Аортальный стеноз

Определение Аортальный стеноз (АС) Сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка (ЛЖ) в аорту, что приводит к увеличению градиента давления между левым желудочком и аортой Самой частой причиной является стеноз аортального клапана Более редкие причины — подклапанный и надклапанный аортальный стеноз Гемодинамические критерии АС Ускорение кровотока на АК более 2,0 м/с Уменьшение площади отверстия открытия АК менее 3см² Этиология и патогенез Самая частая причина АС у взрослых Кальцификация cтворок нормального трехстворчатого клапана или врожденного двустворчатого клапана Кальциноз Распространяется от основания створок к их свободному краю Вызывает ограничение подвижности створок и уменьшение площади отверстия аорты без сращения по комиссурам Кальцинированный АС Активный патологический процесс, характеризующийся воспалением и кальцификацией, также обсуждается вклад генетических факторов в развитие заболевания АС ревматической этиологии Обусловлен сращением по комиссурам с последующим разрушением и в итоге кальцификацией краев створок В настоящее время встречается значительно реже, и как правило, сопровождается поражением МК Врожденный порок АК Может привести к стенозу Является более частой причиной в молодом возрасте Одна из причин формирования АС Инфекционный эндокардит, который зачастую протекает бессимптомно или со стёртой картиной У взрослых обструкция при АС Развивается постепенно, обычно десятилетиями За этот период ЛЖ приспосабливается к систолической перегрузке давлением посредством гипертрофии, которая приводит к увеличению толщины стенки ЛЖ, в то время как объем полости ЛЖ остается нормальным АС характеризуется длительной стадией компенсации насосной функции ЛЖ В результате увеличения толщины стенки и уменьшения податливости миокарда рост конечного диастолического давления в ЛЖ не сопровождается его дилатацией На поздних стадиях порока Присоединяется систолическая дисфункция гипертрофированного миокарда с уменьшением фракции выброса ЛЖ и, соответственно, трансклапанных градиентов давления Развитие концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ Является адаптивной по отношению к высокому внутриполостному давлению Однако на гипертрофированном сердце развивается относительное снижение коронарного кровотока, а также ограничение коронарного вазодилатационного резерва даже при отсутствии ИБС Эпидемиология Не существует полноценных сведений о распространенности клапанных пороков сердца, в связи с чем необходимо проведение глобального эпидемиологического исследования Наиболее часто регистрировались митральная регургитация и аортальный стеноз вследствие кальцификации клапана В исследовании Euro Heart Survey, в которое были включены 5001 взрослых пациентов с пороками клапанов сердца Точные эпидемиологические данные о распространенности АС в РФ в настоящее время отсутствуют В Европе и США было проведено 4 эпидемиологических исследования по распространенности АС По результатам 11911 эхокардиографических исследований АС был диагностирован у 0,4% пациентов Распространенность АС увеличивается с возрастом До 65 лет она составляет 0,2% У пациентов от 65 до 74 лет – 1,3% 2,8% — в возрасте старше 75 лет Учитывая отсутствие стратегии, направленной на предотвращение AС или замедление его прогрессирования, распространенность АС в ближайшее время не уменьшиться В ближайшие десятилетия из-за повсеместного постарения населения ожидается значительное увеличение количества пациентов с АС В соответствии с демографическими статистическими данными по показателям распространенности, полученных из исследования населения в США, число лиц в возрасте 75 лет или старше, по крайней мере, с умеренным AС удвоится в течение следующих 50 лет МКБ I35.0 Аортальный (клапанный) стеноз I35.2 Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью I35.8 Другие поражения аортального клапана I35.9 Поражение аортального клапана неуточненное Q23.0 Врожденный стеноз аортального клапана I06.0 Ревматический аортальный стеноз I06.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью I06.8 Другие ревматические болезни аортального клапана I06.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная I08.2 Комбинированное поражение аортального и трехстворчатого клапанов I08.8 Другие множественные болезни клапанов I08.9 Множественное поражение клапанов неуточненное Примеры оформления диагнозов: Основной: Врожденный порок сердца: Двустворчатый аортальный клапан. Тяжелый аортальный стеноз Осложнения: ХСН с сохранной ФВ (68%), Стадия 1, II-III ФК NYHA Классификация Тяжесть АС на основе данных гемодинамики и осмотра Тактика ведения пациентов с тяжелым аортальным стенозом (адаптировано из A.Vahanian, et al. 2021) При тяжелом стенозе и нормальном сердечном выбросе средний трансклапанный градиент давления обычно более 40 мм рт. ст Однако у пациентов с тяжелым АС при сниженном сердечном выбросе могут определяться более низкие трансклапанные градиенты и максимальные скорости На основании показателей градиента на аортальном клапане и сердечного выброса целесообразно выделять следующие фенотипы тяжелого АС С нормальной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и высоким градиентом (normal flow-high gradient) Со сниженной ФВЛЖ и высоким градиентом (low flow-high gradient) С низкой ФВЛЖ, сниженным ударным объемом и низким систолическим градиентом (classical low flow-low gradient) С нормальной или незначительно сниженной ФВЛЖ, сниженным ударным объемом и низким систолическим градиентом (paradoxical low flow-low gradient) Некоторые пациенты с тяжелым АС могут быть бессимптомными, тогда как с умеренным АС – имеют симптомы Тактика ведения пациентов с АС, в первую очередь, показания к хирургической коррекции Базируется в значительной степени на присутствии или отсутствии симптомов Даже при умеренном стенозе (максимальная скорость кровотока не более 3,0 м/с) средняя скорость прогрессирования стеноза следующая Увеличение максимальной скорости кровотока на 0,3 м/с ежегодно Увеличение среднего градиента давления на 7 мм рт. ст. ежегодно Уменьшение площади отверстия аортального клапана на 0,1 см2 ежегодно О рекомендации Оригинальная версия — Аортальный стеноз Кодирование по МКБ: I35.0, I06.0, I06.2, I06.8, I06.9, I08.2, I08.8, I08.9, I35.2, I35.8, I35.9, Q23.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР) Национальная курортная ассоциация Список сокращений АВК – антагонисты витамина К АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АК – аортальный клапан АЛТ – аланинаминотрансфераза Антикоагулянты – B01A: Антитромботические средства АС – аортальный стеноз АСТ – аспартатаминотрансфраза БАБ – бета-адреноблокаторы БРА – блокатор рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II) ВА – восходящая аорта ДАК – двустворчатый аортальный клапан ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия Дезагрегант – B01AC Антиагреганты кроме гепарина ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии ИБС – ишемическая болезнь сердца иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИЭ – инфекционный эндокардит КАГ – коронарография КБАВ – катетерная баллонная аортальная вальвулопластика КДР – конечно-диастолический размер КСР – конечно-систолический размер КТ – компьютерная томография КТА аорты – компьютерно-томографическая ангиография аорты (оптическая когерентная томография коронарных артерий) КТ сердца – компьютерная томография сердца ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие Механический протез – протез аортального клапана механический двустворчатый *** Биопротез – биологический протез – биопротез сердечного аортального клапана*** МК – митральный клапан МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография Мультидисциплинарная команда: врач-кардиолог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач любой другой узкой специализации в зависимости от сопутствующей патологии ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПАК – протезирование аортального клапана (протез аортального клапана механический двустворчатый***) ПАК биологическим протезом – биопротез сердечного аортального клапана*** ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, B01A: Антитромботические средства СРБ – С-реактивный белок Статины – С10АА ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы ТГ – триглицериды ТИАК – транскатетерная имплантация аортального клапана (эндоваскулярное протезирование аортального клапана) УЗИ – ультразвуковое исследование ФВ – фракция выброса ФК АК – фиброзное кольцо аортального клапана ФП – фибрилляция предсердий ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство ЧП ЭхоКГ – эхокардиография чреспищеводная ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография (трансторакальная) CHA2DS2VASc – шкала оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца) Svi – Stroke volume index (индекс ударного объема левого желудочка) ** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов *** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи # – назначение лекарственного препарата по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению