В проходящих между ними бороздках скапливается отделяемое, часто происходит инфицирование, в результате чего отделяемое приобретает гнойный характер и неприятный запах Перианальные кондиломы. Множественные эритематозно-фиолетовые вегетации. Источник — Atlas of Dermatology Генитальная бородавка у входа в мочеиспускательный канал. Источник — Кожные болезни. Т. Хэбиф Генитальные бородавки быстро распространяются по влажным зонам, таким как крайняя плоть и вульва (в этих зонах они более многочисленны, чем на других участках). Источник — Кожные болезни. Т. Хэбиф Множественные генитальные бородавки на стволе полового члена. Источник — Кожные болезни. Т. Хэбиф А. Множественные остроконечные кондиломы на теле полового члена B. Эритроплазия головки полового члена с экзофитным плоскоклеточным раком, распространяющимся на крайнюю плоть C. Множественные перианальные кондиломы у ребенка. Необходимо исключать сексуальное насилие D. Множественные сливающиеся кондиломы в области малых и больших половых губ и на уздечке половых губ . Источник — Дерматология Фицпатрика Диагностика Диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании клинических проявлений Лечение Любой хирургический метод удаления бородавок приводит к их полному исчезновению Ни один из методов полностью не устраняет риск рецидива Удаление разрастаний не означает элиминацию ВПЧ Методы лечения бородавок не зависят от Локализации процесса Типа ВПЧ Лечение субклинической генитальной папилломавирусной инфекции не показано При отсутствии Аногенитальных бородавок Цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация В большинстве случаев не требуется Показана при удалении кондилом на большой площади с вовлечением аноректальной области или уретры Необходима в связи с Риском гнойно-септических осложнений Болевым симптомом различной степени выраженности Возможными нарушениями функции дефекации и мочеиспускания Формированием стриктуры уретры в отдаленные сроки 1 этап С 4-6 по 7-10 сутки после операции Реабилитационное стационарное лечение (3-5 дней) Дальнейшая реабилитация в амбулаторных условиях (7-14 дней) Мероприятия Нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула Контроль гемостаза Контроль раневого процесса Купирование послеоперационного болевого синдрома 2 этап С 15 по 45 сутки после операции Ускорение репаративных процессов Заживление послеоперационных ран Контроль деятельности желудочно-кишечного тракта Критерий окончания реабилитации Полное заживление послеоперационных ран промежности, анального канала и уретры После выписки из стационара на период заживления раны Наблюдение врача амбулаторно-поликлинического звена Колопроктолога Акушера-гинеколога Хирурга Отсутствие полной эпителизации на 45 день после операции Рана считается длительно незаживающей Микробиологическое исследование раневого отделяемого Консультация физиотерапевта Профилактика и ДН Профилактика Информирование населения о способах передачи ВПЧ и его последствиях Исключение случайных половых контактов Использование средств барьерной контрацепции Обследование и лечение половых партнеров Специфическая первичная профилактика (вакцинопрофилактика) Вакцинацию следует проводить до начала половой жизни В Российской Федерации зарегистрированы две вакцины Вакцина против вируса папилломы человека рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04 ( двухвалентная , содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа) Вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная , рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18) (содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов) Обе вакцины Предохраняют не от всех высокоонкогенных ВПЧ Однако обладают перекрестной эффективностью в отношении некоторых высокоонкогенных генотипов ВПЧ – 31, 33, 45 Вакцина квадривалентная Профилактика (в возрасте от 9 до 26 лет) У женщин – рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и аногенитальных кондилом У мужчин – анального рака и аногенитальных кондилом Обеспечивает почти 100% защиту от аногенитальных бородавок, ассоциированных с ВПЧ 6 и 11 типов, и около 83% в отношении всех аногенитальных бородавок Курс вакцинации 3 дозы 0-2-6 мес Первая доза – в назначенный день Вторая доза – через 2 месяца после первой Третья доза – через 6 месяцев после первой Ускоренная схема вакцинации 2 доза – через 1 месяц после первой прививки 3 доза – через 3 месяцев после второй прививки Курс вакцинации считается завершенным Даже при нарушении интервала между прививками Если три прививки проведены в течение 1 года Альтернативная двухдозовая схема 0-6 мес В 9-13 лет В случае введения 2 дозы ранее, чем через 6 месяцев после первой дозы Всегда необходимо ввести 3 дозу Организация медицинской помощи Амбулаторное лечение в условиях медицинского учреждения дерматовенерологического профиля В условиях медицинского учреждения Колопроктологического профиля При локализации на слизистой оболочке прямой кишки Акушерско-гинекологического профиля При обращении беременных женщин, при обширных поражениях на слизистой оболочке шейки матки Урологического профиля При внутриуретральной локализации Показания для госпитализации Обширные поражения кожи и слизистых оболочек с целью хирургического иссечения и последующего патолого-анатомического исследования При выявлении пациента с клиническими проявлениями аногенитальных бородавок Заполняется форма N 089-у/кв в порядке, установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. N 13-2/25 «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки» Дополнительная информация Аногенитальные (венерические) бородавки подлежат учету в формах федерального статистического наблюдения Прогноз для жизни благоприятен При отсутствии данных за атипию клеток Рецидивы после проведения деструкции 20-30% Для подростков Воздержание от половой жизни Наиболее надежный метод профилактики инфицирования ВПЧ Риск заражения ВПЧ снижается Правильное использование презервативов до начала полового контакта Ограничение количества сексуальных партнеров Отрицательное влияние на исход лечения и увеличение риска заражения ВПЧ Большое количество половых партнеров Более 3 в течение последнего года Более 6 на протяжении половой жизни Анальные половые контакты Особенно у мужчин, имеющих секс с мужчинами Сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем Особенно вызванные вирусом простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусом, хламидиями, генитальными микоплазмами Иммунодефицитные состояния Особенно ВИЧ-индуцированный иммунодефицит Табакокурение Продукты горения сигарет концентрируются на слизистых оболочках, в том числе шейки матки Приводят к подавлению иммунной активности клеток Лангерганса Несоблюдение правил личной гигиены и нарушение санитарных норм работы медицинских работников Критерии оценки качества № Критерии качества 1 Удаление аногенитальных (венерических) бородавок О рекомендации Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация “Российское общество дерматовенерологов и косметологов” Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России» Российское общество акушеров-гинекологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026