Артериальная гипертензия

Определение Артериальная гипертензия (АГ) Синдром повышения систолического АД (далее — САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее — ДАД) ≥90 мм рт. ст Гипертоническая болезнь (далее — ГБ) Хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин «гипертоническая болезнь» соответствует терминам «эссенциальная гипертензия» и «артериальная гипертензия» Вторичная (симптоматическая) АГ АГ, обусловленная известной причиной, которую в ряде случаев можно устранить с помощью соответствующего вмешательства Гипертонический криз Состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий Этиология и патогенез Предрасполагающие факторы В основе развития первичной АГ лежит сложное взаимодействие между генетическими особенностями, факторами внешней среды и процессом старения Возраст Избыточная масса тела и ожирение Наследственная предрасположенность Избыточное потребление натрия (>5 г/день) Злоупотребление алкоголем Курение Гиподинамия Нарушения метаболизма глюкозы и липидов Новые экологические факторы (например, загрязнение воздуха и шум) Прессогенные эффекты нарушений кишечной микробиоты (повышенная чувствительность к натрию, нарушение абсорбции и повышение экскреции короткоцепочечных жирных кислот, участие в иммунном воспалении) Воспаление и активация иммунных клеток, обусловлены окислительным стрессом Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей: Повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) Увеличением сердечного выброса (минутного объема) Увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования АГ являются: Активация симпатоадреналовой системы (САС) (реализуется преимущественно через альфа- и бета-адренорецепторы) Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); в т.ч. повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС Нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+) Увеличение реабсорбции натрия в почках Дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, простациклина и др.) Структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, в том числе вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления Нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров) Нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД Повышение жесткости крупных сосудов Механизмы регуляции АД и патофизиология АГ Эпидемиология Распространенность АГ среди взрослого населения Составляет 30–45% Не зависит от уровня дохода В российской популяции среди мужчин в возрасте 25–65 лет несколько выше Увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет Будет расти во всем мире АГ ведущий фактор риска развития заболеваний Сердечно-сосудистых (СС) (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность) Цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) Почечных (хроническая болезнь почек (ХБП)) Взаимосвязь артериального давления с риском развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных осложнений Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти Наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем САД, возникают вследствие ИБС, ишемических и геморрагических инсультов Между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь и начинается с относительно низких значений — 110–115 мм рт. ст. для САД и 70–75 мм рт. ст. для ДАД Тесная связь АГ с увеличением частоты развития фибрилляции предсердий, а также когнитивной дисфункции и деменции Интенсивная терапия артериальной гипертензии с достижением целевых цифр АД уменьшает риски развития умеренных когнитивных нарушений и возможной деменции У пациентов старше 50 лет САД является более сильным предиктором событий, чем ДАД Высокое ДАД ассоциируется с увеличением риска СС событий и чаще является повышенным у более молодых (<50 лет) пациентов ДАД имеет тенденцию к понижению во второй половине жизни вследствие увеличения артериальной жесткости, тогда как САД, как фактор риска, приобретает в этот период еще большее значение У пациентов среднего возраста и пожилых повышение пульсового давления (ПД) (которое представляет собой разницу между САД и ДАД) оказывает дополнительное негативное влияние на прогноз МКБ Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10, I11, I12, I13, I15, I95.2) I10 — Эссенциальная [первичная] гипертензия: Высокое кровяное давление Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная) I11 — Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца] I11.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью: Гипертензивная [гипертоническая] сердечная недостаточность I11.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности: Гипертензивная болезнь сердца без дополнительных уточнений (БДУ) I12 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек: Артериосклероз почек Артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный) Гипертензивная нефропатия Нефросклероз I12.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью: Гипертоническая почечная недостаточность I12.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности: Почечная форма гипертонической болезни БДУ I13 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек I13.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью I13.1 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью I13.2 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью I13.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная I15 — Вторичная гипертензия I15.0 — Реноваскулярная гипертензия I15.1 — Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек I15.2 — Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям I15.8 — Другая вторичная гипертензия I15.9 — Вторичная гипертензия неуточненная I95.2— Гипотензия, вызванная лекарственными средствами Классификация АГ классифицируют по Степени, которая определяется уровнем АД у нелеченных пациентов Стадии, которая определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) Категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ, АКС Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Оптимальное 180 и/или >110 Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90 Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90 Категорию АД определяют по результатам его трехкратного измерения в положении пациента сидя Используют средние значения САД и ДАД, определенных при двух последних измерениях Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на степени 1, 2 или 3 в зависимости от значения САД, изолированная диастолическая – в зависимости от значений ДАД Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории Стадии АГ Основаны на наличии поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета и хронической болезни почек Не зависит от уровня АД Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний Выделяются 3 стадии гипертонической болезни Стадия I — отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска Факторы СС риска у пациентов с АГ: Пол (мужчины > женщин) Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин Курение (в настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года) Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): Общий ХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛВП у мужчин 1,7 ммоль/л Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л) Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л Нарушение толерантности к глюкозе Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2) Наличие абдоминального ожирения (окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин) Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте ( 80 ударов в минуту В настоящее время изучается изучается воздействие новых факторов на риск развития и прогрессирования АГ Малый вес при рождении Липопротеид (а) Неблагоприятные исходы беременностей (рецидивирующие выкидыши, преждевременные роды, гипертонические расстройства беременных, гестационный диабет) Старческая астения Миграция Неблагоприятные факторы окружающей среды (загрязнение атмосферы, шум) Ряд сопутствующих заболеваний и клинических состояний Резистентная АГ Нарушения сна, включая СОАС ХОБЛ Подагра Хронические воспалительные заболевания Неалкогольная жировая болезнь печени Хронические инфекции, включая длительно текущий COVID-19 Мигрени Депрессивные синдромы Эректильная дисфункция Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС Бессимптомное ПОМ: Артериальная жесткость: Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. при отсутствии недостаточности клапанов аорты Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ Индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм) или Амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм Корнельское произведение >2440 мм x мс или Корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL ) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин Эхокардиографические признаки ГЛЖ Индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) Формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7 Индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2 (женщины) Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или Отношение альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи) либо Протеинурия по данным оценки тест-полоской ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 Лодыжечно-плечевой индекс <0,9 Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней К ассоциированным клиническим состояниям относятся: Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ Заболевание периферических артерий Фибрилляция предсердий Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ) СД (рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск): глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или HbA1c ≥6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л Стадии АГ имеют уточняющий характер по поражениям органов-мишеней и сопутствующей патологии На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: Низкий (риск 1) Умеренный (риск 2) Высокий (риск 3) Очень высокий (риск 4) Экстремальный (риск 5) Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска 1. ИБС: стенокардия напряжения 3-4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование 2. Атеросклеротическая бляшка определяется как локальное утолщение стенки на >50% по сравнению с толщиной стенки сосуда в ближайших участках, или как локальный участок сосудистой стенки с КИМ >1,5 мм, выступающий в просвет 3. Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт. с эзетимибом 4. Назначение ингибиторов ГМК-КОА-редуктазы в максимально переносимых дозах в сочетании Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий Клиническая картина В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и АГ обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.) При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием: Синдром обструктивного апноэ во сне: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон Первичный гиперальдостеронизм: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры Феохромоцитома: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное АД, ортостатическая гипотония Гиперкортицизм: лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена Заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза Коарктация аорты: головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения Диагностика Критерии установления диагноза: Диагностика АГ включает следующие этапы: Выяснение жалоб и сбор анамнеза Повторные измерения АД Объективное обследование Лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям) Исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости Частые причины вторичных гипертензий и принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий Причина Распространенность среди пациентов АГ Возможные симптомы и признаки Обследование Синдром обструктивного апноэ во время сна 5–10% Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем Шкала Эпворта и полисомнография Ренопаренхиматозные заболевания 2–10% Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых Исследование уровня креатинина в крови и электролиты плазмы, СКФ; обнаружение гемоглобина и белка в моче и белок, или определение альбумина в моче и исследование креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин; ультразвуковое исследование почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога Реноваскулярные заболевания Атеросклероз почечных артерий 1–10% Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий Дуплексное сканирование почечных артерий или ангиография сосудов почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога Фибромускулярная дисплазия почечных артерий Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия Эндокринные причины Первичный альдостеронизм 5–15% Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия, гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или синдромом сонного апноэ или семейным анамнезом гипертензии в раннем возрасте (до 40 лет), семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства) Исследование уровня ренина и альдостерона в крови (исследование проводят на нормокалиемии и через 6 недель после отмены верошпирона); трактуют результаты с учетом антигипертензивой терапии, которую получает пациент Феохромоцитома <1% Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (ББ, метоклопрамида**, симпатомиметиков, опиоидов, неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) Исследование уровня метанефринов в крови или в моче Синдром Кушинга <1% Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием системных кортикостероидов Проба с 1 мг дексаметазона**, и/или исследование уровня свободного кортизола в слюне в 23:00–00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой — исключить прием глюкокортикоидов Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) 1–2% Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза Оценка функции щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксин и трийодтиронина в крови) Гиперапаратиреоз <1% Гиперкальциемия, гипофосфатемия Исследование уровня паратиреоидного гормона, общего и/или ионизированного кальция в крови Акромегалия Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови Другие причины Коарктация аорты <1% Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт. ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; систолический шум в межлопаточной области; узурация ребер при прицельной рентгенографии органов грудной клетки Эхокардиография Принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий Атеросклероз почечных артерий 1. Распространенность атеросклеротического поражения почечных артерий варьирует в зависимости от популяции (среди пациентов старше 65 лет 6,8%, среди пациентов с мягкой АГ ≈ 1%, при тяжелой или резистентной АГ до 14-24%. 2. В связи с частыми ассоциациями с наличием атеросклероза других локализаций, следует проводить соответствующее обследование. 3. Цель медикаментозного лечения – снижение СС риска и нефропротекция, в связи с чем основное значение имеет контроль АД. ИАПФ или БРА – препараты первой линии (противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки). 4. Стентирование почечной артерии в дополнение к медикаментозной терапии может иметь благоприятные СС и почечные эффекты у пациентов с фенотипами высокого риска (резистентной АГ, рецидивирующими отеками легких, СН и ухудшением функции почек) Фибромускулярная дисплазия 1. В основном встречается у женщин молодого и среднего возраста, но может быть диагностирована в любом возрасте, у женщин и мужчин. 2. Описано 2 варианта заболевания: мультифокальная ФМД (80-90%) с чередованием участков стеноза и дилатации в средних и дистальных участках артерии (симптом четок) и локальная ФМД (10-20%) с наличием стеноза различной протяженности в любой части артерии. 3. Частота излечения после ангиопластики 14-85%, но может быть выше у молодых пациентов с недавним дебютом АГ. 4. При почечной ФМД стентирование не показано (только в случаях ограничивающего кровоток расслоения на фоне процедуры или при аневризме почечной артерии 5. Более, чем у половины пациентов наблюдается мультисосудистое поражение, а также расслоение, аневризмы или выраженная извитость артерий, в связи с чем всем показано выполнение КТ-ангиографии всего тела (при противопоказаниях – МРТ-ангиографии) хотя бы раз в жизни у всех пациентов с ФМД Первичный гиперальдостеронизм 1. В зависимости от популяции: от 3,2% до 12,7% в первичной практике и от 1% до 30% в специализированных центрах. При тяжелой АГ распространенность увеличивается до 20%. 2. Распространенность при инсиденталоме надпочечников варьирует от 1,6% до 4,3%. 3. Оценка АРП требует нормализации уровня калия и временного прекращения приема спиронолактона** и ББ. 4. Проба с введением физиологического раствора представляется надежной и менее сложной, чем тест с флудрокортизоном или солевой нагрузкой. Каптоприловая проба может быть хорошей альтернативой у пациентов с риском перегрузки объемом (почечная или сердечная недостаточность). 5. Большинство случаев первичного гиперальдостеронизма являются спорадическими, но до 5% пациентов могут иметь семейную форму заболевания. Генетическая проба должна быть выполнена у всех лиц с ранним началом заболевания (до 20 лет), независимо от тяжести, и у всех пациентов с семейным анамнезом заболевания. 6. Стероидные АМКР – препарат выбора при первичном гиперальдостеронизме при двусторонней гиперплазии надпочечников или при одностороннем поражении с невозможностью хирургического лечения Феохромоцитома и параганглиома 1. Варьирует от 0,2 до 0,6% при АГ и <0,05% в общей популяции. 2. Данные симптомы встречаются чаще всего; другие (бледность, тремор, тошнота, паническая атака ил тревога) – значительно реже. 3. Рутинное генетическое обследование показано во всех случаях феохромоцитом и параганглиом. Наиболее часто вовлекаются гены SDHB, SDHD, VHL, RET и NF1. При наличии мутации SDHB высок риск малигнизации. Таким пациентам необходимо проводить регулярный биохимический скрининг и визуализацию. 4. Подготовка к операции включает назначение альфа-1 АБ в качестве препарата первого выбора для предотвращения жизнеугрожающих СС осложнений в периоперационном периоде. 5. Всех оперированных пациентов необходимо наблюдать не менее 10 лет, Первый осмотр должен быть проведен через 2-6 недель после операции для подтверждения полного удаления опухоли Синдром Иценко-Кушинга 1. В отдельных популяциях, включая трудно контролируемую АГ или СД 2 типа. В общей популяции встречаемость 0,7-2,4 на млн в год. 2. При отклонениях в результатах первичного анализа для подтверждения диагноза требуется положительный результат хотя бы еще одного из скрининговых тестов Распространенность и типичные причины вторичных гипертензий в различных возрастных группах Возрастная группа Частота (%) Типичные причины Дети (<12 лет) 70–85 Ренопаренхиматозные заболевания Коарктация аорты Моногенные заболевания Подростки (12–18 лет) 10–15 Ренопаренхиматозные заболевания Коарктация аорты Моногенные заболевания Молодые (19–40 лет) 5–10 Ренопаренхиматозные заболевания Фибромускулярная дисплазия Недиагностированные моногенные заболевания Средний возраст (41–59 лет) 5–15 Первичный альдостеронизм Обструктивное ночное апноэ Синдром Кушинга Феохромоцитома Ренопаренхиматозные заболевания Атеросклероз почечных артерий Пожилые (>65 лет) 5–10 Атеросклероз почечных артерий Ренопаренхиматозные заболевания Заболевания щитовидной железы Редкие генетические причины вторичных артериальных гипертензий Заболевание Фенотип Механизм Синдром Лиддла Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП Повышение активности эпителиальных натриевых каналов почек; эффект от применения амилорида Синдром кажущегося избытка минералокортикоидов Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП Снижение активности 11β-дегидрогеназы-2 Синдром Гордона Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП Повышение активности эпителиальных натриевых каналов Синдром Геллера Ухудшение АГ на фоне беременности, низкие АРП или КРП, низкая КАП Агонистическое действие прогестерона на минералокортикоидные рецепторы Излечимый глюкокортикоидами альдостеронизм Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП или КРП, повышенная КАП Химеризация гена CYP11β1 — CYP11β2; эффект от применения глюкокортикоидов АРП — активность ренина плазмы, КАП — концентрация альдостерона плазмы, КРП — концентрация ренина плазмы Оценка общего сердечно-сосудистого риска Диагноз АГ на основании СМАД устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД* Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) АД, измеренное в медицинском учреждении ≥140 и/или ≥90 Амбулаторное АД Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85 Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70 Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80 Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85 Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД) Среднесуточное (СМАД) 120/80 120/80 120/80 100/65 115/75 130/80 130/80 130/80 110/65 125/75 140/90 135/85 135/85 120/70 130/80 160/100 145/90 145/90 140/85 145/90 ДАД – диастолическое артериальное давление; ДМАД – домашнее мониторирование АД; САД – систолическое артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование АД. Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий Мониторинг АД в домашних условиях (ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) назначается при недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД* Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) АД, измеренное в медицинском учреждении а ≥140 и/или ≥90 Амбулаторное АД Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85 Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70 Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80 Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85 Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД) Среднесуточное (СМАД) 120/80 120/80 120/80 100/65 115/75 130/80 130/80 130/80 110/65 125/75 140/90 135/85 135/85 120/70 130/80 160/100 145/90 145/90 140/85 145/90 ДАД – диастолическое артериальное давление; ДМАД – домашнее мониторирование АД; САД – систолическое артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование АД. Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий Для экспертизы трудоспособности или определения годности к военной службе, а также годности к профессиональной деятельности, необходима объективизация с помощью постановки СМАД УДД 5 УУР C Классифицировать АД на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1–3-й степени Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении АГ диагностируется при повышении САД, измеренного в медицинском учреждении до 140 мм рт. ст. и выше и/или повышении ДАД до 90 мм рт. ст. и выше Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Оптимальное 180 и/или >110 Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90 Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90 АГ диагностируется на двух разных визитах, за исключением тяжелой АГ (АГ 2-3-й степени, особенно у пациентов высокого риска) и/или повышения АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным СМАД и/или ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) при условии экономической и логистической целесообразности Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД) Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе: Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе: Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском Постуральная и постпрандиальная гипотензия Обследование по поводу резистентной АГ Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения Специфические показания для СМАД: Оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении Специфические показания для ДМАД: Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий У всех пациентов с впервые диагностированным гипертоническим кризом, необходимо выявить причину повышения АД, в т.ч. симптоматическую АГ На каждом визите должно быть проведено не менее двух измерений АД с интервалом в 1-2 мин и еще одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя более 10 мм рт. ст Уровень АД — это среднее из последних двух измерений УДД 5 УУР C Измерение АД на периферических артериях вне медицинского учреждения (СМАД и ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) В отдельных клинических ситуациях: при выявлении изолированной офисной АГ и изолированной амбулаторной АГ Смотри таблицу Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД) У беременных С целью оценки эффективности лечения и выявлении возможных побочных эффектов Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД) Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе: Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе: Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском Постуральная и постпрандиальная гипотензия Обследование по поводу резистентной АГ Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения Специфические показания для СМАД: Оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении Специфические показания для ДМАД: Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий УДД 2 УУР A При установлении диагноза учитывать возможность вторичной (симптоматической) формы АГ и проводить диагностические мероприятия, направленные на ее исключение При наличии следующих признаков АГ 2-й степени у пациентов моложе 40 лет или любое повышение АД у детей Внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной стойкой нормотонией Резистентная АГ АГ 3-й степени или гипертонический криз Признаки значительных изменений в органах-мишенях Клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины АГ или ХБП Клинические симптомы СОАС Симптомы, позволяющие заподозрить феохромоцитому, или семейный анамнез данной опухоли Частые причины вторичных гипертензий и принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий Причина Распространенность среди пациентов АГ Возможные симптомы и признаки Обследование Синдром обструктивного апноэ во время сна 5–10% Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем Шкала Эпворта и полисомнография Ренопаренхиматозные заболевания 2–10% Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых Исследование уровня креатинина в крови и электролиты плазмы, СКФ; обнаружение гемоглобина и белка в моче и белок, или определение альбумина в моче и исследование креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин; ультразвуковое исследование почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога Реноваскулярные заболевания Атеросклероз почечных артерий 1–10% Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий Дуплексное сканирование почечных артерий или ангиография сосудов почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога Фибромускулярная дисплазия почечных артерий Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия Эндокринные причины Первичный альдостеронизм 5–15% Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия, гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или синдромом сонного апноэ или семейным анамнезом гипертензии в раннем возрасте (до 40 лет), семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства) Исследование уровня ренина и альдостерона в крови (исследование проводят на нормокалиемии и через 6 недель после отмены верошпирона); трактуют результаты с учетом антигипертензивой терапии, которую получает пациент Феохромоцитома <1% Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (ББ, метоклопрамида**, симпатомиметиков, опиоидов, неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) Исследование уровня метанефринов в крови или в моче Синдром Кушинга <1% Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием системных кортикостероидов Проба с 1 мг дексаметазона**, и/или исследование уровня свободного кортизола в слюне в 23:00–00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой — исключить прием глюкокортикоидов Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) 1–2% Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза Оценка функции щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксин и трийодтиронина в крови) Гиперапаратиреоз <1% Гиперкальциемия, гипофосфатемия Исследование уровня паратиреоидного гормона, общего и/или ионизированного кальция в крови Акромегалия Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови Другие причины Коарктация аорты <1% Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт. ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; систолический шум в межлопаточной области; узурация ребер при прицельной рентгенографии органов грудной клетки Эхокардиография Принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий Атеросклероз почечных артерий 1. Распространенность атеросклеротического поражения почечных артерий варьирует в зависимости от популяции (среди пациентов старше 65 лет 6,8%, среди пациентов с мягкой АГ ≈ 1%, при тяжелой или резистентной АГ до 14-24%. 2. В связи с частыми ассоциациями с наличием атеросклероза других локализаций, следует проводить соответствующее обследование. 3. Цель медикаментозного лечения – снижение СС риска и нефропротекция, в связи с чем основное значение имеет контроль АД. ИАПФ или БРА – препараты первой линии (противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки). 4. Стентирование почечной артерии в дополнение к медикаментозной терапии может иметь благоприятные СС и почечные эффекты у пациентов с фенотипами высокого риска (резистентной АГ, рецидивирующими отеками легких, СН и ухудшением функции почек) Фибромускулярная дисплазия 1. В основном встречается у женщин молодого и среднего возраста, но может быть диагностирована в любом возрасте, у женщин и мужчин. 2. Описано 2 варианта заболевания: мультифокальная ФМД (80-90%) с чередованием участков стеноза и дилатации в средних и дистальных участках артерии (симптом четок) и локальная ФМД (10-20%) с наличием стеноза различной протяженности в любой части артерии. 3. Частота излечения после ангиопластики 14-85%, но может быть выше у молодых пациентов с недавним дебютом АГ. 4. При почечной ФМД стентирование не показано (только в случаях ограничивающего кровоток расслоения на фоне процедуры или при аневризме почечной артерии 5. Более, чем у половины пациентов наблюдается мультисосудистое поражение, а также расслоение, аневризмы или выраженная извитость артерий, в связи с чем всем показано выполнение КТ-ангиографии всего тела (при противопоказаниях – МРТ-ангиографии) хотя бы раз в жизни у всех пациентов с ФМД Первичный гиперальдостеронизм 1. В зависимости от популяции: от 3,2% до 12,7% в первичной практике и от 1% до 30% в специализированных центрах. При тяжелой АГ распространенность увеличивается до 20%. 2. Распространенность при инсиденталоме надпочечников варьирует от 1,6% до 4,3%. 3. Оценка АРП требует нормализации уровня калия и временного прекращения приема спиронолактона** и ББ. 4. Проба с введением физиологического раствора представляется надежной и менее сложной, чем тест с флудрокортизоном или солевой нагрузкой. Каптоприловая проба может быть хорошей альтернативой у пациентов с риском перегрузки объемом (почечная или сердечная недостаточность). 5. Большинство случаев первичного гиперальдостеронизма являются спорадическими, но до 5% пациентов могут иметь семейную форму заболевания. Генетическая проба должна быть выполнена у всех лиц с ранним началом заболевания (до 20 лет), независимо от тяжести, и у всех пациентов с семейным анамнезом заболевания. 6. Стероидные АМКР – препарат выбора при первичном гиперальдостеронизме при двусторонней гиперплазии надпочечников или при одностороннем поражении с невозможностью хирургического лечения Феохромоцитома и параганглиома 1. Варьирует от 0,2 до 0,6% при АГ и <0,05% в общей популяции. 2. Данные симптомы встречаются чаще всего; другие (бледность, тремор, тошнота, паническая атака ил тревога) – значительно реже. 3. Рутинное генетическое обследование показано во всех случаях феохромоцитом и параганглиом. Наиболее часто вовлекаются гены SDHB, SDHD, VHL, RET и NF1. При наличии мутации SDHB высок риск малигнизации. Таким пациентам необходимо проводить регулярный биохимический скрининг и визуализацию. 4. Подготовка к операции включает назначение альфа-1 АБ в качестве препарата первого выбора для предотвращения жизнеугрожающих СС осложнений в периоперационном периоде. 5. Всех оперированных пациентов необходимо наблюдать не менее 10 лет, Первый осмотр должен быть проведен через 2-6 недель после операции для подтверждения полного удаления опухоли Синдром Иценко-Кушинга 1. В отдельных популяциях, включая трудно контролируемую АГ или СД 2 типа. В общей популяции встречаемость 0,7-2,4 на млн в год. 2. При отклонениях в результатах первичного анализа для подтверждения диагноза требуется положительный результат хотя бы еще одного из скрининговых тестов Основные требования к физическому обследованию Антропометрические показатели Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, расчет ИМТ Окружность талии Признаки ПОМ Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса Фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии Пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий Пальпация периферических артерий Определение АД на обеих руках (как минимум однократно) Определение лодыжечно-плечевого индекса Вторичные гипертензии Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома) Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты Признаки синдрома Кушинга (сочетание 2 или более симптомов): Центральное ожирение Проксимальная мышечная слабость Подкожные кровоизлияния Широкие и глубокие стрии Необъяснимый остеопороз Гипокалиемия Вновь начавшийся СД Аменорея Инсиденталома надпочечника Признаки акромегалии Увеличение акральных частей тела Укрупнение и огрубление черт лица Потливость Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза): Склонность к брадикардии Плохая переносимость холода (зябкость) Нарушения стула по типу запора Диффузная алопеция Раннее поседение волос Дистрофии ногтевых пластин (важен факт появления в недавнем анамнезе, возможен неудачный опыт лечения у дерматолога) Нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности) Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза): Склонность к тахикардии (нарушения ритма в анамнезе — фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии) Плохая переносимость тепла Потливость, кожа влажная, горячая Потеря массы тела Диарея Нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности) Глазные симптомы: Грефе — отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз. Кохера — отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой. Краузе — усиленный блеск глаз. Дальримпля — широкое раскрытие глазных щелей — «удивленный взгляд». Розенбаха — мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век. Штельвага — редкие и неполные мигательные движения всочетании с ретракцией верхнего века. Мебиуса — нарушение конвергенции. Меланодермия в области век (симптом Еллинека) Эндокринная офтальмопатия — выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век Тремор пальцев вытянутых рук, иногда всего тела (симптом телеграфного столба) Признаки гиперпаратиреоза: Нефролитиаз Вторичный остеопороз Мышечная слабость Боли в мышцах Тактика ведения пациентов Вторичные АГ выявляются у 5–10% пациентов с АГ Для диагностики вторичных форм АГ важно детальное обследование пациента, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов Смотрите таблицу. Частые причины вторичных гипертензий и принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий Принципы формулировки диагноза при АГ Необходимо указать стадию гипертонической болезни Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний Необходимо указать категорию сердечно-сосудистого риска Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ Демографические характеристики и лабораторные параметры Мужской пол Возраст (а) ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин Курение (в настоящем или прошлом) (а) Дислипидемия (а) (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена) ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛВП у мужчин — 1,7 ммоль/л Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы) Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2) Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте ( 80 ударов в минуту) Бессимптомное поражение органов-мишеней Артериальная жесткость: Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном участке >10 м/с ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6) > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм ´ мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин) Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ: формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением – для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2> 115 (мужчины) и > 95 (женщины)) Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или повышение отношения альбумин-креатинин (30–300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)b либо качественная оценка протеинурии при невозможности проведения количественного определения альбумина в моче или отношения альбумин-креатинин Умеренная ХБП с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) Лодыжечно-плечевой индекс <0,9 Выраженная ретинопатия: III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и ватные пятна) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы) по классификации KWB Диагностированные СС или почечные заболевания Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ Заболевание периферических артерий Фибрилляция предсердий Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ) Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или HbA1c ≥ 6,5% и/или Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л и/или Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л а — факторы риска, учтенные в шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет , b — Протеинурия и снижение СКФ являются независимыми факторами риска Степень повышения АД (степень АГ) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Оптимальное 180 и/или >110 Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90 Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90 Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД) При формулировании диагноза желательно максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП Примеры формулировки диагноза: ГБ I стадии. Степень АГ 1. Риск 2 (средний). Дислипидемия ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 3 (высокий). Нарушенная гликемия натощак. Дислипидемия. ГЛЖ ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. ХБП С3а А2 ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный ИМ (2010г). ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий) ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 А2 Принципы измерения АД УДД 2 УУР A Скрининг АГ путем измерения АД в медицинском учреждении и регистрация полученных цифр АД в медицинской документации Всем пациентам с 18 лет Скрининг и диагностика артериальной гипертензии УДД 2 УУР A Измерение АД в медицинском учреждении У всех пациентов с повышением АД Для определения степени и стабильности повышения уровня АД Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Оптимальное 180 и/или >110 Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90 Изолированная диастолическая гипертензия <140 и ≥90 Точность измерения АД и диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД Правила измерения АД. Измерение артериального давления в кабинете врача Пациент должен находиться в положении сидя в спокойной комфортной обстановке в течение 5 минут до начала измерения АД Следует произвести три измерения АД с интервалами в 1–2 минуты, дополнительное измерение необходимо только в том случае, если первые два результата отличаются друг от друга на >10 мм рт. ст. Регистрируется АД, являющееся средним из двух последних измерений Дополнительные измерения АД могут потребоваться у пациентов с нестабильными показателями АД вследствие нарушений ритма, например, при наличии ФП, в этих случаях следует использовать ручной аускультативный метод измерения АД, поскольку большинство автоматических устройств не валидированы для измерений АД у пациентов с ФП Следует использовать стандартную манжету (12–13 см шириной и 35 см длиной) для большинства пациентов, однако необходимо иметь манжеты большего и меньшего размеров в зависимости от окружности плеча (большая ( >32 см) и небольшая) Манжета должна располагаться на уровне сердца, при этом необходимо обеспечить поддержку спины и руки пациента для избегания мышечного напряжения и изометрической физической нагрузки, приводящей к повышению АД При использовании аускультативного метода следует использовать фазы I и V (внезапное уменьшение/исчезновение) тонов Короткова для определения САД и ДАД соответственно При первом посещении необходимо измерять АД на обеих руках для выявления разницы. В дальнейшем следует измерять АД на той руке, на которой определяются более высокие значения Необходимо измерять АД на 1-й и 3-й минуте после перехода в вертикальное положение из положения сидя всем пациентам при первом посещении для исключения ортостатической гипотензии. Во время последующих посещений врача может быть целесообразным измерение АД на периферических артериях на периферических артериях в положениях лежа и стоя пожилым больным, пациентам с диабетом и пациентам, имеющим другие причины для развития ортостатической гипотензии Необходимо зарегистрировать частоту сердечных сокращений и оценить пульс с целью исключения нарушений ритма Измерение артериального давления в домашних условиях Перед измерение АД в домашних условиях тонометр пациента должен быть валидирован медицинским персоналом на приеме в медицинской организации, используя правила и методику измерения АД в кабинете врача За 30 минут до измерения АД необходимо не курить, не употреблять кофеинсодержащие напитки, не заниматься физическими нагрузками Непосредственно перед измерением АД необходим отдых в тишине, в комфортной обстановке в течение 5-10 минут в положении сидя Измерение АД всегда должно проводиться на руке, рекомендованной медицинским персоналом Измерение АД необходимо проводить в утренние и вечерние часы Дополнительные измерения АД в течение дня необходимо выполнять во всех ситуациях, рекомендованных медицинским персоналом либо по желанию пациента Утреннее измерение АД проводится сразу после пробуждения, после посещения туалета и до приема лекарственных препаратов и завтрака Вечернее измерение АД проводится до приема лекарственных препаратов Непосредственно перед сном Перед ужином Не ранее, чем через 2 часа после ужина Измерение АД проводится в положении сидя за столом с поддержкой спины и полной опорой стоп на пол без перекрещивания и поджимания ног При измерении АД рука расслаблена, лежит на столе так, чтобы надетая на плечо манжета находилась на уровне сердца Манжета накладывается на плечо на расстоянии 2-3 см от локтевого сгиба, одежда не должна плотно охватывать плечо и создавать складки и дополнительную компрессию Во время измерения АД нельзя двигаться и разговаривать Необходимо производить серию измерений: не менее 2 измерений подряд с интервалом не менее 1 минуты после окончания предыдущего измерения Приборы для измерения АД Механические (ртутные, анероидные сфигмоманометры и гибридные приборы со светодиодными или жидкокристаллическими дисплеями или цифровым обратным отсчетом) Автоматические электронные (автоматические осциллометрические, в том числе с манжетой на запястье, автоматические аускультативные и полуавтоматические с нагнетанием воздуха вручную) При доступности, более предпочтительными в клинической практике являются автоматические электронные с манжетой на плечо или механические (гибридные или ударопрочные анероидные), имеющих регистрационное удостоверение на территории РФ Безманжеточные приборы для измерения АД применять не используются УДД 2 УУР A Проводить измерения АД в медицинском учреждении на обеих руках Пациентам, по крайней мере, во время первого визита Для выявления возможного поражения артерий (в первую очередь атеросклеротического), ассоциированного с более высоким СС риском При разнице показателей АД на правой и левой руке более 15 мм рт. ст. вероятно атеросклеротическое поражение сосудов При выявленной разнице показателей между правой и левой руками в дальнейшем следует проводить измерения на руке с более высоким АД УДД 2 УУР A Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД, ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) В ряде клинических ситуаций, указанных в таблице Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД) Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе: Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе: Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском Постуральная и постпрандиальная гипотензия Обследование по поводу резистентной АГ Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения Специфические показания для СМАД: Оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении Специфические показания для ДМАД: Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий Для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ Преимущества и недостатки каждого метода измерения АД Сравнение методов суточного и домашнего мониторирования артериального давления СМАД ДМАД* Преимущества: Позволяет идентифицировать изолированную офисную АГ и изолированную амбулаторную АГ Более существенная прогностическая значимость Ночные измерения Измерения проводятся в условиях реальной жизни Дополнительное прогностическое значение разных фенотипов АД Большой объем информации на основании одного исследования, включая краткосрочную вариабельность АД Преимущества: Позволяет идентифицировать изолированную офисную АГ и изолированную амбулаторную АГ Дешевизна и широкая доступность Измерения в домашних условиях, которые предоставляют больший комфорт, чем кабинет врача Вовлечение пациента в процесс измерения АД Легко выполнимо, может быть использовано в течение длительного периода времени для оценки вариабельности АД от дня ко дню Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий Диагностические критерии АГ по данным СМАД Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД* Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) АД, измеренное в медицинском учреждении а ≥140 и/или ≥90 Амбулаторное АД Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85 Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70 Среднее за 24 часа ≥130 и/или ≥80 Среднее при домашних измерениях ≥135 и/или ≥85 Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и 24-часового СМАД Клиническое АД ДМАД* Среднедневное АД (СМАД) Средненочное АД (СМАД) Среднесуточное (СМАД) 120/80 120/80 120/80 100/65 115/75 130/80 130/80 130/80 110/65 125/75 140/90 135/85 135/85 120/70 130/80 160/100 145/90 145/90 140/85 145/90 Примечание: *в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий Результаты СМАД, ДМАД Могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении Позволяют выявить различные особенности профиля АД Ночная гипертензия – зарегистрированное при СМАД повышение среднего ночного АД ≥120/70 мм рт.ст Недостаточное снижение ночного АД (нон-диппинг, суточный индекс <10%) – еще одно состояние, ассоциированное с высоким СС риском Обращать внимание на постоянство контроля АД у пролеченных пациентов, поскольку отсутствие контроля во время данного визита, вероятно, свидетельствует не о мимолетном «невинном» повышении АД, а о длительном периоде высокого АД в предшествующие месяцы Ортостатические реакции Ортостатическая гипотензия – снижение САД на 20 мм рт.ст. и более и ДАД на 10 мм рт.ст. и более на протяжении 3 мин после перехода в положение стоя (измерения на 1-й и 3-й минутах) Ортостатическая гипертензия – стойкое повышение САД на 20 мм рт.ст. и более по сравнению с исходным после перехода в вертикальное положение или повышение САД до 140 и более мм рт.ст. в вертикальном положении Основные факторы риска Курение Потребление больших количеств кофе Злоупотребление алкоголем У молодых лиц реакция опосредуется, главным образом, нейрогуморальным всплеском, у пожилых – артериальной ригидностью Оценка сердечно-сосудистого риска УДД 5 УУР C Обследование Всем пациентам с АГ Этапы оценки сердечно-сосудистого риска Этапы обследования Необходимые процедуры Клиническая оценка Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3–5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет Проводить оценку риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет показано у бессимптомных лиц без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной гиперхолестеринемии или повышения ХС-ЛНП >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл) Оценка факторов, изменяющих риск У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеида В, липопротеида (а) или С-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3–5-й стадий, СД, ФП С целью оценки состояния органов-мишеней и оценки общего сердечно-сосудистого риска (ССР) — выявление ФР, ПОМ и АКС, СД, ХБП, которые влияют на прогноз УДД 4 УУР C Проводить оценку СС риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет Пациентам с АГ, которые не соответствуют категориям высокого или очень высокого риска при оценке по глобальной шкале 10-летнего СС риска 1. ИБС: стенокардия напряжения 3-4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование. 2. Атеросклеротическая бляшка определяется как локальное утолщение стенки на >50% по сравнению с толщиной стенки сосуда в ближайших участках, или как локальный участок сосудистой стенки с КИМ >1,5 мм, выступающий в просвет 3. Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт. с эзетимибом. 4. Назначение ингибиторов ГМК-КОА-редуктазы в максимально переносимых дозах в сочетании УДД 5 УУР C Базовый скрининг на наличие ПОМ У всех пациентов с АГ Обследование для выявления поражения органов-мишеней Показание и интерпретация Первичные тесты для выявления ПОМ ЭКГ в 12 отведениях (регистрация электрокардиограммы) Скрининг для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления аритмий Отношение альбумин–креатинин в разовой порции мочи Тест полоски для определения протеинурии Для определения альбумина в моче, что указывает на возможное поражение почек Креатинин и расчетная СКФ Для выявления поражения почек Фундоскопия Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больных АГ 2-й или 3-й степеней Детальное обследование для выявления ПОМ Эхокардиография Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор тактики лечения УЗИ сонных артерий Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с ЦВБ или признаками поражения сосудов других локализаций Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) с дуплексным сканированием брюшной аорты и ее висцеральных ветвей и дуплексным сканированием артерий почек – Для оценки размеров и структуры почек (например, рубцовые изменения) и исключения обструктивного поражения мочевыводящих путей как причины ХБП и АГ – Оценить состояние брюшной аорты (КТ-ангиография аорты и ее ветвей), исключить аневризму и поражение сосудов – Обследовать надпочечники для исключения аденомы или феохромоцитомы (для тщательного обследования предпочтительно выполнить КТ или МРТ) – Допплеровское исследование почечных артерий с оценкой индекса резистивности почечных артерий для исключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек СПВ Для оценки аортальной жесткости ЛПИ Скрининг для выявления атеросклероза нижних конечностей Оценка когнитивных функций Для оценки когнитивных функций у больных с признаками их нарушений Визуализация головного мозга Для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, особенно у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций Пороговые значения основных тестов для выявления ПОМ Индикатор Параметр Порог для постановки ПОМ ЭКГ ГЛЖ SV1 + RV5-6 (индекс Соколова–Лайона) >35 мм амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм SV3 + RaVL (корнельский вольтажный индекс) >28 мм (муж), >20 мм (жен) Корнельское произведение: корнельский вольтажный индекс (+6 мм у женщин) × продолжительность комплекса QRS >2440 мм/мс ЭХО-КГ ГЛЖ ММЛЖ/ППТ (г/м2) > 115 (мужчины) и > 95 (женщины) ММЛЖ/рост (г/м2,7) Для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7) Относительная толщина стенки желудочка — концентрическое ремоделирование стенки ЛЖ ≥0.43 Размер/объем ЛЖ Конечный диастолический размер ЛЖ/рост >3.4 (муж), >3.3 (жен) см/м Диастолическая дисфункция ЛЖ e′ септальная 14 Индекс объема левого предсердия Объем левого предсердия/ ППТ >34 мл/м2 Объем левого предсердия / рост 2 >18.5 (муж) or >16.5 (жен) мл/м2 Систолическая дисфункция ЛЖ Продольная деформация ЛЖ 30 мг/г Индекс резистентности почек RRI 60 лет) ≥60 мм рт.ст СПВ кфСПВ, плСПВ Зависит от выбора участка сосудистого русла и используемого оборудования Атеросклероз каротидных артерий Бляшка ТИМ ≥1.5 мм, или очаговое увеличение толщины ≥0,5 мм или 50% окружающей ТИМ ТИМ >0.9 мм Коронарный атеросклероз Коронарный кальциевый индекс Поло-и возраст специфические референсные значения Атеросклероз периферических артерий ЛПИ <0.9 Поражение глаз Ретинопатия Стадия по классификации KWB III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и «ватные» экссудаты) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы) Микроваскулярные поражения Отношение стенки к просвету Нет референсных значений Расширенное обследование показано в том случае, когда выявление ПОМ повлияет на выбор терапевтической тактики Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, прогноз пациента и тактику лечения Большое значение имеет оценка общего ССР, степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней и наличия АКС и СД Повышенный уровень АД, наличие ФР и ПОМ взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов Оценка ССР подразумевает нескольких этапов По умолчанию относятся к категории высокого или очень высокого риска по глобальной шкале 10-летнего риска сердечно-сосудистых осложнений Пациенты с ГБ III стадии, имеющие документированное ССЗ атеросклеротического генеза (ишемическую болезнь сердца, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, ишемию нижних конечностей), включая бессимптомный атеросклероз при визуализации со стенозом ≥50%, СД 1-го или 2-го типа, очень высокие значения по отдельным факторам риска (в том числе АГ 3-й степени) или ХБП 3–5-й стадий К экстремальному риску Наличие 2 и более сердечно-сосудистых осложнений в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л Факторы, повышающие СС риск, что имеет особое значение у пациентов, относящихся к категории умеренного риска Модифицирующие факторы, способствующие увеличению сердечно-сосудистого риска Социальная депривация — причина многих ССЗ Ожирение (диагностированное по ИМТ) и центральное ожирение (диагностированное по окружности талии) Отсутствие физической активности Психологический стресс Семейный анамнез раннего развития ССЗ (возникших <55 лет у мужчин и до <60 лет у женщин) Аутоиммунные и другие воспалительные заболевания Большие психические расстройства Лечение инфекций при наличии ВИЧ Фибрилляция предсердий Гипертрофия левого желудочка ХБП Синдром обструктивного апноэ сна Акцент на значимость выявления поражения ФР и органов-мишеней для корректной оценки сердечно-сосудистого риска — одна из ключевых особенностей современных рекомендаций Бессимптомное ПОМ может существенно увеличивать риск у пациентов с АГ Рутинное обследование пациентов с АГ Исследование уровня общего гемоглобина и/или оценка гематокрита Исследование уровня глюкозы в крови, HbA1c (исследование уровня гликированного гемоглобина в крови) Липиды крови: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ХС не-ЛВП Триглицериды Общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ Калий, натрий Мочевая кислота Креатинин и расчетная СКФ Анализ мочи: микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии тест-полоской, отношение альбумин–креатинин в разовой порции мочи (оптимально) ЭКГ в 12 отведениях Обследование для выявления поражения органов-мишеней Показание и интерпретация Первичные тесты для выявления ПОМ ЭКГ в 12 отведениях (регистрация электрокардиограммы) Скрининг для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления аритмий Отношение альбумин–креатинин в разовой порции мочи Тест полоски для определения протеинурии Для определения альбумина в моче, что указывает на возможное поражение почек Креатинин и расчетная СКФ Для выявления поражения почек Фундоскопия Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больных АГ 2-й или 3-й степеней Детальное обследование для выявления ПОМ Эхокардиография Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор тактики лечения УЗИ сонных артерий Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с ЦВБ или признаками поражения сосудов других локализаций Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) с дуплексным сканированием брюшной аорты и ее висцеральных ветвей и дуплексным сканированием артерий почек – Для оценки размеров и структуры почек (например, рубцовые изменения) и исключения обструктивного поражения мочевыводящих путей как причины ХБП и АГ – Оценить состояние брюшной аорты (КТ-ангиография аорты и ее ветвей), исключить аневризму и поражение сосудов – Обследовать надпочечники для исключения аденомы или феохромоцитомы (для тщательного обследования предпочтительно выполнить КТ или МРТ) – Допплеровское исследование почечных артерий с оценкой индекса резистивности почечных артерий для исключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек СПВ Для оценки аортальной жесткости ЛПИ Скрининг для выявления атеросклероза нижних конечностей Оценка когнитивных функций Для оценки когнитивных функций у больных с признаками их нарушений Визуализация головного мозга Для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, особенно у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций Пороговые значения основных тестов для выявления ПОМ Индикатор Параметр Порог для постановки ПОМ ЭКГ ГЛЖ SV1 + RV5-6 (индекс Соколова–Лайона) >35 мм амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм SV3 + RaVL (корнельский вольтажный индекс) >28 мм (муж), >20 мм (жен) Корнельское произведение: корнельский вольтажный индекс (+6 мм у женщин) × продолжительность комплекса QRS >2440 мм/мс ЭХО-КГ ГЛЖ ММЛЖ/ППТ (г/м2) > 115 (мужчины) и > 95 (женщины) ММЛЖ/рост (г/м2,7) Для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7) Относительная толщина стенки желудочка — концентрическое ремоделирование стенки ЛЖ ≥0.43 Размер/объем ЛЖ Конечный диастолический размер ЛЖ/рост >3.4 (муж), >3.3 (жен) см/м Диастолическая дисфункция ЛЖ e′ септальная 14 Индекс объема левого предсердия Объем левого предсердия/ ППТ >34 мл/м2 Объем левого предсердия / рост 2 >18.5 (муж) or >16.5 (жен) мл/м2 Систолическая дисфункция ЛЖ Продольная деформация ЛЖ 30 мг/г Индекс резистентности почек RRI 60 лет) ≥60 мм рт.ст СПВ кфСПВ, плСПВ Зависит от выбора участка сосудистого русла и используемого оборудования Атеросклероз каротидных артерий Бляшка ТИМ ≥1.5 мм, или очаговое увеличение толщины ≥0,5 мм или 50% окружающей ТИМ ТИМ >0.9 мм Коронарный атеросклероз Коронарный кальциевый индекс Поло-и возраст специфические референсные значения Атеросклероз периферических артерий ЛПИ <0.9 Поражение глаз Ретинопатия Стадия по классификации KWB III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и «ватные» экссудаты) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы) Микроваскулярные поражения Отношение стенки к просвету Нет референсных значений Наличие ПОМ способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких пациентов по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ Демографические характеристики и лабораторные параметры Мужской пол Возраст (а) ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин Курение (в настоящем или прошлом) (а) Дислипидемия (а) (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена) ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛВП у мужчин — 1,7 ммоль/л Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы) Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2) Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте ( 80 ударов в минуту) Бессимптомное поражение органов-мишеней Артериальная жесткость: Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном участке >10 м/с ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6) > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм ´ мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин) Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ: формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением – для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7(рост в метрах2,7); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2> 115 (мужчины) и > 95 (женщины)) Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или повышение отношения альбумин-креатинин (30–300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)b либо качественная оценка протеинурии при невозможности проведения количественного определения альбумина в моче или отношения альбумин-креатинин Умеренная ХБП с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) Лодыжечно-плечевой индекс <0,9 Выраженная ретинопатия: III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и ватные пятна) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы) по классификации KWB Диагностированные СС или почечные заболевания Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ Заболевание периферических артерий Фибрилляция предсердий Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ) Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или HbA1c ≥ 6,5% и/или Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л и/или Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л Риск возрастает с увеличением числа органных поражений, ассоциированных с АГ. Уровень СС риска у ряда пациентов может быть выше, чем он определен по стандартной системе стратификации Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов) У лиц с низким социальным статусом У пациентов с повышенным уровнем аполипопротеида В, липопротеида (а) и уровня С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом При выявлении высокого/очень высокого риска на каком-либо этапе, поиск прекращается и следующие шаги не требуются Комплексный подход к оценке сердечно-сосудистого риска приведен в таблице Этапы оценки сердечно-сосудистого риск Этапы обследования Необходимые процедуры Клиническая оценка Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3–5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет Проводить оценку риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет показано у бессимптомных лиц без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной гиперхолестеринемии или повышения ХС-ЛНП >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл) Оценка факторов, изменяющих риск У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеида В, липопротеида (а) или С-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3–5-й стадий, СД, ФП Лечение Решение о тактике лечения следует принимать в зависимости от исходного уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска Начало антигипертензивной терапии (изменение образа жизни и лекарственные препараты) при различных значениях АД, измеренного в медицинском учреждении УУР B УДД 1 Мероприятия по изменению (оздоровлению) образа жизни Всем пациентам с АГ 1-й степени С целью нормализации АД и коррекции факторов риска Подробнее в разделе «Немедикаментозное лечение АГ» Алгоритмы действий врача Тактика ведения пациентов Алгоритм стандартного лечения АГ I–II стадий Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ХБП 1. У пациентов с ХБП, получающих антигипертензивную терапию, особенно ИАПФ или БРА, можно ожидать повышения уровня креатинина. Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения иРААС требует обследования пациента для исключения реноваскулярного заболевания 2. Т/ТП — тиазидный или тиазидоподобный диуретик 3. Риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона**, особенно при исходной СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 и уровне калия 4,5 ммоль/л Во всех случаях титровать до полной дозировки при переносимости Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС Целевое ЧСС 45 мл/мин/1,73 м2 тиазидные или тиазидоподобные, при СКФ 30-45 мл/мин/1,73 м2 рассмотреть замену на петлевой, при СКФ 4,5 ммоль/л Реабилитация Медицинская (кардиологическая) реабилитация пациентов с АГ высокого и очень высокого риска Проводится в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при длительном течении заболевания независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний к проведению отдельных реабилитационных методов и основывается на пациент-ориентированном подходе Вовлекать в комплексную медицинскую реабилитацию, включающую в себя программу по коррекции и контролю кардиоваскулярных факторов риска и образа жизни (массы тела, АД, концентрации липидов и глюкозы крови, рациона питания, ежедневной физической активности) и программу по прекращению курения (при курении в любом виде) УУР A УДД 1 Всех пациентов с АГ высокого и очень высокого риска С целью снижения уровня АД, профилактики прогрессирования заболевания, повышения функциональных возможностей, улучшения качества жизни, психологического и социального функционирования Практические аспекты применения общих реабилитационных мероприятий и методов у пациентов с АГ Мероприятия, которые могут повысить приверженность пациентов с артериальной гипертензией к лекарственной терапии На уровне врача Предоставление пациенту информации о рисках при АГ и преимуществах терапии, согласование стратегии лечения, направленной на поддержание нормального АД с использованием рекомендаций по изменению образа жизни и назначения фиксированных комбинаций; использование информационных материалов, программ обучения, консультирование с помощью компьютерных технологий Получение обратной связи в отношении соблюдения рекомендаций и наличия улучшения Оценка и разрешение индивидуальных проблем, препятствующих высокой приверженности к лечению Сотрудничество с другими медицинскими сотрудниками На уровне пациента Самоконтроль АД (в том числе телемониторирование) Групповые занятия и тренинги Рекомендации в сочетании с мотивационными стратегиями Использование систем напоминания Получение поддержки семьи и общества Обеспечение лекарственными препаратами на рабочем месте На уровне лекарственной терапии Упрощение схем приема препарата, предпочтение — фиксированным комбинациям и стратегии «одной таблетки» Упаковки лекрственный средств с системой напоминаний На уровне системы здравоохранения Поддержка развития систем мониторирования (телефонные контакты, посещения на дому, телемониторинг результатов домашнего контроля АД) Финансовая поддержка системы взаимодействия между различными представителями системы здравоохранения (например, фармацевты и медицинские сестры) Система компенсации стратегии «одной таблетки» Развитие национальных баз данных, включая данные о назначении лекарственных препаратов, доступных для врачей и фармацевтов Доступность препаратов Формировать мультидисциплинарную реабилитационную команду УУР C УДД 5 Для проведения медицинской реабилитации пациентов с АГ высокого и очень высокого риска С целью определения индивидуальной программы реабилитации и проведения комплекса реабилитационных мероприятий Проводить оценку клинико-функционального состояния УУР C УДД 5 У всех пациентов с АГ в рамках программы кардиореабилитации С целью описания актуальных проблем здоровья пациента, определения функционирования органов и систем, выявления показаний и противопоказаний к реабилитационным мероприятиям, определения результатов реабилитации Проводить комплекс клинико-психологических исследований УУР A УДД 2 У пациентов с АГ Для оценки факторов риска, и адаптивных ресурсов психики пациента для определения необходимости их коррекции с целью улучшения качества жизни и повышения приверженности лечению, реабилитации и здоровому образу жизни Комментарий Психосоциальные факторы риска, обладающие доказанным негативным влиянием на приверженность лечению и изменению образа жизни, вовлекаемость в программу реабилитации, продуктивность взаимодействия с врачом, качество жизни и прогноз Депрессия Тревога Хронический стресс Социальная изоляция Низкая социальная поддержка При выявлении клинических нарушений психологического статуса показано проведение клинико-психологическое консультирование Аэробная физическая активность умеренной интенсивности (150 минут в неделю) или высокой интенсивности (75 минут в неделю) УУР B УДД 1 Всем пациентам с контролируемой АГ С целью улучшения результатов реабилитации, снижения уровня АД, риска прогрессирования заболевания и сердечно-сосудистых осложнений Комментарий Если пациент не способен быть физически активным 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю, то он должен оставаться таковым согласно своим возможностям и клиническому состоянию Проводить нагрузочное тестирование посредством теста с физической нагрузкой — велоэргометрии или тредмил-теста; при их недоступности с помощью теста с 6-минутной ходьбой УУР C УДД 5 Пациентам с контролируемой АГ При отсутствии противопоказаний Для оценки функционального состояния, выбора оптимального режима физических тренировок и контроля их эффективности Комментарий Противопоказаниями для проведения нагрузочного теста в дополнение к общепринятым противопоказаниям Отсутствие достижения целевых цифр АД Серьезные осложнения АГ (например, нарушения ритма сердца, выраженные ПОМ) Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации Включать в программу аэробных физических тренировок УУР A УДД 1 Пациентов с контролируемой АГ При отсутствии противопоказаний С целью коррекции уровня АД и кардиоваскулярных факторов риска, улучшения функционального статуса и качества жизни, повышения физической работоспособности Физические тренировки могут выполняться в индивидуальном формате и/или в организованных группах в лечебном учреждении и/или в домашних условиях после обучения и освоения программы Практические аспекты применения общих реабилитационных мероприятий и методов у пациентов с контролируемой АГ Метод реабилитации Реабилитационные мероприятия Физическая реабилитация — Комплексы лечебной гимнастики с включением упражнений общеук-репляющих, на равновесие и координацию, на мелкие, средние и крупные групп мышц, на расслабление мышц верхних конечностей, плечевого пояса и грудной клетки, корригирующие их гипертонус; упражнения с поворотами головы и туловища следует выполнять с осторожностью — Дозированная ходьба по разным поверхностям, степ-тренировка, ходьба по лестнице — Физические динамические тренировки на велотренажере (или тредмиле): при АГ 1 степени — умеренной интенсивности (60-70% от максимальной ЧСС, по шкале Борга 13-14/20 баллов); при АГ 2 степени — с интенсивностью 50-60% от максимальной ЧСС (по шкале Борга 12-13/20 баллов); при АГ III степени – с низкой интенсивностью (40-50% от максимальной ЧСС, по шкале Борга 11-12/20 баллов); при хорошей переносимости тренировки рассмотреть возможность увеличения ее интенсивности до умеренной; длительность тренировки не менее 30 минут и частота 3-5 раза в неделю Респираторная реабилитация — Статические и динамические дыхательные упражнения — Активные дыхательные техники (по показаниям) — Коррекция нарушения дыхания во время сна (по показаниям) Программа коррекции факторов риска — Пациентам с АГ, страдающих избыточным весом или ожирением, необходимо включать в программу по снижению веса — Курящих пациентов с АГ необходимо включать в программу по отказу от курения Образовательный аспект реабилитации Программа обучения пациента включает следующие аспекты: — Принципы здорового питания; режим бытовых нагрузок и отдыха; методы повышения ежедневной физической активности — Методы самоконтроля состояния: ЧСС, веса тела, глюкозы крови (с помощью глюкометра при сахарном диабете), приступов стенокардии (при их наличии) — Мониторинг АД в домашних условиях Информирование пациента: по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой; приверженности сопутствующей терапии и тренировкам в домашних условиях (желательно, чтобы устная информация дублировалась визуальной — текстом, схемой, рисунком) — Рекомендации по сексуальной активности — Ведение дневника самоконтроля самочувствия и АД с указанием доз принимаемых АГП, выполнения физических занятий дома с фиксацией результатов Питание — Сбалансированное по составу питание (богатое цельными зернами, фруктами, овощами, полиненасыщенными жирами и молочными продуктами с низким содержанием жира, сокращение продуктов с высоким содержанием сахара, насыщенных жиров и транс-жиров) — Контроль водно-солевого баланса (ограничение потребления соли<5 г в день, отказ от привычки досаливания готовой пищи) Психологическая поддержка — Скрининг симптомов тревоги/депрессии (по показаниям) — Формирование позитивной мотивации на выздоровление — Рациональная фармакотерапия (по показаниям) — Коррекция нарушений сна (при наличии) — Консультация клинического психолога/психотерапевта (по показаниям, при выявлении клинических нарушений психологического статуса) Телетехнологии — Применение дистанционных реабилитационных технологий Персонализированная программа физических тренировок пациентов с контролируемой АГ Регулярные физические аэробные (динамические) нагрузки от низкой до умеренной интенсивности (с учетом степени АГ) Комплекс лечебной гимнастики Дыхательные упражнения Для безопасности программы физической реабилитации Осуществлять мониторинг состояния пациента (жалобы, клинические симптомы, уровень АД, ЧСС и ЭКГ — по показаниям) Оценивать уровень физического напряжения по шкале Борга (Borg Rating of Perceived Exertion, Borg RPE) в процессе тренировки Шкала Борга | Онлайн калькулятор Возможно снижение уровня АД после физической тренировки, особенно у пожилых пациентов, получающих АГП Информировать по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой Обучать здоровому образу жизни, методам самоконтроля и самопомощи Всех пациентов с АГ С целью повышения приверженности лечебным и реабилитационным вмешательствам, улучшения течения заболевания и качества жизни Комментарий Информирование и обучение пациента необходимо проводить в любом доступном формате Индивидуально В рамках реабилитационного консультирования В «Школе для пациентов с АГ В очном или онлайн режиме Профилактика и ДН Задачи динамического наблюдения (диспансерного наблюдения) Поддержание целевых уровней АД Контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР Контроль за соблюдением режима приема АГП Оценка состояния органов-мишеней Алгоритм диспансерного наблюдения больных АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне приема антигипертензивных лекарственных препаратов Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Показанные вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений АГ без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений. При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики При резистентной АГ I-II степени (медикаментозная коррекция) пациент наблюдается у врача-кардиолога; при отсутствии возможности наблюдения у врача-кардиолога — у врача-терапевта/участкового врача — Сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза — уточнение факта и характера приема АГП — уточнение факта приема гиполипидемических средств, антитромботических средств и гипогликемических препаратов, кроме инсулинов и их аналогов при наличии показаний — опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности — измерение АД на периферических артериях при каждом посещении — анализ данных ДМАД — общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении — глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) — общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) — оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет — холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя не реже 1 раза в год — ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в 2 года при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя — дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и более и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек* — измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии достижения целевых значений АД* — корректировка терапии (при необходимости) — объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая АГ с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 2 раз в год — Сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза — Уточнение факта и характера приема АГП — Уточнение факта приема гиполипидемических средств, антитромботических средств и гипогликемических препаратов, кроме инсулинов, при наличии показаний — Опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности — измерение АД на периферических артериях при каждом посещении — Анализ данных ДМАД — Общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении — Исследование уровня общего гемоглобина и/или оценка гематокрита при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — Глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) — Общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) — Холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — Калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — Мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям — Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — Анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя не реже 1 раза в год — При наличии изменений на ЭКГ — ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова–Лайона и Корнельского показателя — Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и более и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек* — УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию* — Лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей* — Консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям — Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю) — Корректировка терапии (при необходимости) — Объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая АГ с ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 2 раз в год — Сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза — Уточнение факта приема АГП — Уточнение факта приема гиполипидемических средств, антитромботических средств и гипогликемических препаратов, кроме инсулинов, при наличии показаний — Опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности — Измерение АД на периферических артериях при каждом посещении — Анализ данных ДМАД — уточнение характера антигипертензивной терапии и терапии по поводу других ССЗ, ЦВБ и ХБП — Общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении — Исследование уровня общего гемоглобина и/или оценка гематокрита при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — Глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) — Общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) — Холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года — Калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год -мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям — Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год — Анализ мочи с микроскопией осадка и определением белка в моче не реже 1 раза в год — Анализ на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год — ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя не реже 2 раз в год — ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка при расчете индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя — Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока; у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек* — УЗИ почек при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям при наличии обоснованного подозрения на развитие или прогрессирование ХБП* — Дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию* — Лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей* — Дуплексное сканирование подвздошных и бедренных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию* — Консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям — Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю) — Корректировка терапии (при необходимости) — Объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая При стабильном течении АГ приемлемой альтернативой визитам в медицинское учреждение могут быть ДМАД Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню, должны быть четко обозначены даты последующих плановых визитов в рамках диспасерного наблюдения Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно врачом-терапевтом, за исключением резистентной к лечению АГ С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения целесообразно для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде Изменение образа жизни УУР C УДД 5 Всем пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) Проводить оценку факторов риска и ПОМ УУР C УДД 5 Не реже, чем 1 раз в год Всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения Выполнение ЭКГ, флюорографии или рентгенографии легких и оценка факторов риска и ПОМ УУР C УДД 5 Не реже, чем 1 раз в год Всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения Выполнение ЭХО-КГ УУР C УДД 5 По показаниям С интервалами, определяемым наличием сопутствующих заболеваний в соответствии с клиническими рекомендациями Даже при отсутствии лечения пациентов необходимо регулярно наблюдать (по крайней мере, ежегодно) для оценки клинического АД, АД, измеренного вне медицинского учреждения и СС риска. При ежегодных визитах следует обращать внимание на рекомендации по изменению образа жизни, которые являются методом адекватной терапии таких пациентов Проводить плановые визиты к врачу, осуществляющему ведение пациента УУР B УДД 2 Всем пациентам с АГ, которым была назначена АГТ Для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций Комментарий Визиты проводятся с интервалом в 3–4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов) Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев Проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня общего гемоглобина и оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов в крови, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов УУР C УДД 5 Каждые 6–12 месяцев и при поступлении в стационар Всем пациентам с АГ в процессе динамического наблюдения Для выявления изменений, требующих дальнейшего обследования или коррекции терапии Проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего белка, мочевины, общего билирубина, исследование уровня холестерина в крови, ЛНП, ЛВП и ТГ в крови, определение активности АСТ и АЛТ в крови) УУР C УДД 5 Каждые 6–12 месяцев и при поступлении в стационар Всем пациентам с АГ в процессе динамического наблюдения Для оценки почечной и печеночной функции, выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и, при необходимости, коррекции терапии Производить замену ранее назначенного АГП или присоединять другой АГП УУР C УДД 5 Всем пациентам с АГ, принимающим АГТ, при ее недостаточной эффективности Присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии УУР C УДД 5 При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии Комментарий Важнейшим принципом достижения целевых уровней АД является соблюдение безопасности и сохранения качества жизни пациента Плохая переносимость снижения АД может быть основанием для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов, равно как и при хорошей переносимости АД может быть снижено до более низких значений, чем необходимо в среднем Недостижение целевого АД в указанные сроки не является ошибочным, если это продиктовано клинической необходимостью Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД является плохая приверженность пациента, это должно находить отражение в медицинской документации и должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению приверженности В этих случаях недостижение целевого уровня не должно считаться дефектом оказания помощи Последующие визиты к врачу, осуществляющему ведение пациента, необходимо проводить не реже, чем один раз в 3 месяца Пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии Визиты с интервалом в 4–6 месяцев Для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома ДМАД и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД Пациентам с АГ Для повышения приверженности к проводимой АГТ Проведение телемониторинга показателей системной гемодинамики с телеметрической передачей результатов измерения АД непосредственно в лечебное учреждение Пациентам с АГ Для оперативной обработки информации и оперативного принятия решения Для повышения эффективности и приверженности к проводимой АГТ Критерии отбора больных для телемониторинга АД Плохо контролируемая АГ любого генеза Необходимость подбора АГТ у пациентов с впервые выявленной АГ Наличие клинических показаний для ДМАД Клинические показания для домашнего (ДМАД)* и суточного мониторирования АД (СМАД) Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе: Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе: Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском Постуральная и постпрандиальная гипотензия Обследование по поводу резистентной АГ Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения Специфические показания для СМАД: оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении Специфические показания для ДМАД: Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД Высокий, очень высокий и экстремальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений согласно шкале оценки глобального (суммарного) 10-летнего сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ Особое внимание уделять показателям АД в ночные часы и ранние утренние часы при динамическом наблюдении УУР B УДД 2 У пациентов с метаболическим синдромом (МС), сахарным диабетом (СД), синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС), хронической болезнью почек (ХБП) 3–5-й ст С целью снижения риска таких осложнений, как ИМ, инсульт Дополнительная информация Снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ Другие важные цели при лечении АГ Максимальное снижение риска развития ССО и смерти Коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) Предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ Лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, СД, ФП, ХБП) Информация для пациентов Гипертоническая болезнь — заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., что приводит к поражению мозга, сердца, почек Только 50% людей̆ с повышенным артериальным давлением знают, что больны, из них систематически лечатся далеко не все. Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями, главные из которых — инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность Главным фактором снижения риска смерти, инсульта и инфаркта миокарда является контроль АД и поддержание его на уровне как минимум <140/90 мм рт. ст., поэтому важен самоконтроль АД в домашних условиях с использованием сертифицированных аппаратов для измерения АД Правила измерения АД Перед измерением АД необходимы минимум 5 мин отдыха в положении сидя Сидеть во время измерения АД нужно с полной опорой стоп на пол, не перекрещивая и не поджимая ноги, положив руку на стол так, чтобы наложенная на плечо манжета была на уровне сердца, спина и рука с манжетой должны быть расслаблены Необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром и вечером до или спустя 2 часа после приема пищи ежедневно, хотя бы за 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля Необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром (после посещения туалета, но до приема терапии) и вечером «до» или «спустя 2 часа» после приема пищи и до приема терапии ежедневно, хотя бы в течение 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля Минимум за 30 мин до измерения АД не следует курить и употреблять кофеинсодержащие напитки Во время измерения АД одежда не должна плотно охватывать плечо, создавая складки и дополнительную компрессию Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с записью цифр Если пациент получает АГП, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи сердечно-сосудистых факторах риска — это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень холестерина. Влияние указанных факторов риска может быть снижено. Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым относятся: наличие в семейном анамнезе ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, сахарного диабета; мужской пол; пожилой возраст; физиологическая или хирургическая менопауза у женщин Коррекцию факторов риска требуется проводить не только пациенту, но и членам его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной первичной профилактики и воспитания, составленных врачом Индекс массы тела (Кетле) = масса тела в килограммах/(рост в м2) 15–19,9 кг/м2 — недостаточная масса тела 20–24,9 кг/м2 — нормальная масса тела (целевой уровень) 25–29,9 кг/м2- избыточная масса тела 30,0-34,9 кг/м2 — Ожирение I степени 35,0-39,9 кг/м2 — Ожирение II степени >= 40 кг/м2 — Ожирение III степени Индекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ = ОТ/ОБ, где ОТ (окружность талии) — наименьшая окружность, измеренная над пупком; ОБ (окружность бедер) — наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц 0,8–0,9 — промежуточный тип распределения жировой ткани 0,9 — андроидный (абдоминальный) Интерпретация уровня холестерина плазмы Целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с очень высоким риском < 1,4 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня Целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с высоким риском < 1,8 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня Целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с умеренным риском по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте ≥ 70 лет 1,2 ммоль/л (у женщин), >1,0 ммоль/л (у мужчин), Целевой уровень триглицеридов < 1,7 ммоль/л Уровень глюкозы в плазме натощак не выше 6,1 ммоль/л Уровень мочевой кислоты сыворотки крови<420 мкмоль/л (у мужчин), < 360 мкмоль/л (у женщин) Советы пациенту и его семье Достаточным считается сон не менее 7 часов в сутки Масса тела должна приближаться к идеальной (ИМТ менее 25 кг/м2). Для этого суточная калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка — 1 г/кг массы тела в сутки, углеводов — до 50г/сут, жиров — до 80 г/сут. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно показано избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола Потребление соли надо ограничить до 5 г/сут. Показано не подсаливать пищу, заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.) В соли содержится натрий, который приводит к задержке воды в организме, и как следствие, повышению артериального давления. Так же влияет большое содержание натрия в колбасах, консервах, солениях и копченых мясных продуктах Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле). Соотношение К+/Nа+сдвигается в сторону К+ при преимущественно вегетарианской диете Необходимо прекратить или ограничить курение Потребление алкоголя следует ограничить до 20 г для мужчин и 10 г для женщин в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить красными сухими винами. При гиподинамии (сидячая работа> 5 ч/сут, физическая активность <10 ч/нед) — регулярные физические тренировки не менее 4 раз в неделю продолжительностью 30–45 минут. Предпочтительны индивидуально приемлемые для пациента нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду, плавание. При физической нагрузке число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20–30 в 1 мин Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен, командировок. Необходима консультация врача- психотерапевта Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема гормональных контрацептивов системного действия Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми добавками для наращивания мышечной массы и исключить прием анаболических стероидов О рекомендации Оригинальная версия — Артериальная гипертензия у взрослых Кодирование по МКБ: I10, I11, I12, I13, I15, I95.2 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее : 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов» Список сокращений АГ — артериальная гипертензия АГП — антигипертензивные препараты (антигипертензивные средства) АГТ — антигипертензивная лекарственная терапия АГЭ — антигипертензивный эффект АД — артериальное давление АИР — агонисты имидазолиновых рецепторов АК — антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) АКС — ассоциированное клиническое состояние АЛТ — аланинаминотрансфераза альфа1-АБ — альфа-адреноблокаторы АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона) АПФ — ангиотензинпревращающий фермент АРНИ – ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами) АСТ — аспартатаминотрансфераза АСК — ацетилсалициловая кислота БА — бронхиальная астма ББ — бета-адреноблокатор БРА — блокатор рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II) БСК — болезни системы кровообращения ГБ — гипертоническая болезнь ГК — гипертонический криз ГКС — глюкокортикостероиды (глюкокортикоиды, кортикостероиды системного действия) ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ДАД — диастолическое артериальное давление ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий) ЕОК/ЕОАГ — Европейское общество кардиологов/Европейское общество артериальной гипертонии ИААГ — изолированная амбулаторная артериальная гипертензия ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (ингибиторы АПФ) ИБС — ишемическая болезнь сердца ИДАГ — изолированная диастолическая артериальная гипертензия ИМ — инфаркт миокарда ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ — индекс массы тела иНГЛТ-2 – Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа) иРААС – ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему) ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ — компьютерная томография ЛЖ — левый желудочек ЛП — левое предсердие ЛВП — липопротеиды высокой плотности ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс ЛНП — липопротеиды низкой плотности МРТ — магнитно-резонансная томография МС — метаболический синдром Недигидропиридиновый АК — селективный блокатор кальциевых каналов с прямым действием на сердце не-ЛВП — липопротеиды невысокой плотности НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе ОК — оральные контрацептивы (гормональные контрацептивы системного действия) ОКС — острый коронарный синдром ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление ОХС — общий холестерин ОЦК — объем циркулирующей крови ПД — пульсовое давление ПОАК — пероральные антикоагулянты (антитромботические средства) ПОМ — поражение органов-мишенейПрепараты центрального действия – антиадренергические средства центрального действия РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система РКИ — рандомизированные клинические исследования РФ — Российская Федерация САД — систолическое артериальное давление САС — симпато-адреналовая система СД — сахарный диабет СКФ — скорость клубочковой фильтрации СМАД — суточное мониторирование артериального давления СН – сердечная недостаточность СНС — симпатическая нервная система СОАС — синдром обструктивного апноэ во время сна СПВ — скорость пульсовой волны СС — сердечно-сосудистый ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ССО — сердечно-сосудистые осложнения ТГ — триглицериды ТИА — транзиторная ишемическая атака Т3 — трийодтиронин Т4 — тироксин ТТГ — тиреотропный гормон УДД — уровень достоверности доказательств УЗИ — ультразвуковое исследование УУР — уровень убедительности рекомендаций ФВ — фракция выброса ФК — функциональный класс ФП — фибрилляция предсердий ФР — фактор риска ХБП — хроническая болезнь почек ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ХПН — хроническая почечная недостаточность ХС — холестерин ХСН — хроническая сердечная недостаточность ХСНнФВ — хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса ХСНсФВ — хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса ХСНунФВ — хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса ЦАД — центральное артериальное давление ЦВБ — цереброваскулярная болезнь ЧСС — частота сердечных сокращений ЭД — эректильная дисфункция ЭКГ — электрокардиограмма ЭхоКГ — эхокардиография CKD-EPI — ChronicKidneyDiseaseEpidemiology Collaboration ESC/ESH — European society of cardiology/European society of hypertension MDRD — Modification of Diet in Renal Disease SCORE-2 — Systemic coronary risk evaluation -2 SCORE-2-OP — Systemic coronary risk evaluation -2 -Older Persons Ингибиторы VEGFR — Ингибиторы тирозинкиназы рецептора фактора роста эндотелия сосудов