Брадиаритмии и нарушения проводимости

Определение Брадиаритмии (БА) Группа нарушений ритма и проводимости С замедленной выработкой или блокадой электрических импульсов С регулярным и нерегулярным ритмом желудочков Включают в себя 2 симптомокомплекса Дисфункцию синусового узла Предсердно-желудочковые блокады (AВ-блокады) и внутрижелудочковые блокады Дисфункция синусового узла (ДСУ) Состояние, когда ЧСС не соответствует физиологическим потребностям Синдром слабости синусового узла (СССУ) Сочетание клинических и ЭКГ- признаков Неспособность СА-узла выполнять функцию водителя ритма в результате его структурных повреждений AV-блокада Частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам Электрокардиостимулятор (ЭКС) Искусственный водитель ритма Стимулирует и корректирует частоту и последовательность сокращений камер сердца Этиология и патогенез Врождённые причины БА Диагностируются и лечатся в детском возрасте Нарушение эмбрионального развития проводящей системы сердца При врождённых АВ-блокадах имеются 4 варианта патологии Отсутствие связи миокарда предсердий с АВ-узлом Прерывание целостности проводящей системы на уровне Пенетрирующего отдела пучка Ветвления ножек Ненормальное формирование с прерыванием пучка Гиса Приобретенные причины БА Обратимые Влияние ЛП Нейрокардиальные рефлекторные факторы После хирургических вмешательств Необратимые Инфекционные Воспалительные Дегенеративные Ишемические изменения СА-узла, АВ-соединения и ПСС Внутренние причины БА Дегенеративные Возрастной идиопатический фиброз — болезнь Лева-Ленегра (прогрессирующее поражение ПСС) ИБС Хроническая ишемия миокарда Инфаркт миокарда Инфильтративные процессы Амилоидоз Саркоидоз Гемохроматоз Лимфогранулематоз и др. лимфомы Множественная миелома Последствия лучевой терапии Инфекционные заболевания Дифтерия Болезнь Чагаса Болезнь Лайма Токсоплазмоз Сифилис Коллагенозы Ревматизм Системная красная волчанка Склеродермия Ревматоидный артрит Нейромышечные заболевания Миотоническая мышечная дистрофия Синдром Kearns-Sayre Миопатия Эрба Воспалительные заболевания Миокардит Перикардит Хирургическая травма Коррекция ВПС Протезирование АК, МК Осложнение РЧА НЖТ, АВ-соединения Внешние причины БА Лекарственные препараты Бета-блокаторы Блокаторы “медленных” кальциевых каналов Сердечные гликозиды Антиаритмики I, III классов Нейрокардиальные рефлекторные влияния Гиперчувствительность каротидного синуса Вазовагальные обмороки Рефлекторные реакции на кашель, рвоту, мочеиспускание, дефекацию Электролитные нарушения Гипокалиемия Гиперкалиемия Эндокринные нарушения Гипотиреоз Гипертиреоз (редко) Гипотермия Повышение внутричерепного давления Гипоксия Синдром ночного апноэ Патогенез Феномен overdrive suppression — подавление автоматизма водителей ритма более частой внешней импульсацией — определяет активность СА-узла и приводит к его дисфункции В момент прерывания предсердных тахикардий при синдроме тахикардии-брадикардии Влияние автономной нервной системы при поражении ПСС Парасимпатические влияния (ацетилхолин) проявляются в более выраженной форме Симпатические (норадреналин) не в состоянии улучшить проведение При поражении АВ-узла снижается его пропускная способность (частота следования импульсов) Эпидемиология Распространённость ДСУ не может быть адекватно оценена из-за невозможности учёта бессимптомных случаев Частота выявления ДСУ растёт с возрастом В группе >50 лет составляет 5/3000 (0,17%) Около половины всех ЭКС приходится на долю ДСУ Транзиторная АВ-блокада 1 степени встречается У здоровых подростков в 12% случаев У молодых взрослых — в 4-6% Постоянная форма АВ-блокады I степени встречается У взрослых >20 лет не чаще 1% После 50 лет возрастает до 5% и более У лиц >65 лет может достигать 30% Приобретённая, далеко зашедшая АВ-блокада II ст. и полная АВ-блокада Оценивается в 200 случаев на 1 млн в год Врожденная полная блокада — 1/20 тыс. новорождённых АВ-блокада, ассоциированная с хирургическим вмешательством — одно из самых частых осложнений (3%) В настоящее время >85% пациентов с ВПС доживают до взрослого возраста Чаще имеют нарушения АВ проведения (до 65%) Реже ДСУ (до 29%) МКБ I44 — Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса I44.0 — АВ-блокада первой степени I44.1 — АВ-блокада второй степени I44.2 — АВ-блокада полная I44.3 — Другая и неуточнённая АВ-блокада I44.4 — Блокада передней ветви левой ножки пучка I44.5 — Блокада задней ветви левой ножки пучка I44.6 — Другие и неуточнённые блокады пучка I44.7 — Блокада левой ножки пучка неуточнённая I45.0 — Блокада правой ножки пучка I45.1 — Другая и неуточнённая блокада правой ножки пучка I45.2 — Двухпучковая блокада I45.3 — Трёхпучковая блокада I45.4 — Неспецифическая внутрижелудочковая блокада I45.5 — Другая уточнённая блокада сердца I45.8 — Другие уточнённые нарушения проводимости I45.9 — Нарушение проводимости неуточнённое I46 — Остановка сердца I46.0 — Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности I46.1 — Внезапная сердечная смерть, так описанная I46.9 — Остановка сердца неуточнённая I49.5 — Синдром слабости синусового узла Классификация Дисфункция синусового узла Синусовая брадикардия Отказ синусового узла СА-блокада I степени Удлинение времени СА-проведения II степени тип 1 Прогрессивное увеличение времени СА-проведения с последующей блокадой импульса в СА-зоне II степени тип 2 Периодическое блокирование импульсов в СА-зоне без предшествующего увеличения времени СА-проведения Далеко зашедшая СА-блокада II степени Блокирование каждого второго/нескольких синусовых импульсов подряд III степени Полная блокада СА-проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СА-узла Синдром тахи-брадикардии Чередование пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии (ФП, ТП) с эпизодами замещающего ритма с низкой частотой желудочковых сокращений и/или асистолией желудочков Хронотропная недостаточность АВ-блокады По этиологии Врождённые Приобретённые По степени выраженности нарушений I степени Замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам с проведением каждого импульса II степени Мобитц тип 1 — блокирование импульса с предшествующим прогрессивным замедлением АВ-проведения (периодика Венкебаха) Мобитц тип 2 — блокирование импульса без предшествующего удлинения времени АВ-проведения Далеко зашедшая АВ-блокада II степени — блокирование каждого второго или нескольких подряд предсердных импульсов III степени Полная блокада проведения предсердных импульсов на желудочки с развитием полной АВ-диссоциации По локализации нарушений проведения Блокада на уровне предсердий (внутрипредсердная) На уровне АВ-узла Ниже АВ-узла На уровне пучка Гиса (интрагисиальные) На уровне ветвления ножек пучка Гиса (инфрагисиальные) Фасцикулярные (пучковые) блокады Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) Блокада передней/задней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ, БЗВЛНПГ) Двухпучковые (бифасцикулярные) блокады БПНПГ+БПВЛНПГ БПНПГ+БЗВЛНПГ БЛНПГ Трёхпучковая (трифасцикулярные) блокада БПНПГ+БЛНПГ Двухпучковая блокада+АВ-блокада I-II степени По характеру течения Преходящие (интермиттирующие) Постоянные (персистирующие) О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское кардиологическое общество (РКО) При участии Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА) Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ) Год утверждения: 2025 Пересмотр не позднее : 2027