Ботулизм у детей

Определение Ботулизм Острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium bоtulinum ( Cl. bоtulinum) и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде Этиология и патогенез Этиология Характеристика Сl. bоtulinum Грамположительный Спорообразующий анаэроб Выделяет экзотоксин Ботулинический токсин Оказывает нейротоксичное действие Оптимальные условия для роста и токсинообразования Температура +28 +35 °С PН среды 7,2-7,4 Размножение только в анаэробных условиях Питательная среда — любые белковые продукты Недостаточно просоленное мясо Неправильно обработанные мясные, рыбные, бобовые или грибные консервы, чаще домашнего приготовления В присутствии кислорода трансформируется в спору Характеристика спор Сl. bоtulinum При микроскопии напоминают теннисную ракетку Споры типа А жизнеспособны В пресной воде — 6-8 лет В соленой воде — 2 месяца В почве — в течение более 100 лет После высушивания — 347 дней Выдерживают солнечный свет Выдерживают глубокое замораживание Встречаются В овощах и фруктах В личинках мух и дождевых червей В ЖКТ рыб, птиц, и млекопитающих Уничтожаются Кипячением в воде при t 100° С — 6 часов или при t 120 °С — 20 мин 20% р-ром формалина — не менее 24 часов Нагреванием в 10% соляной кислоте — 1 час В благоприятных условиях за 30-40 мин прорастают в вегетативную форму Способную к размножению Помимо нейротоксической активности, различные типы Cl. botulinum, обладают действиями Лейкотоксическим Гемолитическим Лецитиназным Ботулинический токсин Органический нейротоксин белковой природы Масса около 150 тысяч атомных единиц В 3 раза больше типичной белковой цепи Без цвета, вкуса и запаха Устойчив в кислой и нейтральной среде Не инактивируется ферментами в ЖКТ Патогенные свойства токсина типа Е под влиянием трипсина в желудке могут усиливаться в сотни раз Выдерживает высокие концентрации поваренной соли До 18% Не разрушается в специях Термолабилен, разрушается при Кипячении за 25-30 минут Автоклавировании – 10 минут Разрушается под воздействием Щелочей, калия перманганата, хлора или йода за 15–20 мин Формалина – за несколько минут Относительная токсичность для человека при попадании Через дыхательные пути ЛД50 = 0,00002 мг×мин/л С пищей ЛД50 = 0,0000057 мг/кг В зависимости от антигенной структуры экзотоксинов различают 8 серотипов возбудителя Наиболее патогенны: А, В, Е, F А В С1 (α) C2 (wβ) D Е F G H Недавно обнаружен Антитоксин каждого типа не нейтрализует токсины других типов Возможно синтезируется не только Сl.bоtulinum, но и другими клостридиями Cl. butyricum и Cl. boratti синтезируют токсины типов E и F Патогенез Патогенез пищевого ботулизма Всасывание токсина из ЖКТ в кровь Проникновение через ГЭБ в ЦНС Избирательно поражает холинергические структуры различных отделов нервной системы Мотонейроны передних рогов спинного мозга Нервные окончания Ботулинический токсин блокирует передачу импульса от нервного окончания к мышце Блокируя выброс нервным окончанием ацетилхолина из везикул Стадии действия ботулинического токсина Первая стадия — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной Вторая стадия – проникновение связанного токсина в цитоплазму нейронов путем эндоцитоза. В клетке легкая цепь Проявляет Zn2+-зависимую протеазную активность Избирательно разрушает фермент SNAP-25 Третья стадия – блокада высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов Ботулинический токсин Не проходит через плаценту Не вызывает специфического поражения плода Эпидемиология Сl. bоtulinum обнаружены повсеместно Уровень заболеваемости различен, объясняется Особенностями питания населения Способами приготовления пищи Полнотой выявления и диагностики Инфекционный характер заболевания отчетливо проявляется лишь в случаях Ботулизма грудных детей Ботулизма у взрослых, когда инкубационный период превышает 4-5 суток Крайне редко Чаще младенческий ботулизм провоцируется токсинами типа А и В В последние годы в РФ — единичные случаи ботулизма МКБ А05.1 Ботулизм Классификация По классификации ВОЗ Пищевой ботулизм При употреблении продуктов, накопивших ботулинический токсин Более 99% всех случаев ботулизма Раневой ботулизм При загрязнении почвой раны, где создаются условия для роста и токсинообразования Cl. botulinum Ботулизм детского возраста У детей преимущественно до 6 месяцев Чаще развивается из-за внутрикишечной продукции токсина вегетативными спорами Ботулизм неуточнённой природы – установить связь между заболеванием и пищевым продуктом не удается По степени тяжести Легкая форма ботулизма Малая выраженность симптоматики Среднетяжелая форма ботулизма Неврологические проявления Без признаков декомпенсированной острой дыхательной недостаточности Без нарушений глотания Тяжелая форма ботулизма Максимальная выраженность всех симптомов заболевания Признаки декомпенсированной острой дыхательной недостаточности С нарушением глотания жидкости любой степени выраженности Минимальные жалобы на затрудненный вдох/чувство нехватки воздуха “Дыхательный дискомфорт” Состояние тяжелое Вне зависимости от выраженности прочих неврологических проявлений ботулизма Немедленное начало лечебных (реанимационных) мероприятий При дебюте с неврологической симптоматики Быстрое развитие процесса Ускорение моторики ЖКТ почти сразу сменяется угнетением Течение болезни далее оценивается как тяжелое Клиническая картина Инкубационный период От 2-4 часов до 5 суток Чаще несколько дней (до 7 суток) При ботулизме у детей до 30 суток Начало острое, больные могут указать час начала Реже есть продромальный период с симптомами Обычно не превышает 12-24 часов Недомогание Разбитость Слабость Головные боли Клиника специфична, складывается из симптомов Паралитического Гастроинтестинального Интоксикационного Гастроинтестинальный синдром Обусловлен сопутствующей анаэробной флорой, находящейся вместе с Cl. botulinum в продукте Интоксикационный синдром при ботулизме (без гастроинтестинального синдрома) Не сопровождается симптомами инфекционной интоксикации (недомогание, ломота в теле, повышение температуры тела и т.п.) При пищевом ботулизме ранними проявлениями чаще симптомы поражения ЖКТ Тошнота Рвота до 3-5 раз 2-4- кратный жидкий стул Загрудинные боли и жжение Отрыжка воздухом Вздутие Боль в животе Диарея и рвота Не профузные Не длительные В пределах 6-24 часов С появлением неврологической симптоматики исчезают Сменяются стойким запором и замедлением эвакуации пищевых масс из желудка, в тяжелых случаях – вплоть до застоя Могут отсутствовать В таких случаях ведущей является неврологическая симптоматика Характеристика неврологических нарушений при ботулизме Типично поражение двигательных черепно-мозговых ядер на уровне ствола мозга Степень выраженности обычно коррелирует с тяжестью процесса Симметричность Двусторонность Первые жалобы обычно на нарушение зрения «Туман» и/или «пелена» перед глазами Расплывчатость контуров предметов Диплопия, усиливающуюся при взгляде со стороны В легких случаях самочувствие больных может почти не страдать — неоднократно обращаются к окулисту Особенности ОДН при ботулизме Преимущественное угнетение резервных возможностей внешнего дыхания, т.е. снижение ЖЕЛ Гиповентиляционный характер Патогномонично развитие инфекционно-аллергического миокардита Обычно на 10-15 день болезни Особенности клинической картины ботулизма у детей Симптомы болезни идентичны симптомам у взрослых С учетом специфики детского возраста Выраженность клинической картины варьирует От легкой сонливости до сильной гипотонии и дыхательной недостаточности Сложна диагностика у грудных детей, т.к. первые симптомы могут быть неспецифичны Слабость Вялость при сосании Отказ от груди Уменьшение объема активных движений Клиническая картина «вялого» ребенка У младенцев наблюдаются Нарушение тембра голоса Вплоть до афонии Расстройства глотания Снижение зрачковых реакций Стойкий мидриаз Офтальмоплегия Ботулизм у детей также характеризуется Запорами (более 3 дней) в сочетании с парезами и параличами, начинающимися с мускульных групп, иннервируемых ЧМН и распространяющихся на периферию, в т.ч. на дыхательную мускулатуру — возможна внезапная остановка дыхания Перестает держать голову Плач редкий и хриплый Отмечается вялость сосания Диагностика Критерии установления диагноза Данные эпидемиологического анамнеза и сочетание симптомов, обусловленных нарушением сокращения разных групп мышц, в первую очередь мелких, приводящих к появлению характерных Нарушений зрения Нарушений глотания Изменений голоса Нарушений дыхания В тяжелых случаях Лечение Экстренная госпитализация в инфекционный стационар/инфекционное отделение многопрофильной медицинской организации УУР C УДД 3 Всем пациентам при подозрении на ботулизм Экстренная госпитализация в ОРИТ УУР C УДД 3 Пациентам с тяжелой формой ботулизма На выбор тактики лечения влияют Тяжесть заболевания Возраст пациента Наличие и характер осложнений Доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи Лечение ботулизма у грудных детей не отличается от такового у взрослых Цели лечения Предупреждение дальнейшего развития патологического процесса Предупреждение осложнений Предупреждение формирования остаточных явлений Методы медикаментозного лечения Этиотропная терапия Патогенетическая терапия Симптоматическая терапия Алгоритмы действий врача Реабилитация Специальных программ реабилитации нет Реабилитация проводится врачами специалистами в зависимости от развившихся осложнений Профилактика и ДН Строгое соблюдение ГОСТ (ТУ) на производстве пищевых консервов Санитарное просвещение населения в отношении правил приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления Мясо и рыбу консервировать только свежими Овощи и фрукты перед консервированием тщательно обмывать для удаления частиц почвы Недопустимо консервирование перезревших фруктов Строгое соблюдение режима гарантийной стерилизации Стерилизацию следует осуществлять в автоклавах Повышенное давление и высокая температура (120°С) разрушают клетки и токсин, и споры В домашних условиях продукты растительного происхождения консервировать Мариновать или солить Достаточное количество кислоты и соли В открытой таре для доступа воздуха Профилактика ботулизма в торговой сети Соблюдение условий хранения скоропортящихся продуктов Не должны допускаться консервы Испортившиеся (с бомбажем) С истекшим сроком реализации Диспансерное наблюдение за переболевшими Организуется индивидуально в зависимости От тяжести перенесенного заболевания Наличия осложнений Наблюдение врача-невролога не менее 6 месяцев с участием врачей соответствующей специальности (кардиолога, офтальмолога) УУР C УДД 5 Пациентам, перенесшим ботулизм, при развитии поражений и сохранении симптоматики с нарушением зрения, глотания, афонией, нарушением сердечного ритма и др Организация медицинской помощи Лечение пациентов в условиях стационара по направлению Врача- педиатра участкового Врача общей практики (семейного врача) Врача-инфекциониста, врача скорой помощи Других медицинских работников, выявивших ботулизм Показания для экстренной госпитализации Всем пациентам при подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация В инфекционный стационар, инфекционное отделение (инфекционные койки) в многопрофильной клинике, имеющей в структуре ОРИТ При тяжелой форме В ОРИТ Специализированная медицинская помощь Оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами Включает в себя Профилактику Диагностику Лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий Медицинскую реабилитацию Исход заболевания зависит от Ранней постановки диагноза Начала немедленного лечения, в т.ч. этиотропного Классификатор исходов заболевания № п/п Наименование исхода Общая характеристика исхода 1 Восстановление здоровья Полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д 2 Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции Полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д 3 Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа Практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций 4 Улучшение состояния Уменьшение выраженности симптоматики без излечения 5 Прогрессирование Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса 6 Отсутствие эффекта Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии 7 Развитие ятрогенных осложнений Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: аллергическая реакция и т.д 8 Развитие нового заболевания, связанного с основным Присоединение нового заболевания, появление которого этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием 9 Летальный исход Исход наступление смерти в результате заболевания Выписка из стационара После устойчивой стабилизации жизненных функций При самостоятельном дыхании, глотании Отсутствии диплегии и дисфагии Критерии выздоровления Отсутствие интоксикации Отсутствие осложнений Нормализация или улучшение функций всех пораженных органов Дополнительная информация Не предусмотрено Информация для пациентов Ботулизм – острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Сl.bоtulinum и клинически характеризующееся парезами и параличами скелетных мышц и мышц внутренних органов, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита Этиология — Сl.bоtulinum Спорообразующий микроорганизм Способна к размножению только в безвоздушной среде Болезнетворность обусловлена выделением ботулинического токсина Оказывает нейротоксичное действие Оптимальные условия роста и токсинообразования Температура +28-35°С PН среды слабощелочная В качестве питательной среды бактерии могут использовать любые белковые продукты Недостаточно просоленное мясо Неправильно обработанные мясные, рыбные, бобовые или грибные консервы, преимущественно домашнего приготовления В присутствии трансформируется в спору Споры Сохраняют жизнеспособность: 6-8 лет в пресной воде, 2 месяца в соленой воде, более 100 лет в почве Выдерживают солнечный свет Выдерживают глубокое охлаждение Способны к воспроизводству после высушивания Встречаются в овощах и фруктах, в личинках мух и дождевых червей Колонизируют ЖКТ рыб, птиц, и млекопитающих В благоприятных условиях за 30-40 мин прорастают в вегетативную бактериальную форму Уничтожение кипячением в воде в течение 6 ч при температуре 100° С или 20 мин при температуре 120° С, или методами специальной обработки Ботулинический токсин Органический нейротоксин белковой природы Без цвета, вкуса и запаха Термолабилен, разрушается При кипячении за 25-30 минут Автоклавировании – 10 минут Разрушается под воздействием Щелочей, калия перманганата, хлора или йода в течение 15-20 мин Формалина – в течение нескольких минут Не проходит через плаценту Не вызывает специфического поражения плода Патогенез Всасывание токсина из верхних отделов ЖКТ в кровь Проникновение через ГЭБ в ЦНС Блокирования передачи импульса от нервного окончания к мышце Лечение В стационаре С применением противоботулинической сыворотки В тяжелых случаях возможны смертельные исходы Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнено промывание желудка (при поступлении в первые 72 часа от начала болезни) Да/нет 2 Выполнена сифонная клизма (при поступлении в первые 72 часа от начала болезни) Да/нет 3 Проведена превентивная/плановая назотрахеальная интубация пациентам с афагией Да/нет 4 Выполнено комбинированное лечение иммунными сыворотками (антитоксином ботулиническим типа А и/или антитоксином ботулиническим типа В и/или антитоксином ботулиническим типа Е -при неустановленном типе ботулотоксина в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 5 Проведена инфузионная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 6 Обеспечено парентеральное и/или зондовое питание при наличии дисфагии Да/нет 7 Выполнена регистрация электрокардиограммы Да/нет 8 Проведена терапия антибактериальными препаратами системного действия Да/нет 9 Выполнены прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача- невролога (при наличии показаний) Да/нет О рекомендации Оригинальная версия — Ботулизм у детей Кодирование по МКБ: A05.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области», Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» Список сокращений АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ –- аспартатаминотрансфераза АТА – давление воздушной смеси в атмосферах АтБ — антитоксин ботулинический ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГБО – гипербарическая оксигенация ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких КФК-МВ – креатинфосфокиназакиназа МВ ЛД – летальная доза ЛДГ – лактатдегидрогиназа МКБ-10 –Международная классификация болезней 10-го пересмотра ПДЕ – потенциал двигательных единиц СОЭ – скорость оседания эритроцитов ЦНС – центральная нервная система ЭКГ – электрокардиография ЭНМГ – электронейромиография Сl. bоtulinum – Clostridium bоtulinum Cl. butyricum – Clostridium butyricum Cl. boratti – Clostridium boratti SNAP-25 – синапcосомальный протеин 25 pH – единица измерения активности ионов водорода Zn – цинк