Боль в нижней части спины

Определение. Этиология МКБ-10 определяет боль в спине (M54 «Дорсaлгия») как симптом, а не как нозологическую единицу, проводя разделение в зависимости от локализации С практической точки зрения удобно выделять три основные причины болей в спине: Неспецифическая боль (частота встречаемости – 85–90%) Не удалось выявить серьезную патологию (заболевание), явившуюся причиной боли Инфекцию, травму, воспаление, опухоль, остеопороз, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, заболевание соединительной ткани и др. Отсутствуют специфические признаки вовлечения в процесс корешков спинномозговых нервов (радикулопатия и синдром конского хвоста) и стеноза спинномозгового канала Специфическая причина: опухоли, в т. ч. метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов (частота встречаемости – 4–7%) Боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости – 7%) Классификация Острая боль в пояснице — боль длится до 4 недель Подострая боль в пояснице — боль длится от 4 до 12 недель Хроническая боль в пояснице — боль длится более 12 недель Клиническая картина Боль в нижней части спины Возникает остро после физической нагрузки, неловкого движения, переохлаждения Усиливается при движениях, в определенной позе Уменьшается после отдыха, растирания или разминания болезненных мышц Боли могут ограничивать объем произвольных движений О вовлечении в патологический процесс корешков можно говорить при выявлении Чувствительных, рефлекторных или двигательных нарушений Простреливающих болей, иррадиирующих в нижние конечности Диагностический модуль Необходимо установить причину боли: Специфическая причина – перелом позвоночника, наличие инфекционного, системного воспалительного или онкологического заболевания Компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) или поясничный стеноз Неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в нижней части спины (БНЧС) Иными словами, неспецифическая БНЧС – это «диагноз исключения» При первичном обращении пациента с болью в нижней части спины в поликлинику необходимо Исключить «красные флаги» При их наличии провести дополнительные обследования и/или направить его на консультацию к специалистам «Красные флаги» при боли в спине Стандартное терапевтическое обследование обязательно включает дифференциальную диагностику заболеваний и выявление Лихорадки Похудания Изменения формы суставов Цвета кожных покровов Лимфоаденопатии Гепатолиенального синдрома и др. Для оценки выраженности и динамики болевого синдрома используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Неврологическое обследование проводится для исключения поражения спинного мозга и его корешков Симптом Ласега Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента, а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе Характерно для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30° до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль появляется при подъеме ноги более 70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей) Симптом Вассермана Появление или значительное усиление боли при разгибании бедра Характерно для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков Симптом Мацкевича Появление или значительное усиление боли при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента Характерно для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков Минимальный лабораторный диагностический набор состоит из Анализа крови и мочи Оценки скорости клубочковой фильтрации, концентраций глюкозы и при наличии возможности – высокоточного С-реактивного белка Минимальный инструментальный набор состоит из Измерения артериального давления ЭКГ Рентгеновского исследования органов грудной клетки Инструментальные методы исследования (рентгенография, кт, мрт, сцинтиграфия позвоночника) назначаются только при наличии «красных» флагов УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства Лечение Лечение скелетно-мышечных (неспецифических) болей в нижней части спины (БНЧС) Немедикаментозное лечение Рекомендуется информировать пациента о доброкачественном характере БНЧС, целесообразности сохранять физическую, социальную и профессиональную активность, избегать постельного режима При острой скелетно-мышечной БНЧС лечебная гимнастика возможна при условии хорошей переносимости пациентом Лечебная гимнастика рекомендуется пациентам с подострой или хронической скелетно-мышечной БНЧС В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений; основное значение имеют регулярность упражнений, исключение резких движений и чрезмерных нагрузок, способных вызвать обострение боли Психологические методы терапии, включающие когнитивно-поведенческую терапию и терапию осознанности (mindfulness), рекомендуются пациентам с хронической неспецифической БНЧС Мануальная терапия возможна у пациентов с острой, рекомендуется при подострой и хронической скелетно-мышечной БНЧС Пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС можно использовать поверхностное тепло (шаль, теплый пояс и т.п.) на поясничную область Иглорефлексотерапия может быть использована у пациентов с острой и подострой скелетно-мышечной БНЧС Иглорефлексотерапия относится к дополнительным методам лечения при хронической БНЧС Медикаментозное лечение Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются пациентам с острой, подострой и хронической скелетно-мышечной БНЧС Следует назначать НПВП в эффективных дозах на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск побочных эффектов Желательно ограничиться 10–14-дневным приемом какого-либо препарата Декскетопрофен и Кеторолак используются только короткими курсами – не более 5 дней При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами У пациентов с риском осложнений со стороны ЖКТ следует использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений (высокоселективные/селективные ингибиторы ЦОГ-2 –целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам, нимесулид)препараты в низких дозах непродолжительное время и(или) рассмотреть возможность гастропротекции (ИПП) Не следует комбинировать различные НПВП друг с другом Предпочтительнее использование НПВП внутрь Инъекционные формы НПВП могут использоваться в течение первых 2–5 дней, согласно инструкции, при наличии выраженной боли или при невозможности перорального приема В инъекционных формах на фармрынке России представлены декскетопрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, пироксикам и теноксикам Парацетамол не рекомендуется пациентам со скелетно-мышечной БНЧС в качестве монотерапии Его можно использовать в тех случаях, когда НПВП противопоказаны или привели к развитию нежелательных явлений, а также в комбинации с НПВП для усиления эффекта, если нет противопоказаний к его применению На фармрынке России, помимо монопрепаратов парацетамола, представлены его фиксированные комбинации с рядом НПВП (ибупрофеном, напроксеном) Миорелаксанты центрального действия (тизанидин, толперизон) рекомендуются пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС Добавление миорелаксанта к НПВП может усилить противоболевое действие последних при острой БНЧС Миорелаксанты не комбинируют друг с другом Комплекс высокодозированных витаминов группы В может быть использован в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС УУР – В, УДД – 2 В России представлены пероральные фиксированные комбинации, в которых тиамин, пиридоксин и цианокобаламин дополнены НПВП диклофенаком Антидепрессанты можно использовать у пациентов с хронической скелетно-мышечной БНЧС Среди антидепрессантов, зарегистрированных в России, боль в спине как прямое показание к применению в официальных инструкциях имеют препараты дулоксетина Рекомендации для пациентов Причины боли в спине Чрезмерные физические и статические нагрузки Переохлаждение Постоянная травма суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъеме тяжестей Поражение суставов позвоночника, мышц и связок Факторы: ожирение, сидячий образ жизни, пожилой возраст Причины хронической боли, не только скелетно-мышечные Неправильное представление о боли и неадекватное утяжеление реальной опасности заболевания (катастрофизация) Снижение профессиональной, социальной, бытовой и физической активности (болевое поведение) Повышенная тревожность и пониженное настроение Неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни Обследование Консультация специалиста (врача-терапевта, врача общей практики, врача -невролога, врача-ревматолога) В большинстве случаев не требуются лабораторные и инструментальные методы обследования. Нелекарственные методы терапии Важно сохранять повседневную активность (способствует более быстрому восстановлению) !Постельный режим замедляет восстановление! При интенсивной боли можно соблюдать недлительный (1-2 дня) постельный режим При длительной боли в спине (более 4 недель) — лечебная физкультура, психотерапевтические методы лечения, массаж мышц спины и мануальная терапия Не рекомендуется хирургическое лечение (удаление грыжи диска или другие вмешательства на диске), потому что не доказана эффективность такового, имеется риск осложнений после проведения Переход на более жесткий матрас Когнитивно-поведенческая терапия Обезболивающие препараты НПВС (ибупрофен, напроксен) Рекомендуется обратиться к своему лечащему врачу, если у вас есть Новая боль в спине, если вам 70 лет или старше Боль, которая не проходит даже ночью или в положении лежа Слабость в одной или обеих ногах или проблемы с мочевым пузырем, кишечником или половой функцией Боль в спине, сопровождающаяся необъяснимой лихорадкой или потерей веса Боль в спине при раке в анамнезе, ослабленной иммунной системе, остеопорозе или применении кортикостероидов (например, преднизолона) в течение длительного периода времени Боль в спине, возникшая в результате падения или несчастного случая, особенно если вы старше 50 лет Боль, распространяющаяся в голень, особенно если сопровождается слабостью конечности Боль в спине, которая не проходит в течение четырех недель Профилактика Оставаться активным (аэробные упражнения, улучшающие состояние сердечно-сосудистой системы, такие как ходьба, бег трусцой или плавание, а также специальные упражнения для укрепления мышц бедер и туловища Научиться правильно поднимать тяжести Делайте регулярные перерывы – если вы подолгу сидите или стоите, рекомендуется часто менять позу и использовать стул с соответствующей опорой для спины Памятка для пациентов с болью в спине О рекомендации Консенсус по ведению пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики поликлиник утвержден Советом экспертов 16 сентября 2017 года. Составители: А. Л. Верткин профессор, А. Е. Каратеев д. м. н., М. Л. Кукушкин профессор, В. А. Парфенов профессор, Н. Н. Яхно академик РАН Клинические рекомендации. Диагностика и лечение скелетно-мышечных (неспецифических) болей в нижней части спины. Российское межрегиональное общество по изучению боли. 2021. Доступ: https://painrussia.ru/publications/reference-materials-and-guides/БС_РОИБ_2020.pdf (официальный сайт Российского межрегионального общества по изучению боли Статья с UpToDate Treatment of acute low back pain Статья с UpToDate Subacute and chronic low back pain: Nonpharmacologic and pharmacologic treatment