Биполярное аффективное расстройство

Определение Биполярное аффективное расстройство (БАР) или биполярное расстройство является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования, основной чертой которого является развитие маниакальных, гипоманиакальных или смешанных состояний В соответствии с современными классификациями к биполярным расстройствам относятся: БАР-I (первого типа) при наличии синдромальной мании БАР-II (второго типа) при наличии субсиндромальной мании (гипомании) Циклотимия при наличии хронических субсиндромальных аффективных колебаний и остаточные атипичные диагностические категории Униполярные рекуррентные мании или гипомании (встречаются значительно реже) Поскольку гипертимия является основным диагностическим признаком БАР, некоторые авторы в зависимости от присутствия, степени выраженности и длительности отдельных маниакальных симптомов выделяют: БАР с короткими маниакальными/гипоманиакальными эпизодами Различные варианты смешанных состояний (СС), в том числе развивающимися в процессе терапии антидепрессантами или у личностей с гипертимными чертами Все эти расстройства обычно входят в более широкое понятие расстройств биполярного спектра Эта расширительная диагностическая концепция является экспериментальной и разделяется далеко не всеми исследователями Этиология и патогенез Общая характеристика этиологии и патогенеза Этиология и патогенез БАР до конца не ясны Заболевание имеет сложную этиологию, что подтверждается данными генетических, биологических, нейромедиаторных, нейроэндокринных исследований, а также физиологическими моделями и психосоциальными теориями Генетическая теория Основная база современных представлений об этиологии заболевания У родственников первой линии наблюдается накопление случаев БАР и униполярной депрессии Наследственная отягощенность расстройствами биполярного спектра выше, чем при других психических заболеваниях Биологические и нейрофизиологические факторы Взаимодействие генетических факторов с механизмами нейромедиаторных и нейроэндокринных систем Сложная этиология, включающая теоретические физиологические модели и психосоциальные теории Патогенетические механизмы Хронобиологические нарушения Иммуно-воспалительные изменения в центральной нервной системе Влияние внешней среды Средовые факторы (патология беременности, родов, проживание в городах) влияют менее достоверно, чем при шизофрении Внешние влияния взаимодействуют с биологической предрасположенностью Факторы риска и прогноз Раннее начало заболевания Несвоевременная диагностика Увеличение риска формирования коморбидных психических расстройств Утяжеление течения заболевания Взаимодействие факторов Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами Сравнение с шизофренией: Влияние средовых факторов (таких как патология беременности и родов или проживание в крупных городах) при БАР является менее достоверным, чем при шизофрении Эпидемиология Манифестация заболевания Молодой возраст или поздний пубертат (до 20 лет) Существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессии Распространенность по зарубежным данным Составляет от 0,5 до 2% (в среднем около 1%) Риск развития в течение жизни достигает 5% С учетом субсиндромальных форм — до 12% Географические и этнические особенности Существенных различий в показателях заболеваемости не установлено Гендерные различия Чаще встречается у женщин, чем у мужчин Соотношение примерно 3:2 Смертность и суицидальный риск Высокий уровень смертности Связана с риском суицида и коморбидных соматических заболеваний Риск завершенного суицида составляет 20% на протяжении жизни В 20-30 раз выше, чем в популяции Выше, чем при рекуррентной депрессии Эпидемиологическая ситуация в России Информация о распространенности практически отсутствует В XXI веке исследований не проводилось Огромный разрыв в показателях по сравнению с зарубежными данными Статистические показатели в России Данные 80-х годов прошлого века Распространенность БАР I составляла 0,036% (0,36 случая на 1000 населения) Доля больных среди состоящих на учете в ПНД — 0,045% Данные за 2022 год (на 100 тысяч населения) Зарегистрировано 2,24 больных С впервые установленным диагнозом — 0,12 Проблемы диагностики Ошибочный первичный диагноз у 60-70% пациентов (по зарубежным данным) Правильный диагноз устанавливается в среднем спустя 8-10 лет после обследования тремя разными врачами Скрытая распространенность в России Выявление при тщательной диагностике в соответствии с МКБ-10 Среди пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство Доля больных БАР составляет 40,8% Среди пациентов с диагнозом приступообразная шизофрения или шизоаффективное расстройство Доля больных БАР составляет 40,3% МКБ F 31 — Биполярное аффективное расстройство F 31.0 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании F 31.1 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов F 31.2 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами F31.3 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии F31.4 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов F31.5 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами F31.6 — Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера F31.7 — Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия F31.8 — Другие биполярные аффективные расстройства F31.9 — Биполярное аффективное расстройство неуточненное Классификация Принципы постановки диагноза по МКБ-10 Основной критерий: Наличие в течение заболевания хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода При установке диагноза необходимо уточнять текущий эпизод Типология БАР в зарубежной классификации (DSM-5) БАР I типа Наличие хотя бы одного развернутого маниакального или смешанного эпизода и одной депрессии БАР II типа Наличие хотя бы одного гипоманиакального эпизода и одного депрессивного при отсутствии развернутых маниакальных состояний в анамнезе Самостоятельное заболевание с низкой вероятностью трансформации в I тип Разделение на типы важно для подбора дифференцированной терапии Существуют различия в терапевтической эффективности препаратов при разных вариантах течения Униполярная мания Встречается в 5—10% случаев Диагностика по МКБ-10: БАР недифференцированное Особенности диагностики в России Официальная позиция: Диагноз БАР II типа в России не ставится Кодировка по МКБ-10: Несмотря на отсутствие критериев БАР II типа в МКБ-10, постановка такого диагноза возможна в рубрике F31.8 «Другие биполярные аффективные расстройства» F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании Текущий эпизод отвечает критериям гипомании (F30.0) В анамнезе зафиксирован минимум один другой аффективный эпизод (гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанный) F30.0 Гипомания Критерий А: Настроение Повышенное или раздражительное настроение, явно анормальное для индивидуума Продолжительность не менее 4 дней подряд Критерий Б: Клинические симптомы Минимум три симптома из перечня с влиянием на личностное функционирование Повышенная активность или физическое беспокойство Повышенная говорливость Затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость Сниженная потребность во сне Повышение сексуальной энергии Небольшие кутежи, безрассудное или безответственное поведение Повышенная общительность или фамильярность Критерии исключения и дифференциальная диагностика Несоответствие критериям других расстройств Мания (F30.1 и F30.2) Депрессивный эпизод (F32-) Циклотимия (F34.0) Нервная анорексия (F50.0) Исключение органических факторов и ПАВ Состояние не связано с употреблением психоактивных веществ (F10-F19) Отсутствие связи с органическими психическими расстройствами (F00-F09) F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов Критерии постановки диагноза Текущее состояние соответствует критериям мании без психотических симптомов (F30.1) Наличие в анамнезе минимум одного другого аффективного эпизода Гипоманиакальный или маниакальный (F30.-) Депрессивный (F32.-) Смешанный (F38.00) F30.1 Мания без психотических симптомов Критерий А: Настроение Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное Отчетливое изменение настроения, анормальное для индивидуума Продолжительность не менее одной недели (или меньше, если потребовалась госпитализация) Критерий Б: Клинические симптомы Минимум три симптома (четыре — если настроение только раздражительное) Тяжелое нарушение личностного функционирования Повышение активности или физическое беспокойство Повышенная говорливость «Речевой напор» Ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей» Снижение нормального социального контроля и неадекватное поведение Сниженная потребность во сне Повышенная самооценка или идеи величия Грандиозности Отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности и планах Опрометчивое или безрассудное поведение Кутежи, глупая предприимчивость Заметное повышение сексуальной активности или неразборчивость Критерии исключения Отсутствие галлюцинаций или бреда Эпизод не связан с употреблением ПАВ (F10-F19) Отсутствие связи с органическими психическими расстройствами (F00-F09) Допускаются расстройства восприятия, не являющиеся галлюцинациями Субъективная гиперакузия Восприятие красок как особенно ярких F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами Критерии постановки диагноза Текущее состояние соответствует критериям мании с психотическими симптомами (F30.2) Наличие в анамнезе минимум одного другого аффективного эпизода Гипоманиакальный или маниакальный (F30.-) Депрессивный (F32.-) Смешанный (F38.00) F30.2 Мания с психотическими симптомами Основные диагностические признаки Соответствие критериям мании без психотических симптомов (F30.1) Исключение: критерий В (отсутствие психотических симптомов) из F30.1 не применяется Наличие бреда или галлюцинаций Исключаются типичные для шизофрении симптомы (F20 б, в, г) Отсутствие связи с ПАВ (F10-F19) или органическими расстройствами (F00-F09) Дифференциальная диагностика Несоответствие критериям шизофрении (F20.0-F20.3) Несоответствие критериям шизоаффективного расстройства, маниакальный тип (F25.0) Психотическая симптоматика может быть двух видов Конгруентная настроению Соответствуют аффективному состоянию Неконгруентная настроению Не соответствуют аффективному состоянию (аффективно нейтральный бред и галлюцинации) Примеры неконгруентных симптомов Бред отношения без чувства вины или обвинения Голоса, обсуждающие события без эмоционального значения F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии Критерии постановки диагноза Текущий депрессивный эпизод (F32) Легкая степень (F32.0) Умеренная степень (F32.1) Наличие в прошлом минимум одного эпизода Гипоманиакальный или маниакальный (F30.-) Смешанный аффективный (F38.00) Клинические особенности депрессии при БАР (в отличие от РДР) Дебют в молодом возрасте (до 25 лет) или в послеродовой период Острое начало (часы или дни) и быстрое завершение Характерная симптоматика Атипичные черты (гиперфагия, гиперсомния, инвертированная суточная ритмика) Психотические симптомы и затяжное течение Терапевтический профиль Низкая чувствительность к терапии антидепрессантами (АД) F32 Депрессивный эпизод Общие критерии постановки диагноза Продолжительность эпизода не менее двух недель Критерии исключения: Эпизод не связан с употреблением ПАВ (F10-F19) Отсутствие связи с органическими психическими расстройствами (F00-F09) Соматический синдром Некоторые депрессивные симптомы, имеющие особенное клиническое значение, обозначаются как «соматические».В других классификациях для этих синдромов используются такие термины, как биологические, витальные, меланхолические или эндогеноморфные Наличие минимум четырех специфических симптомов Снижение интересов или удовольствия от обычно приятной деятельности Отсутствие реакции на события, которые в норме ее вызывают Пробуждение утром за два или более часа до обычного времени Усиление депрессии в утренние часы Психомоторная заторможенность или ажитация (подтвержденная окружающими) Заметное снижение аппетита Снижение веса (5% и более от массы тела за последний месяц) Заметное снижение либидо Оценка психомоторных нарушений Требуются объективные свидетельства, отмеченные другими лицами F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени Критерии постановки диагноза Соответствие общим критериям депрессивного эпизода (F32) Наличие минимум двух симптомов из группы основных (Критерий Б) Общее количество симптомов (основные + дополнительные) — не менее четырех Основные симптомы (Критерий Б) Депрессивное настроение, ненормальное для пациента Сохраняется большую часть дня почти ежедневно Не зависит от ситуации Длительность не менее двух недель Отчетливое снижение интереса или удовольствия от обычно приятной деятельности Снижение энергии и повышенная утомляемость Дополнительные симптомы (Критерий В) Снижение уверенности и самооценки Беспричинное самоосуждение или неадекватное чувство вины Повторяющиеся мысли о смерти, суициде или суицидальное поведение Снижение способности концентрироваться (нерешительность, колебания) Нарушение психомоторной активности (ажитация или заторможенность) Нарушение сна любого типа Изменение аппетита и веса тела Варианты кодирования F32.00 — без соматических симптомов F32.01 — с соматическими симптомами F32.1 Депрессивный эпизод средней степени Критерии постановки диагноза Соответствие общим критериям депрессивного эпизода (F32) Наличие минимум двух симптомов из группы основных (Критерий Б для F32.0) Общее количество симптомов (основные + дополнительные) — не менее шести Варианты кодирования F32.10 — без соматического синдрома F32.11 — с соматическим синдромом F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов Критерий постановки диагноза Текущий эпизод соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2) F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов Критерии постановки диагноза Текущее состояние соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2) Наличие в анамнезе минимум одного четко описанного эпизода Гипоманиакальный или маниакальный (F30.-) Смешанный аффективный (F38.00) F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов Основные диагностические признаки Соответствие общим критериям депрессивного эпизода (F32) Наличие всех трех основных симптомов (из критерия Б для F32.0) Депрессивное настроение, снижение интереса или удовольствия, снижение энергии и повышение утомляемости Общее количество симптомов (основные + дополнительные) — не менее восьми Отсутствие галлюцинаций, бреда или депрессивного ступора Бывший в прошлом хотя бы один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00) Особенности оценки при выраженной ажитации или заторможенности Больной может быть не в состоянии детально сообщить о всей симптоматике В таких случаях общая градация эпизода как тяжелого может быть оправдана F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами Критерии постановки диагноза Текущее состояние соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3) Наличие в анамнезе минимум одного четко описанного эпизода Гипоманиакальный или маниакальный (F30.-) Смешанный аффективный (F38.00) F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами Основные диагностические признаки Соответствие критериям тяжелой депрессии без психотических симптомов (F32.2), за исключением критерия Г (отсутствие психотических симптомов) Наличие депрессивного ступора, бреда или галлюцинаций Дифференциальная диагностика Отсутствие критериев шизофрении (F20.0-F20.3) (т.е. бреда, иного чем полностью невероятного по содержанию или культурально неадекватного, и галлюцинаций, которые не обсуждают больного в третьем лице или ведут текущий комментарий) Отсутствие критериев шизоаффективного расстройства, депрессивный тип (F25.1) Типичное содержание психотических расстройств при депрессии Депрессивный бред и бред вины Ипохондрический, нигилистический или персекуторный бред Бред отношения (отнесения к себе) F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера Текущий эпизод характеризуется или смешанной, или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов И маниакальные, и депрессивные симптомы должны быть выраженными в большую часть периода продолжительностью по крайней мере в две недели Наличие в прошлом по крайней мере одного хорошо описанного эпизода Гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) Депрессивный эпизод (F32.—) Смешанный аффективный эпизод (F38.00) F38.00 Смешанный аффективный эпизод Аффективный эпизод, длящийся не менее 2-х недель Характеризуется либо смешанными или быстро чередующимися гипоманиакальными и депрессивными симптомами Обычно в течение нескольких часов F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия Настоящее состояние не подпадает под критерий для депрессии или мании любой тяжести, или других расстройств настроения в F30-F39 Возможно из-за терапии, направленной на снижение риска будущих эпизодов Наличие в анамнезе подтвержденных эпизодов По крайней мере один хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-) По крайней мере еще один аффективный эпизод Гипомания или мания (F30.-) Депрессивный (F32.-) Смешанный (F38.00) F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства F31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное Варианты клинического течения БАР Альтернирующее течение Характеризуется наступлением эутимного периода после очередной аффективной фазы Аффективные фазы Развиваются преимущественно аутохтонно Имеют тенденцию к спонтанному разрешению Интермиссия (период между фазами) Формируется вслед за завершением фазы Характеризуется эутимным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду Социальная дезадаптация больных определяется прежде всего частотой развивающихся обострений, их длительностью и степенью тяжести Континуальное течение Отсутствие интермиссий и непрерывная смена фаз Переход альтернирующего течения в континуальное При спонтанном утяжелении болезни При ошибочной фармакотерапии Возможно становление довольно длительных эутимных периодов Быстроциклическое течение (БЦ) Один из наиболее неблагоприятных вариантов Развитие не менее 4 аффективных фаз в течение одного года Группы риска и факторы возникновения Чаще наблюдается у женщин Раннее начало болезни Злоупотребление алкоголем Гипотиреоидизм Влияние женских половых гормонов Прием антидепрессантов Ультрабыстрые циклы Развитие 4 или более аффективных фаз в течение одного месяца Ультра-ультрабыстрые циклы Возникают в течение одного дня Сходство с персистирующим крайне неустойчивым смешанным аффективным состоянием Прогностические особенности Эти варианты, а также близкий к ним по клинической картине альтернирующий вариант смешанного аффективного состояния и смешанная мания: Являются достаточно типичными фазовыми проявлениями при континуальном течении Свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания Тяжело поддаются лечению О рекомендации Оригинальная версия — Биполярное аффективное расстройство Кодирование по МКБ: F31 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров» Список сокращений АВП — антипсихотические средства второго поколения АД — антидепрессанты АПП — антипсихотические средства первого поколения БАР — биполярное аффективное расстройство БД — биполярная депрессия БТ — быстрая транквилизация БЦ — быстроциклическое течение ДБТ— диалектическая бихевиоральная терапия ДЛПФК — дорсолатеральная рефронтальная кора ДЭ — депрессивный эпизод ИПТ — интерперсональная психотерапия КПТ — когнитивно- поведенческая терапия КТ — компьютерная томография МКБ — Международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография МС — маниакальные состояния ПАВ — психоактивные вещества РДР — рекуррентное депрессивное расстройство РКИ — рандомизированные контролируемые исследования СД — смешанная депрессия СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СМ — смешанная мания СТ3 — трийодтиронин свободный ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция ТО — терапия осознанностью ТСР — терапия социальных ритмов ТТГ — тиреотропный гормон ТЦА — трициклические антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) УДД — уровень достоверности доказательств УУР — уровень убедительности рекомендаций ЭКГ – электрокардиография (регистрация электрокардиограммы) ЭПС — экстрапирамидная симптоматика ЭСТ — электросудорожная терапия ЭЭГ — электроэнцефалография DSM — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder