Болезнь Крона у детей

Определение Болезнь Крона Хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, воспалением стенки тонкой и/или толстой кишки или всего желудочно-кишечного тракта с развитием местных и системных осложнений Этиология и патогенез Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов Генетическая предрасположенность Дефект врожденного и приобретенного иммунитета Изменение кишечной микробиоты Различные факторы окружающей среды Обнаружено более 100 генов, предрасполагающих к ВЗК Большинство генов контролирует взаимодействие иммунной системы с внешними антигенами, часто встречаются мутации NOD2, IL23R, ATG16L1, IRGM, NKX2-3, 1q24, 5p13, HERC2, CCNY, 10q21 Более 50% генов, ассоциированных с другими воспалительными и аутоиммунными заболеваниями, это объясняет развитие внекишечных проявлений ВЗК Изменения кишечной микробиоты Уменьшение видового разнообразия Уменьшение числа толерогенных видов (например, Faecalibacterium prausnitzii, Bacteroides thetaiotaomicron) Увеличение жгутиковых бактерий Изменение вирома Усиление проницаемости слоя слизи и количества микробов, пенетрирующих слизистый слой Хроническое воспаление при ВЗК является следствием аномальной и пролонгированной активации иммунной системы кишечника По результатам исследования нарушения имеют место практически во всех звеньях иммунного ответа Барьерная функций эпителия и распознавания антигена паттерн-распознающими рецепторами Передача сигнала дендритными клетками и сигнальными молекулами Презентация антигена HLA Эффекторные функции моноцитов-макрофагов, Т- и В-лимфоцитов Образование инфламмасом, активация каспазы-1 и секреции провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-17, IL-23, IL-6, TNF-a обусловливают кишечное воспаление с развитием массивной глубокой воспалительной инфильтрации кишечника Младенческие формы ВЗК могут быть из-за нарушения формирования иммунологической толерантности к собственной микробиоте кишечника вследствие мутации отдельных генов, например, IL-10, FOXP3, XIAP и др Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта — от полости рта до ануса Поражение илеоцекального отдела в 70% случаев Изолированное поражение толстой кишки встречается в 30% Аноректальной области – у 20% Поражение верхних отделов ЖКТ – у 5-15% Эпидемиология Во всем мире наблюдается рост частоты воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей, в частности — болезни Крона (БК) Заболеваемость варьирует от 1,5 до 11,4 на 100000 Расчетное значение распространенности БК составляет 58/100000 Точных данных в России нет, но отдельные регионы указывают на аналогичную тенденцию В Санкт-Петербурге заболеваемость БК возросла за последние 10 лет более чем в 10 раз и составила 5,5 на 100000, а распространенность – 20 на 100000 детей и подростков Примерно у 10% больных БК впервые манифестирует в возрасте до 17 лет, за последние 10 лет ВЗК с началом в детском возрасте возросли в 3 раза МКБ К50 Болезнь Крона [регионарный энтерит] K50.0 Болезнь Кронa тонкой кишки K50.1 Болезнь Кронa толстой кишки K50.8 Другие рaзновидности болезни Кронa K50.9 Болезнь Кронa неуточненнaя K52.3 Неопределенный колит K52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный Классификация Международная классификация Болезни Крона Принята в 2010 году, в Париже Критерий Градации Сочетания Возраст начала болезни А1а – 0 — 40 лет Локализация L1 — Терминальный илеит L2 — Изолированный колит L3 — Илеит и колит L4a — Верхние отделы с поражением до связки Трейца L4b – Верхние отделы с поражением ниже связки Трейца, но выше дистальной 1/3 подвздошной кишки L1+L4 L2+L4 L3+L4 L4ab Форма В1 — нестриктурирующая и непенетрирующая (воспалительная) В2 — стриктурирующая В3 – пенетрирующая В2В3 — стриктурирующая и пенетрирующая р – перианальные проявления B2B3 – сочетание стеноза и пенетрации Сочетание с перианальным поражением В1р, В2р, В3р Рост Go – нет задержки роста, G1 – задержка роста Сейчас выделяют также ВЗК с очень ранним началом (ОРН ВЗК) – до 6 Младенческие ВЗК – с началом в первые 2 года жизни По характеру течения выделяют: Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания) Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии) Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии) В зависимости от ответа на гормональную терапию и облегчения выбора рациональной лечебной тактики Цель консервативного лечения — достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС Стероидорезистентность (сохранение активности заболевания несмотря на пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней) Стероидозависимость (определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии глюкокортикоидами и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены, а также в случаях, если терапию глюкокортикоидами не удается прекратить в течение 14-16 недель) Педиатрический индекс активности болезни Крона Педиатрический индекс активности болезни Крона PCDAI Для определения клинической активности атаки БК Критерии балл Боли в животе Нет 0 Малой интенсивности 5 Сильной интенсивности 10 Стул, частота, консистенция 0-1 раза в день, жидкий без примесей крови 0 2-5 раза в день, с небольшой примесью крови 5 Более 6 раза в день 10 Самочувствие, активность Нет ограничения активности 0 Умеренное ограничение активности 5 Значительное ограничение активности 10 Масса тела Нет снижения массы тела 0 Снижение массы тела на 1-9% 5 Снижение массы тела более 10% 10 Рост Ниже одного центеля 0 От 1-2 центелей 5 Ниже двух центелей 10 Болезненность в животе Нет болезненности 0 Болезненность, отмечается уплотнение 5 Выраженная болезненность 10 Параректальные проявления нет 0 Активная фистула, болезненность, абсцесс 10 Внекишечные проявления нет 0 одно 5 Более двух 10 Гематокрит у детей до 10 лет >33 0 28-32 2,5 34 0 29-34 2.5 35 0 30-34 2,5 37 0 32-36 2,5 50 5 Альбумин (г/дл) >3.5 0 3.1-3.4 5 30 баллов О рекомендации Оригинальная версия — Болезнь Крона Кодирование по МКБ: K50, K52.9, K52.3 Год утверждения (частота пересмотра):2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов», Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов” Список сокращений МП – меркаптопурин** АЗА – азатиоприн** БК – болезнь Крона ГКС – глюкокортикоиды ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИФМ – #инфликсимаб** КТ – компьютерная томография МР – энтерография – магнитно-резонансная энтерография МРТ – магнитно-резонансная томография МТ – метотрексат** НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты «Печеночные» ферменты — определение активности аланинаминторансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы в крови ПКВ13 – вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная** и вакцина для профилактики пневмококковых инфекций**(конъюгированная) (13-валентные) ППВ23 – вакцина для профилактики пневмококковых инфекций**(полисахаридная, 23-валентная) ПСХ – первичный склерозирующий холангит ПЭП – полное энтеральное питание РКИ – рандомизированное контролируемое исследование СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок Тиопурины – (L04AX) Другие иммунодепрессанты / (L01BB) Аналоги пурина УЗИ – ультразвуковое исследование ЯК – язвенный колит PCDAI – педиатрический индекс активности болезни Крона