Ботулизм у взрослых

Определение Ботулизм — острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием протеинового нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulinum и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде Этиология и патогенез Этиология Возбудитель Cl.botulinum Грамположительная спорообразующая анаэробная палочка Экзотоксин (ботулинический токсин) Оказывает нейротоксичное действие Широко распространен в природе В пробах почвы споры обнаруживаются с частотой до 10% Ботулинический токсин Не имеет цвета, вкуса, запаха Самый сильный из известных природных бактериальных ядов Токсигенность выше, чем у токсинов Cl.tetanus и C.diphtheriae Смертельная доза для человека составляет не более 0,0000003 г Оптимальная температура роста и токсинообразования — +28-35°С Однако продукция токсина может продолжаться и при +3°С, т.е. при температуре домашнего холодильника, причем очень строгих анаэробных условий для образования токсина (особенно типа Е) не требуется 7 типов ботулотоксина А, В, С, D, Е F, G А, В, Е и редко — F C, D и Е у млекопитающих, птиц и рыб Большинство штаммов продуцируют только один токсин, но были идентифицированы штаммы, продуцирующие два типа токсинов Наиболее патогенен для людей ботулотоксин типа А Смертельные дозы для мужчины весом 70 кг составляют 70 мкг при пероральном введении и 0,8-0,9 мкг — при попадании через дыхательные пути Токсин состоит из 3-х нековалентно связанных белковых компонентов Нейротоксин Антигенная специфичность Гемагглютинин Нетоксичный белок-протектин Относительно высокая устойчивость Под воздействием прямых солнечных лучей и кислорода атмосферы сохраняет свою активность до 118 часов В водных растворах с рН среды ниже 7 — в течение многих суток Высокие концентрации поваренной соли (до 18%) не оказывают на него инактивирующего воздействия В течение 10 минут полностью разрушается при нагреве до 100°С и инактивируется щелочными растворами (рН >8) Собственно ботулинический нейротоксин (БнТ) Полипептид, состоящий из двух цепочек Короткая, легкая цепь Токсическое воздействие Длинная, тяжелая Специфичность подбора поражаемых клеток Токсин является полиаппликационным ядом В обычных условиях заражения — энтеральное поступление В аэрозольной форме в качестве биологического (токсинного) оружия Непреодолимым препятствием являются лишь неповрежденные кожные покровы Патогенез Начальное звено Всасывание токсина из верхних отделов ЖКТ в кровь Диффундируя через обкладочные клетки кишечника Гематогенным путем попадает в синапс При этом ни ботулинический токсин, ни тем более сами возбудители через ГЭБ не проникают Беременные женщины Токсин через плаценту не проходит и специфического поражения плода не вызывает, чего нельзя сказать о возможности гипоксического поражения последнего БнТ Блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах Возникновение парезов и параличей за счет нарушения нейромышечной передачи Неблагоприятное проявление паралитического синдрома Нарушение спонтанного дыхания в результате пареза дыхательной мускулатуры с развитием ОДН Ботулотоксины Избирательно нарушают функционирование Больших мотонейронов передних рогов спинного мозга Двигательных ядер черепно-мозговых ядер Действуя как протеазы (легкая цепь БнТ) и расщепляя белки-мишени SNARE Становится невозможным слияние ацетилхолин-содержащих пузырьков с пресинаптической мембраной аксона Ингибируется высвобождение трансмиттера ацетилхолина в синаптическое пространство Паралитическое действие БнТ реализуется в несколько последовательных этапов Связывание с терминалью аксона Интернализация и транслокация Преобразования в цитозоли клетки Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином Необратим Занимает в среднем 30-60 минут Нервная клетка не погибает Через 1-2 месяца после воздействия начинают отрастать новые нервные терминали от аксонов с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов Спрутинг Восстановление мышечных сокращений Действие токсина распространяется на клетки ПНС Расширение зрачков Сухость слизистых Запоры Рефлекторное усиление симпатических воздействий на органы и ткани Развитие гиперкатехоламинемии Катехоламины, ускоряя обменные процессы в клетках, повышают их кислородные запросы, в то время как поступление к ним кислорода при недостаточности внешнего дыхания оказывается резко сниженным Возникает порочный круг, разорвать который организм без посторонней помощи уже не способен Эпидемиология Механизм заражения Пищевой Отравление токсинами бактериальной (клостридиальной) природы Раневой Ингаляционный (аэрозольный) ЖКТ и ткани живого организма не являются оптимальной средой для размножения и токсинообразования Cl.botulinum Тем не менее при определенных условиях это возможно — в подобных случаях имеет место развитие раневого ботулизма, ботулизма у грудных детей и т.н. кишечная колонизация Cl.botulinum y взрослых Исторически “ботулизм» от латинского “botulus” (колбаса — лат) Консервы фабричного производства редко являются причиной заболевания Т.к. технология их производства предусматривает автоклавирование, позволяющее уничтожать споры Cl.botulinum высокой температурой Нарушение технологии чревато крайне негативными последствиями Групповые случаи заболевания ботулизмом Токсин накапливается в консервах задолго до истечения гарантийного срока хранения, указанного на упаковке, что не позволяет отбраковывать консервы по этому важному признаку Источники ботулизма Основные источники Грибы 65-68% Овощи Соленая (вяленая) и копченая рыба (в том числе сельдь, в вакуумной упаковке) Мясо кустарного производства Другие источники Чеснок или приправы, сохраняемые в растительном масле без подкисления Перец чили Плохо вымытый, тушеный в алюминиевой фольге картофель Опасности домашнего консервирования Термостойкость спор Позволяет переносить даже длительное (до 6 часов) кипячение, в то время как концентрации солей и уксуса не препятствуют токсинообразованию, а герметизация банок с самодельными консервами приводят к созданию анаэробных условий Консервы не изменяют ни своего внешнего вида, ни органолептических свойств В смертельной концентрации не меняет ни вкуса, ни цвета, ни запаха Бомбажа консервных банок также не наблюдается Не требуется абсолютной герметичности Ботулизм никогда не ассоциируется с кислой (квашеной) капустой и вареньем Географические особенности эпидемиологии ботулизма, связанные с национальными гастрономическими привязанностями В США описаны крупные ресторанные вспышки ботулизма Картофельный салат, жареный лук Хранившиеся перед употреблением в пищу при высокой температуре и влажности под толстым слоем жира и подававшиеся на стол без предварительной термической обработки Юго-Восточная Азия Маринованные побеги бамбука Заболеваемость и летальность В РФ за последнее десятилетие в среднем регистрировалось 400-500 случаев в год с летальностью 7-9% В США заболеваемость составляет около 200 случаев ежегодно В 2018 г — 242 случая ботулизма 162 (67%) — младенческий ботулизм, 61(25%) — раневой, 18 (7%) — пищевого происхождения и 1 (<1%) был расценен как «вероятная кишечная колонизация взрослых» Множественные случаи (в Европе — единичные) ботулизма у детей до года, преимущественно находящихся на ИВ питательными смесями Опасными в плане содержания спор Cl.botulinum считаются питательные смеси, содержащие мед В ряде случаев патогенез ботулизма у взрослых может быть сопоставим с детским ботулизмом Кишечная колонизация Cl.botulinum может происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате Хирургических вмешательств Терапии антибактериальными препаратами системного действия При химиотерапии онкологических заболеваний Раневой ботулизм При контакте с почвой Обсемененность илистой и черноземной почвы выше, чем песчаной Ботулизм среди наркоманов В результате внутримышечных и подкожных инъекций «черного героина» Ингаляционный (аэрозольный) ботулизм При вдыхании аэрозоля, содержащего ботулотоксин В лабораторных условиях При намеренном использовании в качестве оружия массового поражения Ятрогенный ботулизм Случаи передозировки препаратов на основе ботулинического токсина типа А, используемого в медицинских и/или косметических целях МКБ А05.1 Ботулизм Классификация Классификация ВОЗ Пищевой ботулизм Употребление в пищу продуктов, накопивших ботулинический токсин Раневой ботулизм При загрязнении раны почвой, в которой создаются условия для прорастания и последующего токсинообразования попавших из почвы Cl. botulinum; кроме того, эта форма болезни связана с токсикоманией, в частности, с подкожными или внутримышечными инъекциями загрязненного спорами Cl. botulinum героина Ботулизм детского возраста У детей преимущественно до 6-12 месяцев при инфицировании их Cl.Botulinum и развивается в результате внутрикишечной продукции токсина вегетативными спорами Cl.botulinum Ингаляционный ботулизм Редко развивается в результате вдыхания аэрозоля ботулинического токсина. Такие случаи связаны, например, со случайными или предумышленными событиями (такими как биотерроризм), которые приводят к распылению токсинов в виде аэрозоля. Клиническая картина в случае ботулизма, развивающегося в результате вдыхания, схожа с клинической картиной при пищевом ботулизме Ботулизм неуточненной природы Установить связь между заболеванием и пищевым продуктом не удается, обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма По степени тяжести Легкая форма Малая выраженность всей симптоматики. Паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц Среднетяжелая форма Выраженные неврологические проявления без признаков декомпенсированной ОДН, с сохраненной способностью к глотанию жидкости Тяжелая форма Характеризуется дыхательной недостаточностью и тяжелыми бульбарными нарушениями (вне зависимости от выраженности всех остальных признаков ботулизма имеет место нарушение глотания жидкости). Нарушение глотания жидкости любой степени выраженности, является абсолютным показанием к госпитализации пациентов в реанимационное отделение. Нарушение дыхания, т.е. даже минимальные жалобы больных на “дыхательный дискомфорт” (затрудненный вдох, чувство нехватки воздуха) автоматически перевод последних в разряд “тяжелых” пациентов вне зависимости от степени выраженности всех прочих неврологических проявлений ботулизма с немедленным началом всех соответствующих лечебных (реанимационных) мероприятий. Однако расстройства внешнего дыхания наступают все-таки позже нарушений глотания жидкости Осложнения Вторичные бактериальные осложнения Аспирационная пневмония Гнойный трахеобронхит Пиелонефрит Пиелит Пиелонефрит Сепсис Миокардит Сывороточная болезнь О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ) Год утверждения: 2025 Пересмотр не позднее : 2027