Биполярное аффективное расстройство

Определение Биполярное аффективное расстройство (БАР) -психическое расстройство аффективной сферы, хронического - рецидивирующего течения Повторные ( минимум 2) эпизоды при которых настроение и уровень активности значительно нарушены Мания или гипомания + депрессия Фазы не обусловленные соматическим расстройством, употреблением психоактивных веществ (ПАВ), органическим психическим расстройством (F00-F09) Симптоматика острого эпизода полностью редуцируется в периоды ремиссий Больные, страдающие повторными эпизодами мании, встречаются редко. Они должны квалифицироваться как биполярные F 31.8. Другие биполярные аффективные расстройства. Рекуррентные маниакальные эпизоды Этиология и патогенез Сложная этиология, до конца не выяснена На основании результатов генетических, биологических, нейромедиаторных и нейроэндокринных исследований, теоретических физиологических моделей и психосоциальных теорий Влияния внешней среды + психосоциальные факторы +г генетические факторы + биологические факторы По сравнению с шизофренией влияние на развитие заболевания средовых факторов (патология беременности и родов или проживание в крупных городах) менее достоверно Генетическая теория У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР. Наследственная отягощенность расстройствами биполярного спектра выше, чем при других психических расстройствах. Раннее начало и несвоевременная диагностика увеличивают риск формирования коморбидных психических расстройств и утяжеляют течение БАР Эпидемиология Манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет) Существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессии Распространенность БАР от 0,5 до 2% (в среднем около 1%) Риск развития в течение жизни достигает 5% С учетом субсиндромальных форм — до 12% Географических или этнических различий в показателях заболеваемости не установлено Чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 3:2 При рекуррентной депрессии — 2:1 Высокий уровень смертности Смертность связана с риском суицида и коморбидных соматических заболеваний Риск завершенного суицида составляет 20% на протяжении жизни Это в 20–30 раз выше, чем в популяции, и выше, чем при рекуррентной депрессии Информация о распространенности в России практически отсутствует В XXI веке в нашей стране не проводилось эпидемиологических исследований, касающихся этого заболевания. Единичные исследования прошлого века показывают огромный разрыв между показателями распространенности БАР, полученными в нашей стране и в зарубежных исследованиях. Так, в 80-х годах прошлого века распространенность БАР I 0,036%, а доля больных БАР среди состоящих на учете в ПНД была равна 0,045 %. По данным МЗ РФ распространенность около 0,009% По зарубежным данным, 60-70% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз Правильный диагноз устанавливается лишь спустя, в среднем, 8 - 10 лет после обследования тремя разными врачами В России при тщательной диагностике в соответствии с современными операциональными диагностическими критериями МКБ-10 среди больных, наблюдающихся с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство» (РДР), доля пациентов с БАР составляет 40,8 % а среди пациентов с диагнозом «приступообразная шизофрения, или шизоаффективное расстройство» - 40,3 % МКБ F 31 – Биполярное аффективное расстройство F 31.0 – Эпизод гипоманиакальный текущий F 31.1 – Эпизод мании без психотических симптомов текущий F 31.2 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий F31.20 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, соответствующие настроению F31.21 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, не соответствующие настроению F31.3 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий F31.30 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий без соматических симптомов F31.31 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий с соматическими симптомами F31.4 – Эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов текущий F31.5 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий F31.50 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, соответствующие настроению F31.51 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий. Психотические симптомы, не соответствующие настроению F31.6 – Эпизод, текущий смешанный F31.7 – Ремиссия F31.8 – Другие биполярные аффективные расстройства F31.9 – Биполярное аффективное расстройство неуточненное Классификация Варианты клинического течения Альтернирующее течение - эутимия после очередной аффективной фазы Аффективные фазы аутохтонные и спонтанно разрешаются Интермиссия, формируются по завершении фазы Интермисиия = эутимия + критика к перенесенному болезненному эпизоду Социальная дезадаптация определяется частотой, длительностью и степенью тяжести обострений Континуальное течение – отсутствие интермисcий, непрерывная смена фаз Возможен переход альтернирующего течения в континуальное при спонтанном утяжелении болезни или при ошибочной фармакотерапии Неблагоприятное течение Возможно добиться эутимий Быстроциклическое течение (БЦ) — развитием ≥ 4 аффективных фаз в течение одного года Ультрабыстрые циклы — развитие ≥ 4 аффективных фаз в течение одного месяца Ультра-ультрабыстрые циклы - возникают в течение одного дня Практически невозможно отличить от персистирующего, крайне неустойчивого смешанного аффективного состояния Эти варианты + альтернирующий вариант смешанного аффективного состояния + смешанная мания Типичные фазовые проявления при континуальном течении Свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания Тяжело поддаются лечению Быстрые циклы Чаще у женщин Возникновение связано с ранним началом болезни, злоупотреблением алкоголем, гипотиреоидизмом, влиянием женских половых гормонов и приемом АД F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод Текущий эпизод, подпадающий под критерии гипомании (F30.0) В прошлом, хотя бы один аффективный эпизод, подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30-), депрессивного эпизода (F32-) или смешанного аффективного эпизода (F38.00) F30.0 Гипомания Повышенное или раздражительное настроение, которое является явно анормальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня подряд Минимум три симптома из числа следующих, что сказывается на личностном функционировании в повседневной жизни: Повышенная активность или физическое беспокойство Повышенная говорливость Затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость Сниженная потребность во сне Повышение сексуальной энергии Небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения Повышенная общительность или фамильярность Расстройство не отвечает критериям других заболеваний: Мании (F30.1 и F30.2) Депрессивного эпизода (F32- ) Циклотимии (F34.0) Нервной анорексии (F50.0) Наиболее часто используемые критерии исключения Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству, соответствующему критериям F00-F09 по МКБ-10 F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов Текущий эпизод, подпадающий под критерии мании без психотических симптомов (F30.1) В прошлом хотя бы один другой аффективный эпизод подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -) депрессивного эпизода (F32. -) или смешанного аффективного эпизода (F38.00) F30.1 Мания без психотических симптомов Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное настроение, которое является анормальным для данного индивидуума Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться минимум на протяжение недели (если только его тяжесть недостаточна для госпитализации) Минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то — четыре), приводя к тяжелому нарушению личностного функционирования в повседневной жизни: Повышение активности или физическое беспокойство Повышенная говорливость ("речевой напор") Ускорение течения мыслей или субъективное ощущение "скачки идей" Снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам Сниженная потребность во сне Повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности) Отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах Опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются Например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем Заметное повышение сексуальной активности или сексуальная неразборчивость Отсутствие галлюцинаций или бреда Могут быть расстройства восприятия Например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких Наиболее часто используемые критерии исключения Эпизод не может быть объяснен употреблением ПАВ (F10-F19) или любым органическим психическим расстройством, соответствующим критериям F00-F09 по МКБ-10 F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами Текущий эпизод, подпадающий под критерий мании с психотическими симптомами (F30.2) В прошлом, хотя бы один другой аффективный эпизод, подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -), депрессивного эпизода (F32. -) или смешанного аффективного эпизода (F38.00) F30.2 Мания с психотическими симптомами Эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов (F30.1), за исключением следующего критерия Отсутствие галлюцинаций или бреда. Могут быть расстройства восприятия Например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких Эпизод не отвечает одновременно критериям шизофрении (F20.0-F20.3) или маниакального типа шизоаффективного расстройства (F25.0). Присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизофрении КР по шизофрении критерии G1.1 б), в) и г) Бреда, который не является совершенно невероятным по содержанию или культурально неадекватным Галлюцинации, при которых больной не обсуждается в третьем лице и которые не имеют комментирующего характера Бред величия, значения, эротический или персекуторного содержания Наиболее часто используемые критерии исключения Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (в смысле F00-F09) Пятый знак - для определения бреда или галлюцинаций, соответствующих / несоответствующих настроению: F30.20 с психотическими симптомами, соответствующими настроению Такими как бред величия или "голоса", сообщающие больному о его сверхчеловеческих силах F30.21 с психотическими симптомами, не соответствующими настроению Такими как "голоса", говорящие больному об эмоционально нейтральных вещах или бред значения, или преследования F31.20 Психотические симптомы, соответствующие настроению F31.21 Психические симптомы, не соответствующие настроению F31.3 Биполярное аффективные расстройства текущий эпизод умеренной или легкой депрессии Критерии депрессивного эпизода при БАР и РДР не различаются Есть клинические особенности и различия Для депрессии при БАР более характерно Начало в более молодом возрасте (до 25 лет) Начало в послеродовый период Острое начало (дни или часы) симптоматики и ее быстрое завершение Черты атипичной депрессии с гиперфагией, гиперсомнией, инвертированной суточной ритмикой и т.д Психотическая симптоматика Затяжной характер течения Низкая чувствительность к терапии антидепрессантами (АД) Текущий эпизод, подпадающий под критерии депрессивного эпизода (F 32) как легкой (F32.0), так и умеренной тяжести (F32.1) По крайней мере, один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакального или маниакального эпизода (F30. -), или смешанного аффективного эпизода (F38.00). Пятый пункт должен быть использован для определения представленности в текущем эпизоде депрессии соматических симптомов, определенных в F32 F31.30 без соматических симптомов F31.31 с соматическими симптомами F 32. Депрессивный эпизод Длительность минимум две недели Эпизод нельзя приписать употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09) Для определения соматического синдрома Некоторые депрессивные симптомы, имеющие особенное клиническое значение, обозначаются как "соматические" (в других классификациях для этих синдромов используются такие термины, как биологические, витальные, меланхолические или эндогеноморфные 4 из следующих симптомов должны быть представлены: Снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного Отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени Депрессия тяжелее по утрам Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами) Заметное снижение аппетита Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце) Заметное снижение либидо. F 32.0 А. Соответствует общим критериям для ДЭ (F32). Б. Минимум 2 из 3 симптомов: Депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель Отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного Снижение энергии и повышения утомляемости В. Дополнительный симптом или симптомы из следующих (минимум 4): Снижение уверенности и самооценки Беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины Повторяющиеся мысли о смерти или суициде, или суицидальное поведение Проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, нерешительность или колебания Нарушение психомоторной активности с ажитацией / заторможенностью (субъективно или объективно) Нарушение сна любого типа Изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела F32.00 без соматических симптомов F32.01 с соматическими симптомами F32.1 Депрессивный эпизод средней тяжести Соответствует общим критериям для ДЭ (F32) Минимум 2 из 3 симптомов в критерии Б, F32.0 Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0 Симптомы Б + симптомы В ≥ 6 F32.10 без соматического синдрома F32.11 с соматическим синдромом F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов Текущий эпизод, подпадающий под критерий тяжелого ДЭ без психотических симптомов (F32.2) В анамнезе хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) / смешанный аффективный эпизод (F38.00) F32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов Если выражены важные симптомы может быть оправданной общая градация эпизода в качестве тяжелого Ажитация или заторможенность, в следствии больной может быть не в состоянии или не испытывать желания детально сообщить о значительной части симптоматики А. Соответствует общим критериям для депрессивного эпизода (F32). Б . Все три симптома в критерии Б, F32.0. В . Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0 Симптомы Б + симптомы В ≥ 8 Г. Отсутствие галлюцинаций, бреда, либо депрессивного ступора F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами Текущий эпизод, подпадающий под критерий тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3) В анамнезе хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00). F31.50 психотические симптомы, соответствующие настроению F31.51 психотические симптомы, не соответствующие настроению F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами Соответствует общим критериям ДЭ (F32). Соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2), за исключением критерия Г. Э Отсутствуют критерии шизофрении (F20.0-F20.3) или шизоаффективного расстройства, депрессивного типа (F25.1) Должно присутствовать любое из следующих: Присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизофрении КР по шизофрении критерии G1.1 б), в) и г) Бреда, который не является совершенно невероятным по содержанию или культурально неадекватным Галлюцинации, при которых больной не обсуждается в третьем лице и которые не имеют комментирующего характера Депрессивный бред Бред вины Бред отнесения к себе Ипохондрический бред Нигилистический бред Персекуторный бред Депрессивный ступор F32.30 психотические симптомы, соответствующие настроению Бред виновности, самоуничижения, физической болезни, надвигающегося несчастья, насмехающиеся или осуждающие слуховые галлюцинации F32.31 психотические симптомы, не соответствующие настроению Персекуторный бред или бредовое отнесение к себе и галлюцинации без аффективного содержания F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод Текущий эпизод характеризуется или смешанной / быстрой сменой гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов В течение нескольких часов Симптомы должны быть выраженными в большую часть периода продолжительностью минимум 2 недели. В анамнезе хотя бы 1 хорошо описанный гипоманиакальный / маниакальный эпизод (F30.-), депрессивный (F32.--) или смешанный аффективный эпизод (F38.00) F38.00 Смешанный аффективный эпизод Длительность минимум 2 недели Смешанные / быстро чередующимися гипоманиакальные и депрессивные симптомы. В течение нескольких часов F31.7 Биполярное аффективное расстройство, ремиссия Настоящее состояние НЕ подпадает под критерий для депрессии или мании любой тяжести, или других расстройств настроения в F30-F39 (возможно из-за терапии, направленной на снижение риска будущих эпизодов). В прошлом, по крайней мере хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) и также по крайней мере еще один аффективный эпизод (гипомания или мания) (F30.-), депрессивный (F32.-) или смешанный (F38.00) Клиническая картина В разные периоды времени - различные психопатологические симптомокомплексы Нарушения настроения и поведения Аффективные фазы разного полюса, имеющие различную степень тяжести и типологию Мании, депрессии, смешанные состояния, аффективно-бредовые образования могут завершаться спонтанно с формированием интермиссий Интермисии характеризуются эутимным настроением и полноценной критичностью к перенесенному болезненному эпизоду Расстройства других сфер психической деятельности Когнитивиная сфера Сфера восприятия Нейровегетативные симптомы Нарушения сна Нарушения аппетита Изменение циркадианной ритмики Изменение энергетического баланса В разные периоды заболевания наличие и выраженность симптомов может в значительной степени изменяться Психотическая симптоматика Возникает ≥ 50% больных БАР на разных этапах заболевания Коморбидные заболевания У 65% пациентов с БАР Злоупотребление ПАВ Риск развития алкогольной зависимости в 6-7 раз выше, чем в общей популяции У мужчин риск выше в 3 раза У женщин в 7 раз Тревожные расстройства Паническая симптоматика при БАР Чаще чем при РДР Может существенно затягивать фазу Соматические заболевания Сердечно - сосудистая патология Диабет Ожирение Тиреоидная дисфункция Недостаток волевых усилий и мотивации для борьбы с соматическими факторами риска, что в конечном итоге приводит к повышению общей болезненности и смертности в популяции больных БАР Диагностика Критерии установления диагноза Наличие повторных (минмум 2) эпизодов при которых настроение и уровень активности значительно нарушены Мания / Гипомания / Депрессия Не обусловленные соматическим расстройством, употреблением ПАВ, органическими психическими расстройствами (F00 - F09) Уточнение текущего эпизода БАР при постановке диагноза При наличии хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода (МКБ -10) БАР I - наличие хотя бы одного маниакального / смешанного эпизода + одной депрессии (DSM - V) БАР II - наличие хотя бы одного гипоманиакального эпизода + одного депрессивного эпизода при отсутствии развернутых маниакальных состояний (DSM - V) В России диагноз БАР-II не ставится. В МКБ-10 не даны критерии диагностики БАР II типа, однако постановка этого диагноза возможна в рубрике F 31.8 «Другие биполярные расстройства» БАР II типа — самостоятельное заболевание с крайне низкой вероятностью трансформации в БАР I типа Типы БАР - важны для подбора дифференцированной терапии Имеются различия в терапевтической эффективности препаратов при разных вариантах течения заболевания Униполярная мания встречается в 5—10% случаев БАР по МКБ-10 должна диагностироваться как БАР недифференцированное Мед.реабилитация Психосоциальная поддержка и психотерапия Цель - повышение эффективности терапии депрессивной фазы и снижение интенсивности рецидивирования на профилактическом этапе Специальные психосоциальные методики - уменьшение интерперсональных конфликтов, нивелирование потенциальных триггерных механизмов развития фазы и/или сглаживание циркадианной ритмики Психообразовательная методика Цель - повысить осведомленность о природе заболевания, его течении, прогнозе и методах лечения Решение основных задач: Улучшение комплаенса и активное формирование приверженности длительной противорецидивной нормотимической терапии Установление альянса между лечащим врачом, пациентом и его родственниками Соблюдение режима терапии и регулярного мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и побочных эффектов Полное восстановление уровня социального функционирования Распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных побочных эффектов Объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление ПАВ, беременность и др.) Такие же задачи - для семей пациентов Разъяснение порядка и правила приема препаратов, необходимость госпитализации / амбулаторного лечения и наблюдение врачом - психиатром Специальная информация для обсуждения на психообразовательных семинарах при проведении длительной профилактической терапии различными нормотимическими средствами Профилактика и ДН, сроки нетрудоспособности Алгоритм профилактической терапии БАР Назначение нормотимиков - третичная профилактическая терапия Цель - предотвращение рецидивов и поддержание эутииии Задачи терапии: Назначение нормотимического средства и подбор адекватной дозы Оценка толерантности и эффективности терапии Сохранение эутимного периода, и симптоматическая коррекция легких новых или резидуальных аффективных и других психических нарушений Контроль соматоневрологического состояния пациента Сохранение преморбидного уровня социальной адаптации и качества жизни Условия проведения – амбулаторно Выбор препарата с учетом: Вариант течения Преобладающая полярность аффекта Соматоневрологический статус пациента Вероятные побочные эффекты препаратов Противопоказания препаратов Учет предыдущей эффективности препарата на остром этапе Не рекомендуется: Назначение при наличии относительных противопоказаний при наличии возможности назначить другой препарат Подбор дозы с учетом: Индивидуальной переносимости Рекомендуемого диапазона терапевтических доз Фармакокинетических параметров сопутствующей терапии Соответствии со схемой в утвержденной инструкции к применение препарата Профилактические осмотры В период подбора терапии - ежемесячно Цель - контроль переносимости терапии и выявление предрецидивных расстройств Первый этап терапии При развитии на 1 этапе профилактической терапии развилась очередная фаза или возникли предрецидивные (субсиндромальные) расстройства Купирование острой симптоматики Оптимизация профилактической терапии Увеличение дозы назначенного раннего нормотимика/АВП Последующая оценка эффективности При неэффективности - замена нормотимика При наличии препарата профилактической терапии + к концу периода оценки наблюдается частичный эффект терапии Второй нормотимик / АВП Второй этап терапии При хорошо подобранной терапии - лечение необходимо продолжать неопределенно долго для сохранения эутимии Попытка прекращения минимум через 5 лет стабильной ремиссии - н астойчивое желание пациента/ планируемая беременность Со временем снижение эффективности терапии и появление поздних БАР с континуальным или БЦ – течением Цель - обрыв неблагоприятного течения + формирование эутимии Исключение возможных медикаментозных факторов, способствующих формированию и поддержанию аффективной неустойчивости с учащением фазообразования Нормотимик - предпочтительнее антиконвульсант При неэффективности первого нормотимика - смена / ЭСТ + потом нормотимик Продолжение периода наблюдение / присоединение 2 нормотимика Сроки временной нетрудоспособности Организация медицинской помощи При мании умеренной тяжести или тяжелой рекомендовано госпитализировать пациента При гипомании - для решения вопроса о стационировании рекомендовано: Степень выраженности нарушений поведения и социальной дезадаптации Суицидальный риск (при наличии смешанных состояний) Анамнестические данные (риск развития мании и быстроту развития предшествующих маниакальных эпизодов) Уровень критики к имеющейся у него симптоматике Условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе Проведение амбулаторной терапии при гипомании возможно при: Наличие относительной критики к состоянию Способность выполнять назначения врача У пациента есть близкие, способные оказать помощь в контроле за выполнением назначений и состоянием пациента При депрессии легкой или умеренной для решения вопроса о стационировании рекомендовано учитывать Степень выраженности социальной дезадаптации Суицидальный риск Анамнестические данные (риск инверсии фазы, утяжеления симптоматики с формированием суицидальных тенденций, выраженность симптомов тревоги) Уровень критичности пациента к имеющейся у него симптоматике Условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом процессе Дополнительная информация Введение в период беременности БАР не является абсолютным противопоказанием для беременности и рождения ребенка. Риск рецидива существенно увеличивается в случае отмены лекарственной терапии в период беременности, особенно при быстрой отмене Наиболее опасен послеродовый период При выборе терапевтической тактики на период беременности,при устойчивой ремиссии рекомендовано учитывать частоту предшествующих эпизодов, возраст, ситуацию в семье , т.е. возможность обеспечить уход за новорожденным в случае рецидива у матери. Вопрос о применении психотропных препаратов в период гестации - индивидуален В более молодом возрасте и при менее тяжелом течении БАР Полная / частичная отмена терапии на период хотя бы первого триместра и применение психотерапевтических методов лечения При среднетяжелых/ тяжелых формах Польза от фармакотерапии, как правило, превышает ее риск Для женщин более старшего возраста и для тех, у кого прежде наблюдалось тяжелое течение БАР Продолжение терапии в период беременности с регулярным УЗ - контролем плода или амниоцентез для выявления возможных тератогенных эффектов Все вопросы планирования и ведения беременности у женщин, страдающих БАР, решаются коллегиально с учетом мнения психиатра, гинеколога и педиатра, исходя из соображений соотношения «вред-польза» для матери и будущего ребенка При выборе терапевтической стратегии в период беременности необходимо учитывать потенциальное тератогенное действие назначенных с профилактической целью препаратов и риск развития обострения в период беременности и родов При принятии решения о отмене терапии Отмена постепенная мин 2 недели в связи с риском рецидива Если отмена невозможна В прегравидарном периоде следует оценить ответ на монотерапию в минимальной эффективной дозе Постепенное снижение дозы до минимальной Наиболее часто применияют: Нормотимики – препараты лития и антиконвульсанты Литий - препарат первого выбора Вальпроат натрия, Карбамазепин, Ламотриджин Увеличение риска тератогенных эффектов у женщин, получавших эти препараты в первый триместр беременности Литий Летаргия, синдром “вялого младенца” Респираторные нарушения, цианоз, снижение мышечного тонуса Симптомы - дозозависимые, на фоне высокого уровня лития в крови на поздних сроках Симптомы легкие, транзиторные Женщине, планирующей беременность, препараты лития рекомендуется, по возможности, отменять, по крайней мере, на время I триместра В случае наступления беременности на фоне лечения литием - обсудить с женщиной пользу и риски, связанные с продолжением лечения, и вместо отмены препарата предложить ей тщательный мониторинг концентраций лития в крови и состояния плода. Постепенная отмена лития на протяжении 2-4 недель при наступившей беременности не позволяет снизить риск тератогенного действия, а его резкая отмена сопряжена с высоким риском развития рецидива Отмена лития в день родов нецелесообразна, так как сопряжена с высоким риском развития аффективного эпизода в послеродовом периоде Женщины, получающие литий, должны находиться в период родов под тщательным медицинским контролем Необходимо поддерживать адекватную гидратацию, а при длительных родах предусмотреть внутривенное введение жидкости Антиконвульсанты На ранних сроках гестации - развитие дефектов сердца, нервной трубки, конечностеей, гениталий, характерных черепно - лицевых аномалий, микроцефалии, расщелин губы и неба и замедленного внутриутробного роста Вальпроат натрия Максимальный риск дефектов при монотерапии высокими дозами Внутриутробное воздействие - риск когнитивных и поведенческих проблем у детей При возможности рекомендовано ограничить применение Использование - минимально эффективной дозы + пролонг форма Максимальная доза - 100 мг ( но несколько приемов) Можно сочетать но не с карбамазепином Карбамазепин Дефицит витамина К у плода Кровотечения у новорожденного и нарушение морфологии лица Транзиторная гипербилирубинемия новорожденных Дозозависимое влияние на вербальные функции детей 2 - 3 лет Важно учитывать что при дозировке более 1200 мг/ сут - усиливает метаболизм КОК Профилактика врожденных аномалий Фолиевая кислота в сут дозе 3 - 5 мг Предотвращает дефекты нервной трубки Концентрация препаратов снижается на протяжении беременности Ведение больного с суицидальным поведением Ургентные терапевтические мероприятия проводятся 3 категориям больных: После совершенной суицидальной попытки Депрессивные больные с суицидальным поведением, Пациенты с маниакальным, смешанным состоянием или ремиссией БАР и высоким риском суицида Больные после совершенной суицидальной попытки требуют тщательного обследования, мониторирования жизненно важных функций и скрининга лекарственных препаратов в моче Первоочередно- оценка уровня риска суицида Оценка индивидуальных факторов риска и протекции Разработка плана по его минимизации Колумбийская шкала оценки тяжести суицида Абсолютные показания для госпитализации и состояния, когда госпитализация возможна или целесообразна указаны в таблице В других случаях лечение может оказываться в режиме дневного стационара либо в других формах активной амбулаторной терапии Неотложные терапевтические мероприятия 2 шага - обеспечение безопасности + клиническая оценка Оценка- направлена на определение возможного психиатрического диагноза + установление рисков и факторов риска Психотерапевтическое лечение - при относительно неглубоком уровне аффективных нарушений Сочетание адекватной фармакотерапии + длительная КПТ / интерперсональная психотерапия В зависимости от фазы, личностных особенностей и поставленных задач - различные методы психотерапии О рекомендации Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация "Российское общество психиатров" Год утверждения: 2021 Пересмотр не позднее: 2023