Апноэ недоношенных новорождённых

Определение Апноэ недоношенного Это пауза в дыхании Длительностью более 15-20 секунд или меньшей временной продолжительности, но связанная с брадикардией (<100 в минуту) и/или десатурацией (<85%) У ребёнка гестационного возраста (ГВ) менее 37 недель Если у него отсутствует какое-либо известное заболевание, вызывающее апноэ Тяжелым апноэ считается Более 4х эпизодов дыхательных пауз в час И/или потребность в проведении неинвазивной ИВЛ для купирования дыхательных пауз более 2-х раз в течение часа Ведущими причинами возникновения апноэ недоношенных являются Незрелость центральной и периферической регуляции дыхания Особенности строения грудной клетки и дыхательных путей Диагноз «апноэ недоношенных» предполагает Отсутствие иных патологических состояний, которые могут являться самостоятельными причинами и провоцирующими факторами Неонатальные инфекции Патология центральной нервной системы (внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), неонатальные судороги и др) Метаболические нарушения (гипо-, гипергликемия, электролитные нарушения и пр) Анемия Полицитемия Гастроэзофагеальный рефлюкс Механическая обструкция верхних дыхательных путей содержимым Другие причины См. раздел «Диагностика» и раздел «Дифференциальный диагноз» Этиология и патогенез Основным звеном центральной регуляции дыхания у человека является дыхательный центр Расположен в продолговатом мозге Через систему нервных импульсов, направленных к дыхательным мышцам, влияет на частоту и глубину дыхательных движений Контроль над процессом дыхания осуществляется при помощи Центральных хеморецепторов (распознающих преимущественно изменение рН, рСО2 в организме) Периферических хеморецепторов (ориентированных на изменяющийся рО2) Механорецепторов верхних и нижних дыхательных путей, лёгких и дыхательных мышц Недоношенность — одна из ведущих причин апноэ у новорожденных Причины, приводящие к развитию апноэ у новорождённых У недоношенного ребёнка контроль функции дыхания характеризуется Выраженной незрелостью Персистенцией фетальных механизмов регуляции дыхания Ослаблением дыхательной деятельности в ответ на повышение pCO2 Считается механизмом, лежащим в основе апноэ недоношенных Парадоксальной реакцией на гипоксию Усиленным рефлексом апноэ при ларингеальной стимуляции, следствием чего являются частые эпизоды апноэ и периодического дыхания Чувствительность центральных хеморецепторов у недоношенных новорождённых снижена Первоначальной реакцией организма на гипоксию является повышение минутного объёма вентиляции Во вторую фазу возникает снижение интенсивности дыхания Апноэ может манифестировать как в период активного бодрствования ребёнка, так и в условиях сна Чаще возникает в фазу “медленного” сна Патогенез апноэ недоношенных новорождённых Взаимосвязь апноэ, брадикардии и десатурации Механизмы взаимосвязи апноэ с брадикардией изучены не до конца Возможно, брадикардия возникает вследствие гипоксической стимуляции хеморецепторов каротидных телец А возможно, брадикардия может возникать одновременно с апноэ под влиянием стимуляции ларингеальных рецепторов, что является проявлением вагусного центрального механизма, самостоятельно вызывающего и апноэ, и урежение ЧСС Эпидемиология Частота и тяжесть апноэ обратно пропорциональны ГВ новорождённых У 80% недоношенных детей, рождённых до 33 недели гестации У 16% детей, рождённых на 34 — 35 неделях гестации У 5% детей, рождённых после 36 недели гестации По другим данным апноэ встречаются у новорождённых У ЭНМТ с частотой, приближающейся к 100% У ОНМТ более чем 50% Частота апноэ убывает с возрастанием постнатального возраста К 43-44 неделям постконцептуального возраста (ПКВ) соответствует таковой у доношенных детей Обратная зависимость ГВ ребёнка и частоты возникновения апноэ связана, также и с тем, что глубоко недоношенные дети значительно больше времени проводят в состоянии сна, который, по-видимому, является провоцирующим фактором в развитии апноэ различного генеза МКБ Р28.3 Первичное апноэ во время сна у новорождённого P28.4 Другие типы апноэ новорождённого Классификация Апноэ по механизму возникновения делится на Центральное апноэ Полное прекращение вдоха без признаков обструкции верхних дыхательных путей Обусловлено незрелостью нейронов дыхательного центра, контролирующих процесс дыхания Патофизиология не ясна, предполагается, что возникновение апноэ данного генеза обусловлено специфическим (парадоксальным) ответом незрелых хеморецепторов каротидного синуса на гипоксию и гиперкапнию Обструктивное апноэ Отсутствие эффективных дыхательных движений, вызванное наличием препятствия воздушному потоку в верхних дыхательных путях Обструкция верхних дыхательных путей субглоточными мягкими тканями при сгибании шеи Нарушение носового дыхания (в том числе, при различных пороках развития) Рефлекторный ларингоспазм Сужение/спадение просвета верхних дыхательных путей из-за нарушения их мышечного тонуса и другое Смешанное апноэ Отсутствие дыхания, возникающее в результате сочетания центрального и обструктивного компонентов Как правило, развивается 50-75% всех случаев апноэ у недоношенных Все три типа апноэ связаны с незрелостью регуляции функции дыхания недоношенного ребёнка О рекомендации Оригинальная версия — Апноэ недоношенных новорождённых Кодирование по МКБ: P28.3, P28.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов», Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ ) Список сокращений АД — артериальное давление АЛТ- аланиновая аминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза АБТ — антибактериальная терапия АТХ — анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств ВДП — верхние дыхательные пути ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние ВЧОВЛ — высокочастотная осцилляторная вентиляция лёгких ГВ — гестационный возраст ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких КОС — кислотно-основное состояние крови ЛС — лекарственное средство МАР — mean airway pressure — среднее давление в дыхательных путях МКК — малый круг кровообращения МО — медицинская организация НСГ — нейросонография НИ — нейтрофильный индекс НЭК — некротизирующий энтероколит ОНМТ — очень низкая масса тела (менее 1500 г) ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых ПКВ — постконцептуальный возраст ПМА — передняя мозговая артерия ПДКВ — положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха ППП — полное парентеральное питание РАСПМ — Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины РДС — респираторный дистресс-синдром СМЖ — спинномозговая жидкость СРБ — С-реактивный белок ТТН — транзиторное тахипноэ новорождённых УЗИ — ультразвуковое обследование ФОЕ — функциональная остаточная ёмкость лёгких ЦВК — центральный венозный катетер ЦНС — центральная нервная система ЧСС — частота сердечных сокращений ЧД — частота дыхания ЭКГ — электрокардиография ЭНМТ — экстремально низкая масса тела (999 г и менее) ЭТТ — эндотрахеальная трубка ЭХО-КГ — эхокардиография CPAP — (constant positive airway pressure) — метод респираторной терапии, в основе которого лежит создание постоянного положительного давления в дыхательных путях FiO2 — фракция вдыхаемого кислорода в воздушно-кислородной смеси NCPAP — (nasal constant positive airway pressure) — наиболее часто используемый метод неинвазивной респираторной терапии у недоношенных детей и новорождённых, в основе которого лежит создание постоянного положительного давления в дыхательных путях с использованием специализированных назальных канюль NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation) — метод неинвазивной респираторной терапии, проводимый новорождённым с использованием специализированных назальных канюль и аппарата ИВЛ, в основе которого лежит создание перемежающегося положительного давления в дыхательных путях рН — (лат. pondus Hydrogenii — «вес водорода») — мера активности ионов водорода в растворе, которая количественно выражает его кислотность. Логарифмическая шкала, используемая для определения кислотности или основности водных растворов PO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови PСO2 — парциальное давление углекислого газа (СО2) в артериальной крови РЕЕР — (positive end expiratory pressure) — положительное давление в конце выдоха SpO2 — показатель насыщения крови кислородом V/Q — вентиляционно-перфузионное отношение ESCMID — (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) — Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням