Аортальная недостаточность

Определение Аортальная недостаточность (АН) Порок, характеризующийся нарушением смыкания или разрушением створок аортального клапана (АК), приводящий к нарушению его запирательной функции и формированию обратного потока крови во время диастолы в левый желудочек (ЛЖ) Этиология и патогенез Причины, приводящие к хронической АН Причины, приводящие к острой АН Структурные изменения створок АК (атеросклеротические изменения створок) Врожденные аномалии (двустворчатый (ДАК), моностворчатый, четырехстворчатый АК) Расширении фиброзного кольца (ФК) АК, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения (СТС) Аневризма корня и восходящей аорты Склеротическая дегенерация Ревматизм Соединительнотканная дисплазия Анкилозирующий спондилит Сифилитический аортит Ревматоидный артрит Реформирующий остеоартроз Гигантоклеточный аортит Дефект межжелудочковой перегородки с пролапсом АК Опухоли АК Травматическое повреждение Инфекционный эндокардит с разрушением створок Острое расслоение аорты Острая АН В левый желудочек нормального размера возвращается большой объем крови ЛЖ не успевает адаптироваться к перегрузке объемом Неспособность желудочка к быстрой компенсаторной дилатации полости приводит к уменьшению ударного объема Для поддержания сердечного выброса развивается тахикардия (компенсаторный механизм), которой часто оказывается недостаточно Конечное диастолическое давление ЛЖ приближается к диастолическому давлению в аорте и коронарных артериях Снижается миокардиальная перфузия субэндокарда Дилатация ЛЖ и истончение его стенки из-за увеличения постнагрузки в сочетании с тахикардией приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, что часто приводит к ишемии Хроническая АН В ответ на перегрузку объемом формируется ряд компенсаторных механизмов (например, увеличение конечно-диастолического объема и податливости камеры ЛЖ, что приводит к увеличению объема без повышения давления наполнения ЛЖ и комбинации эксцентрической и концентрический гипертрофии) В результате формируются условия для комбинации перегрузки объемом и перегрузки давлением Систолическая дисфункция ЛЖ связана преимущественно с приростом постнагрузки и может быть обратима на начальных этапах после протезирования АК Постепенно, по мере дилатации, ЛЖ приобретает сферическую форму Сократимость миокарда снижается из-за чрезмерной нагрузки, что приводит к стойкой систолической дисфункции (необратимо) Эпидемиология По результатам Фремингемского исследования Распространенность АН в популяции составляет 4,9% Умеренная или тяжелая регургитация отмечена у 0,5% обследуемых лиц По данным других исследователей Встречаемость хронической АН может достигать почти 20% Распространенность растет с возрастом пациентов и между мужчинами и женщинами существенно не различается МКБ I06.1 – Ревматическая недостаточность аортального клапана I35.1 – Аортальная (клапанная) недостаточность Q23.1 – Врожденная недостаточность аортального клапана Q23.8 – Другие врожденные аномалии аортального и митрального клапана Q23.9 – Врожденная аномалия аортального и митрального клапана неуточненная Примеры оформления диагнозов: Основной: ВПС: Двустворчатый АК с формированием тяжелой АН Осложнения: иХСН с сохранной ФВ (60%), Стадия 1, II ФК NYHA Классификация По времени возникновения Врожденная Приобретенная По характеру течения Острый Хронический По степени тяжести Легкая Умеренная Тяжелая Степени хронической аортальной недостаточности Параметр Легкая АН Умеренная АН Тяжелая АН Структурные параметры Створки АК Нормальные или изменены Нормальные или изменены Изменены/«молотящая» створка или большой дефект коарктации Размеры ЛЖ Нормальные Нормальные или увеличенные Обычно увеличенные Качественные параметры Ширина потока в ВОЛЖ, цветовой поток Небольшая в центральных потоках Средняя Большая в центральных потоках, вариабельная в эксцентричных потоках Конвергенция потока, цветовой поток Нет либо крайне малая Промежуточная Выраженная Плотность потока, CW Неполная или слабая Плотная Плотная Характер убывания потока, CW (PHT, мс) Плавный, >500 Промежуточный, 500-200 Резкий, 6 Отношение «ширина струи» / «ширина ВОЛЖ», центральный поток, % 65 Отношение «площадь поперечного сечения струи» / «площадь поперечного сечения ВОЛЖ», центральные потоки, % 60 Объем регургитации, мл/сердечное сокращение 60 Фракция регургитации, % 50 Эффективная площадь устья регургитации, см2 0.30 Примечания. АК – аортальный клапан; АН – аортальная недостаточность; ВОЛЖ – выходной отдел левого желудочка; CW – постоянно-волновое допплеровское исследование; PHT – время полуспада; PW – импульсный доплер Функциональная классификация аортальной недостаточности El Khoury и de Kerchove (адаптировано из de Kerchove L., El Khoury G., 2013) Классификация аортальной недостаточности по типам (адаптировано из H. Baumgartner и соавт., 2017, W.A. Zoghbi и соавт., 2017) Классификация двустворчатого аортального клапана (по H.-H. Sievers, C. Schmidtke, 2007) О рекомендации Оригинальная версия- Аортальная недостаточность Кодирование по МКБ: I35.1, Q23.1, Q23.8, Q23.9, I06.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР) Список сокращений АВК – антагонисты витамина К АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АК – аортальный клапан АЛТ – аланинаминотрансфераза АН – аортальная недостаточность Антикоагулянты – B01A: Антитромботические средства АСТ – аспартатаминотрансфераза БАБ – бета-адреноблокаторы БРА – блокатор рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II) ВА – восходящая аорта ДАК – двустворчатый аортальный клапан ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия Дезагрегант – B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии ИБС – ишемическая болезнь сердца иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИЭ – инфекционный эндокардит КАГ – коронароангиография Катетеризации правых камер сердца – чрезвенозная катетеризация сердца КДР – конечно-диастолический размер КСР – конечно-систолический размер КТ – компьютерная томография КТА коронарных артерий – компьютерно-томографическая коронарография (оптическая когерентная томография коронарных артерий) КТА аорты – компьютерно-томографическая ангиография аорты ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие Механический протез – протез аортального клапана механический двустворчатый Биологический протез – биопротез сердечного аортального клапана МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография МРТ сердца и магистральных сосудов – магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов Мультидисциплинарная команда – врач-кардиолог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач любой другой узкой специализации в зависимости от сопутствующей патологии Окклюдер – окклюдер кардиологический ПАК – протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения ПАК биологическим протезом – протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения биопротезом сердечного аортального клапана ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, B01A: Антитромботические средства СРБ – С-реактивный белок Статины – С10АА ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы ТГ – триглицериды ТИАК – транскатетерная имплантация аортального клапана (А16.10.003.032 Эндоваскулярное протезирование аортального клапана) УЗИ – ультразвуковое исследование ФВ – фракция выброса ФК АК – фиброзное кольцо аортального клапана ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ЧП ЭхоКГ – эхокардиография чреспищеводная ЭКГ – регистрация электрокардиограммы ЭхоКГ – эхокардиография (трансторакальная) CHA2DS2VASc – шкала оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий (Приложение Г4) NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)