Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие)

Определение Аномалии объема амниотической жидкости (АЖ) включают Увеличение — многоводие (полигидрамнион) Уменьшение — маловодие (олигогидрамнион) Полное отсутствие околоплодных вод (ангидрамнион) Крайняя форма Оценка АЖ Показатель, отражающий благополучие плода УЗИ позволяет измерить объем АЖ Быстро, точно, неинвазивно, в режиме реального времени Субъективная оценка Нормальное или ненормальное (уменьшенное или увеличенное) Полуколичественная оценка Путем измерения максимального вертикального кармана АЖ или индекса АЖ Аномальное количество АЖ может указывать на осложненную беременность или беременность, находящуюся в “зоне риска” Маловодие — ИАЖ ≤5 см или МВК ≤2 см Многоводие — ИАЖ ≥25 см или МВК ≥8 см Этиология и патогенез АЖ — жидкость, окружающая плод АЖ В значительной степени является продуктом материнской сыворотки Напоминает плазму из-за гидростатического и осмотического давления После 8 недель беременности почки плода начинают функционировать и вырабатывать мочу После 23-25 недель беременности моча становится ключевым компонентом АЖ Реакция слабощелочная или нейтральная Изменение объема околоплодных вод 6 недель — 5 мл 10 недель — 30 мл 16 недель — 180 мл 20 недель — 350 мл 22 недели — 650 мл 28 недель — 950 мл 30 недель — 900 мл 40 недель — 750 мл Изменения в гомеостазе плода влияют на объем продукции мочи плода, глотание и секрецию жидкости легкими В этом отношении объем АЖ косвенно отражает состояние плода Суточный объем выделяемой плодом мочи Приблизительно 30% от его массы тела Скорость мочеиспускания плода Снижается при состояниях, связанных с плацентарной дисфункцией (преэклампсия, задержка роста плода) Увеличивается при состояниях, связанных с сердечной недостаточностью (анемия плода, наджелудочковая тахикардия, синдром фето-фетальной трансфузии при многоплодии) Интенсивность глотания плода Увеличивается по мере прогрессирования беременности Достигает максимума к III триместру Нарушения процесса глотания отмечаются у плодов С неврологическими аномалиями (анэнцефалия) При обструкции пищевода и двенадцатиперстной кишки Легкие плода активно секретируют жидкость Примерно 50% этой жидкости (170 мл/день) проглатывается Остальная часть попадает в амниотическую полость, что является основой для тестирования зрелости легких плода Мочеиспускание и глотание плода, секреция жидкости легкими и внутримембранное всасывание (обмен между АЖ и кровеносным руслом плода) Вносят наибольший вклад в объем АЖ Интеграция и баланс между притоком и оттоком жидкости в этих путях определяет конечный объем АЖ Общее количество АЖ существенно не меняется изо дня в день Однако ежедневно происходит ее полное обновление В III триместре в течение 24 часов обновление АЖ происходит в объеме 1000 мл Патологии у матери также влияют на гомеостаз плода Выраженное обезвоживание повышает осмолярность крови Гипергликемия у матери может привести к увеличению диуреза плода и многоводию Изучается роль амниотической оболочки в обеспечении контроля количества околоплодных вод Амниотическая оболочка выполняет функцию абсорбции жидкости из полости матки Плодные оболочки представляют собой многослойную мембрану со сквозной транспортной системой, включающей Сеть межклеточных каналов между амниоцитами Пористую структуру их базального слоя Сетчатое строение компактного вещества Щели среди цитотрофобласта Проницаемый матрикс Материнские микрососуды в децидуальной части Морфологические или функциональные нарушения плодных оболочек способны привести к аномалиями количества околоплодных вод Инфекции Гормональный дисбаланс Экстрагенитальная патология матери Вредные зависимости Умеренное многоводие Чаще бывает идиопатическим Наиболее распространенные патологические причины Сахарный диабет у матери Врожденные аномалии развития у плода Другие причины включают Врожденную инфекцию Аллоиммунизацию Фетальные/неонатальные причины многоводия Фетальные/неонатальные причины многоводия Нарушение глотания Избы точная продукция м очи Обструкция ЖКТ Нервно-мышечное Черепно-лицевое Почечная/Мочевыводящий тракт Сердечная Осмотический диурез/Другой Атрезия двенадцатиперстной кишки Миотоническая дистрофия Расщелина губы/неба Обструкция лоханочно-мочеточникового соустья Структурная аномалия сердца Диабет Трахеопищеводный свищ Артрогриппоз Микрогнатия Мезобластическая нефрома Тахиаритмия Водянка Опухоль средостения Внутричерепная аномалия Образование шеи Синдром Барттера Крестцово-копчиковая тератома Идиопатическая Диафрагмальная грыжа Хориоангиома (более 5 см) Источник: Клинические рекомендации “Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие)”, МЗ РФ, 2024 Аномальное количество амниотической жидкости Особенно в сочетании с другими ультразвуковыми маркерами может быть связано с Хромосомными отклонениями Вариациями числа копий (числовыми и структурными аберрациями хромосом, включая субмикроскопический уровень — микроделеционными синдромами) Моногенной патологией Частота хромосомных аномалий При явно изолированном идиопатическом многоводии — 2,1% Совокупная частота моногенных аномалий достигает 5,6% Эпидемиология Многоводие Встречается у 1-2% всех беременностей Часто случайная находка у бессимптомных женщин При доношенной беременности распространенность идиопатического многоводия — 0,3% Виды многоводия — острое и хроническое Различаются по темпам нарастания количества амниотической жидкости Важное значение имеет оценка количества околоплодных вод в динамике беременности Идиопатическое многоводие При неопределенной этиологии избыточного количества АЖ Составляет 60-70% случаев многоводия Диагностируется в 1% беременностей Маловодие Осложняет 4,4% всех доношенных беременностей При недоношенном сроке частота менее 1% Аномалии объема АЖ Ассоциированы с неблагоприятными перинатальными исходами При маловодии чаще отмечаются Индукция родов Мертворождения Дистресс плода Более высокая частота госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии Мекониальная аспирация Неонатальная смертность При идиопатическом многоводии повышается частота Преждевременные роды Неправильное положение плода Различные аномалии развития плода Повышение перинатальной смертности в 2-5 раз Многоводие увеличивает перинатальную смертность в меньшей степени, чем маловодие МКБ O40._ Многоводие (гидрамнион) O41._ Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек 0-_, Олигогидрамнион (олигогидрамнион без упоминания о разрыве плодных оболочек) 8-_, Другие уточненные нарушения амниотической жидкости и плодных оболочек 9-_, Нарушение амниотической жидкости и плодных оболочек неуточненное Классификация Многоводие легкой степени Составляет 65-70% от всех случаев Умеренное многоводие Составляет 20% от всех случаев Выраженное многоводие Менее 15% от всех случаев Вероятность наличия врожденной аномалии плода выше при более высокой степени многоводия Классификация многоводия по степени тяжести Степени тяжести многоводия ИАЖ, см Легкая 25-30 Умеренная 30,1-35,0 Тяжелая (Выраженное многоводие) ≥35,1 Источник: Клинические рекомендации “Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие)”, МЗ РФ, 2024 Классификация маловодия по степени тяжести Степень тяжести маловодия ИАЖ, см Легкая 4,1-5,0 Умеренная 2,1-4,0 Тяжелая (Выраженное многоводие) 0-2,0 Ангидрамнион Крайняя степень маловодия, определяемая отсутствием возможности измерения ИАЖ или МВК, при этом на внутренней поверхности матки может визуализироваться тонкий эхопрозрачный «ободок» Источник: Клинические рекомендации “Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие)”, МЗ РФ, 2024 О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов Год утверждения : 2024 Пересмотр не позднее: 2026