Бронхиальная астма

Определение Бронхиальная астма (БА) Гетерогенное заболевание, которое варьирует по времени и интенсивности, проявляется вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей и характеризуется Хроническим воспалением дыхательных путей Наличием респираторных симптомов: приступы затруднения дыхания, приступы удушья, свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди, кашель Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, которые возможно выделить в обычной клинической практике Этиология и патогенез Факторы, влияющие на развитие и проявления БА Факторы Описание Внутренние факторы Генетическая предрасположенность к атопии Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) Ожирение Факторы окружающей среды Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, пищевые (например, молоко, арахис, рыба) Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) Профессиональные факторы Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение) Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы) Мультифакториальность патогенеза БА обусловлена целым рядом факторов Генетических – наследственности Эпигенетических – реализуемых при множественном экспосомальном воздействии Патогенез БА – сложный и все еще до конца неизвестный механизм, включающий участие Генетических факторов Клеток врожденного и адаптивного иммунитета Эпителиальных барьеров Цитокинов и хемокинов Нейромедиаторов и многих других клеточных и медиаторных элементов Формирующих разные фенотипы и эндотипы болезни Патогенез астмы. Презентация антигена дендритной клеткой с лимфоцитарным и цитокинным ответом, приводящий к воспалению дыхательных путей и симптомам астмы. Источник: Praveen Buddiga, Neha Buddiga. Asthma in Older Adults. May 24, 2024 Сложное взаимодействие между иммунными ответами 1-го и 2-го типов способствует возникновению различных биологических фенотипов астмы Основные иммуно-воспалительные механизмы БА включают эндотипы с Высоким Т2-воспалением (Т2-астма) Низким Т2-воспалением (неТ2-астма) Смешанные Могут иметь общие генетические, эпигенетические, метаболические, нейрогенные и ремоделирующие характеристики Преимущественно Т2- эозинофильное воспаление лежит в основе Аллергической БА Поздней эозинофильной БА «Аспирин- индуцированном» респираторном заболевании НеТ2-воспаление. Воспалительная основа БА, ассоциированной с Это может быть нейтрофильное или малогранулоцитарное воспаление, в формировании которых роль цитокинов Т2-профиля (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) не столь значима Ожирением БА курильщиков БА с очень поздним дебютом Доминирование Т2-иммунного ответа, развивающегося в нижних дыхательных путях, составляет основу иммунологических нарушений в абсолютном большинстве случаев БА Повторное воздействие аллергенов у генетически предрасположенных лиц индуцирует развитие Тh2 клеток, которые продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13 Эти цитокины 2-го типа могут также продуцироваться альтернативными механизмами с участием клеток врожденной иммунной системы 2 типа (ВЛК2) Название этого типа воспаления и эндотипа БА было изменено с Тh2, что подразумевало продукцию этих цитокинов исключительно Тh2-лимфоцитами, на воспаление 2-го типа (Т2-воспаление) Которое лежит в основе Т2-астмы Патогены могут вызывать повреждение эпителия, приводя к повышенной экспрессии и высвобождению аларминов: ИЛ-33, ИЛ-25 и стромального лимфопоэтина тимуса (Т8БР) Патогены, включая бактерии, вирусы и грибки, а также аллергены и поллютанты Стимулируют ВЛК2 к продукции ИЛ-5 и ИЛ-13 Активируют пролиферацию Тh2 В конечном итоге приводят к развитию эозинофильного воспаления в слизистой дыхательных путей Повышение числа эозинофилов в дыхательных путях – характерный признак заболевания, а инфильтрация бронхиальной стенки активированными эозинофилами опосредует повреждение эпителия дыхательных путей у больных БА Гистология и патология дыхательных путей. Источник: Praveen Buddiga, Neha Buddiga. Asthma in Older Adults. May 24, 2024 Механизм аллергической реакции I типа по Gell и Coombs. Источник: Бронхиальная астма. Диагностика, лечение и профилактика : учебное пособие / В. В. Наумова, Е. К. Бельтюков, Т. С. Лепешкова, О. Г. Смоленская и др. ; Министерство здравоохранения Российской Федерации, Уральский государственный медицинский университет.– Екатеринбург : УГМУ, 2021. – 106 с. Эпидемиология В 2019 г. общее число больных – 262 млн человек, зарегистрировано 461 000 случаев смерти по причине БА 348 млн. пациентов во всем мире страдают БА В РФ распространенность БА среди Взрослых – 6,9% Детей и подростков – около 10% На 2020 г. в США 25,25 млн. (7,8%) человек страдали БА По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний Из них 4,2 млн. (5,8%) – дети 2,0% – пациенты в возрасте от 0 до 4 лет 6,6% – дети от 5 до 14 лет 9,1% – от 15 до 17 лет Показатель смертности от астмы у детей составил 2,8 на 1 млн (204 пациента) По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний В 2021 г в США БА страдали 20,29 млн. взрослых (8%) и 4,68 млн. (6,5%) Из них в возрасте от 0 до 4 лет – 1,9% детей От 5 до 14 лет – 7,7% От 15 до 17 лет – 8,1% Показатель смертности от астмы среди детей составил 2,0 % (145 пациентов) В России на 2022 г. с диагнозом БА числилось 1,591 млн. больных (1,569 млн. на 2021 г.) По данным Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития Минздрава России и ФГБУ «ЦНИИОЗ» Минздрава России Из них подростков 15-17 лет – 84 тыс Детей от 0 до 14лет – 229 тыс Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную терапию. Существенная часть пациентов (20-30%) имеет трудную для достижения контроля над симптомами БА, что может быть обусловлено У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью Присутствием триггеров Курением Наличием сопутствующего ожирения Что определяет метаболические особенности ответа на фармакотерапию Фенотипом Например эозинофильная БА Выраженным ремоделированием дыхательных путей при среднетяжелой и тяжелой БА Как следствие – фиксированной бронхиальной обструкцией Низкой приверженностью Неправильной техникой ингаляции На долю пациентов с обострением БА приходится до 12% всех обращений, из них В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран 20-30% нуждаются в госпитализации в специализированные отделения Около 4-7% – в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Около 5% требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) При этом в случае проведения ИВЛ летальность среди пациентов с БА достигает почти 7% Распространенность аллергического фенотипа БА. Источник: Бронхиальная астма. Диагностика, лечение и профилактика : учебное пособие / В. В. Наумова, Е. К. Бельтюков, Т. С. Лепешкова, О. Г. Смоленская и др.; Министерство здравоохранения Российской Федерации, Уральский государственный медицинский университет.- Екатеринбург : УГМУ, 2021. — 106 с. МКБ Бронхиальная астма (J45) J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма J45.8 – Смешанная бронхиальная астма J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная Астматический статус (J46) Z57.2 – Неблагоприятное воздействие производственной пыли Z57.3 – Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха Z57.4 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве Z57.5 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах Классификация Классификация БА по фенотипам Определение фенотипических особенностей заболевания – требование времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа – таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА Обычно начинается в детстве Связана с наличием других аллергических болезней у пациента или родственников Атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия Характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей Хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) Показание для проведения АСИТ Неаллергическая БА В т. ч. «аспирин-чувствительная» и профессиональная Встречается преимущественно у взрослых Не связана с аллергией Профиль воспаления дыхательных путей может быть: Эозинофильным Нейтрофильным Смешанным Малогранулоцитарным Ответ на ИГКС у пациентов может быть недостаточным В зависимости от характера воспаления БА с поздним дебютом Дебютирует во взрослом возрасте У некоторых пациентов, особенно женщин Чаще не имеют аллергии Относительно рефрактерными к терапии СГКС или требуются более высокие дозы ИГКС БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей Вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей У некоторых пациентов с длительным анамнезом БА БА у пациентов с ожирением Часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением У индивидуума, страдающего астмой, может присутствовать несколько фенотипов БА одновременно, более того, один фенотип может трансформироваться в другой Патофизиологические особенности различных фенотипов БА. Источник: Бронхиальная астма. Диагностика, лечение и профилактика : учебное пособие / В. В. Наумова, Е. К. Бельтюков, Т. С. Лепешкова, О. Г. Смоленская и др.; Министерство здравоохранения Российской Федерации, Уральский государственный медицинский университет.- Екатеринбург : УГМУ, 2021. — 106 с. Классификация БА по степени тяжести Степень тяжести у пациентов, получающих лечение Оценивается ретроспективно Определяется объемом терапии, необходимой для достижения контроля над симптомами Проводимой в течение предшествующих нескольких месяцев Легкая БА Хорошо контролируется на фоне терапии в объеме 1 или 2 ступени по GINA Например, низкими дозами ИГКС+формотерол или ИГКС вместе КДБА по потребности, либо низкими дозами ИГКС или АЛР в качестве базисной терапии с КДБА по потребности Среднетяжелая БА Хорошо контролируется на фоне терапии 3 или 4 ступени по GINA Тяжелая БА БА, которая для достижения контроля требует терапии, соответствующей 5 ступени по GINA При этом, попытки снижения объема контролирующей терапии неизменно приводят к потере контроля симптомов БА, или астма остается неконтролируемой, несмотря на это лечение Средние или высокие дозы ИГКС совместно с ДДБА и/или АЛР и/или ДДАХ и/или системными глюкокортикостероидами и/или препаратами иммунобиологической терапии Во многих случаях тяжелая БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов Таких как неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза Течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести Характеристики Интермиттирующая БА Легкая персистирующая БА Персистирующая БА средней тяжести Тяжелая персистирующая БА Дневные симптомы Реже 1 раза в неделю Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Ежедневные симптомы Ежедневное использование КДБА Ежедневные симптомы Ограничение физической активности Ночные симптомы Не чаще 2-х раз в месяц Не чаще 2-х раз в месяц Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Частые ночные симптомы Обострения Обострения короткие Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна Частые обострения Функциональные показатели ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должного ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должного ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должного Разброс ПСВ Разброс ПСВ или ОФВ1 30% Разброс ПСВ или ОФВ1 >30% Классификация БА по уровню контроля Контролируемая. Контроль БА – отсутствие клинических проявлений заболевания. Критерии полного контроля Отсутствие дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю Отсутствие ночных пробуждений из-за БА Отсутствие потребности в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю* Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю. *3а исключением использования бронходилататоров перед физической нагрузкой Отсутствие любого ограничения активности из-за БА Для детей до 6 лет – бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры Частично контролируемая Неконтролируемая БА может наблюдаться у пациентов с любой степенью тяжести в силу различных причин Неадекватность базисной терапии Недостаточный объем фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения Наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии пациента, продолжающееся воздействие триггерных факторов (аллергенов, табачного дыма) и др Уровень контроля БА определяется по Частоте дневных и ночных приступов БА Потребности в симптоматической терапии Ограничению в активности В результате БА Для оценки контроля БА могут быть использованы Тест по контролю над астмой (АСТ, Asthma control test) – инструмент для оценки контроля БА у взрослых пациентов и подростков старше 12 лет Вопросы Баллы 1. Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? Все время Очень часто Иногда Редко Никогда 1 2 3 4 5 2. Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание? Чаще, чем раз в день 1 раз в день От 3 до 6 раз в неделю 1 или два раза в неделю Ни разу 1 2 3 4 5 3. Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)? 4 ночи в неделю или чаще 2-3 ночи в неделю 1 раз в неделю 1 или 2 раза Ни разу 1 2 3 4 5 4. Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беродуал, Атровент, Сальбутамол) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин небулы)? 3 раза в день или чаще 1 или 2 раза в день 2 или 3 раза в неделю 1 раз в неделю или реже Ни разу 1 2 3 4 5 5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели? Совсем не удавалось контролировать Плохо удавалось контролировать В некоторой степени удавалось контролировать Хорошо удавалось контролировать Полностью удавалось контролировать 1 2 3 4 5 Итого Ключ (интерпретация): шкала ACT включает в себя 5 пунктов для самостоятельного заполнения пациентом, каждому пункту присваивается значение от 1 до 5 баллов, которые затем суммируются (общее значение шкалы – 5–25 баллов). Сумма 25 баллов означает полный контроль; сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо; сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о неконтролируемой астме Пояснения: 25 баллов – Вы полностью контролировали астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Проконсультируйтесь с врачом, если ситуация изменится От 20 до 24 баллов — за последние 4 недели Вы хорошо контролировали астму, но не полностью. Ваш врач поможет Вам добиться полного контроля Менее 20 баллов — за последние 4 недели Вам не удавалось контролировать астму. Ваш врач может посоветовать Вам, какие меры нужно применять, чтобы добиться улучшения контроля над Вашим заболеванием Тест по контролю над астмой у детей (с-АСТ, Children asthma control test) – инструмент для оценки контроля БА у детей в возрасте от 4-х до 11 лет Ключ (интерпретация): Тест состоит из 7 вопросов, причём вопросы с 1-го по 4-предназначены для ребёнка (4-балльная оценочная шкала ответов: от 0 до 3-х баллов), а вопросы 5-7 – для родителей (6-балльная шкала: от 0 до 5 баллов). Результатом теста – сумма оценок за все ответы в баллах (максимальная оценка – 27 баллов). От её величины будут зависеть рекомендации по дальнейшему лечению пациентов. Оценка 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролируется недостаточно эффективно; пациенту желательно воспользоваться помощью врача для пересмотра плана лечения. Пояснения: 20 баллов или больше – наличие контроля БА, 19 баллов или меньше – отсутствие контроля БА Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5, Asthma control questionnaire) – инструмент для оценки контроля БА у пациентов от 6 лет и старше Ключ (интерпретация): опросник состоит из 5 вопросов о частоте и степени выраженности симптомов астмы за последнюю неделю, выраженность симптомов оценивают по 7-балльной шкале от 0 до 6 баллов. Таким образом, общий индекс по опроснику ACQ-5 может варьировать от 0 – полностью контролируемая астма до 6 – абсолютно неконтролируемая астма. Значение ACQ-5 1.5 говорит о неконтролируемом течении заболевания. Пояснения: все баллы суммируются, затем сумма делится на число вопросов (5), т. О. общий индекс может быть равен от 0 до 6 Опросник по шкале симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет (TRACK, Test for Respiratory and Asthma Control in Kids) – инструмент для оценки контроля БА у детей до 5 лет Ключ (интерпретация): Опросник включает пять вопросов с оценкой за каждый от 0 до 20 баллов. Общее количество баллов суммируется, и если итоговое значение составляет менее 80 баллов, считается, что астма контролируется недостаточно хорошо. Пояснения: Критериями включения в группу для проведения TRACK-теста являются: возраст больного менее 5 лет; не менее двух эпизодов одышки, свистящих хрипов или кашля продолжительностью не менее 24 ч; назначение бронхолитиков (ß-агонисты, холинолитики или их комбинация) для скорой или неотложной терапии; подтвержденный диагноз БА Для анализа врачом совокупности наиболее значимых клинических критериев контроля над БА с учетом факторов риска используются опросники Опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет А. Контроль над симптомами БА За последние 4-е недели у пациента отмечались: Хорошо контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю ДА☐ НЕТ☐ Ничего из перечисленного 1-2 из перечисленного 3-4 из перечисленного Ночные пробуждения из-за БА ДА☐ НЕТ☐ Потребность в КДБА для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю ДА☐ НЕТ ☐ Любое ограничение активности из-за БА ДА☐ НЕТ☐ В. Факторы риска для неблагоприятных исходов Оценивать факторы риска при постановке диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Измерять функцию легких (ОФВ1) в начале терапии, затем спустя 3-6 месяцев лечения ИГКС для регистрации лучших показателей функции легких пациента ОФВ1 пациента, и затем периодически для оценки риска 1) Факторы риска обострения Неконтролируемые симптомы Важный фактор риска развития обострения Факторы, усиливающие риск обострений, даже если у пациента имеются незначительные симптомы БА Лекарственные препараты Чрезмерное использование КДБА (>3 ингаляторов (200 доз/месяц) в течение года связано с повышенным риском обострений БА и смертности, особенно если речь идет об использовании > 1 флакона КДБА в месяц Сопутствующие заболевания Ожирение, хронический риносинусит, ГЭРБ, подтвержденная пищевая аллергия, беременность Экспозиция Курение, электронные сигареты, воздействие аллергенов при наличии сенсибилизации, загрязнение воздуха Психологические причины Существенные психологические или социально-экономические проблемы Легочная функция Низкий ОФВ1 (особенно <60% должного), значительный ответ на бронходилататор Маркеры воспаления типа Т2 Повышение уровня эозинофилов в крови, повышение FeNO (у взрослых с аллергической астмой, принимающих ИГКС) Обострения в анамнезе Интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА; ≥1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев 2) Факторы риска для развития фиксированной обструкции дыхательных путей Анамнез Недоношенность, низкая масса тела при рождении и большая прибавка массы тела в младенческом возрасте, хроническая гиперсекреция слизи Терапия Отсутствие терапии ИГКС пациента с тяжелым обострением в анамнезе Экспозиция Табачный дым, вредные химические вещества; профессиональное или бытовое воздействие поллютантов Обследование Низкий исходный показатель ОФВ1, эозинофилия мокроты или крови 3) Факторы риска развития нежелательных побочных эффектов лекарств: Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз или применение сильнодействующих ИГКС; применение Р450-ингибиторов Локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС, плохая техника ингаляции Ключ (интерпретация) : согласно «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA 2023) для определения уровня контроля над симптомами заболевания у взрослых, подростков и детей 6-11 лет используют опросник, состоящий из 4 вопросов, позволяющий оценить состояние пациента за последние 4 недели. В зависимости от количества положительных ответов уровень контроля оценивают, как хороший, частичный или не контроль. Данный опросник позволяет также выявлять факторы риска неблагоприятных исходов Пояснения: неконтролируемая бронхиальная астма – 3-4 клинических признака за последние 4 недели, частично контролируемая – 1-2 клинических признака за последние 4 недели, хорошо контролируемая – отсутствие перечисленных клинических признаков у пациента Дополнительный опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у детей от 6 до 11 лет Контроль над симптомами БА Дневные симптомы Спросите, как часто у ребенка бывает кашель, свистящее дыхание, одышка или тяжелое дыхание (с частотой в неделю или в день)? Что провоцирует симптомы? Как удается справиться с симптомами Ночные симптомы Кашель, пробуждение, усталость в течение дня? (Если единственный симптом кашель, рассмотрите другие диагнозы, такие как ринит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) Использование препаратов, облегчающих симптомы Как часто используются препараты, облегчающие симптомы БА? Необходимо дифференцировать использование препаратов перед физической нагрузкой (спортивной тренировкой) и их использованием для облегчения симптомов Уровень активности Какие виды спорта/хобби/интересы есть у ребенка, в школе и в свободное время? Каков уровень активности ребенка по сравнению с его сверстниками или братьями и сестрами? Сколько дней ребенок отсутствует в школе? Постарайтесь получить точную картину дня ребенка от самого ребенка, не перебивая его и/или сопровождающее лицо Факторы риска неблагоприятного исхода Обострение Спросите, как вирусные инфекции влияют на астму ребенка? Мешают ли симптомы занятиям в школе или спортом? Как долго длятся симптомы? Сколько эпизодов было с момента последнего визита к врачу? Были ли неотложные обращения за амбулаторной или стационарной медицинской помощью? Имеется ли письменный план действий? Факторы риска обострений включают в себя наличие обострений в анамнезе, плохой контроль симптомов, низкую приверженность к лечению, низкий достаток и стойкий положительный БДТ даже если у ребенка симптомы малочисленны Легочная функция Проверка легочной функции. Основное внимание уделяется ОФВ1 и соотношению ОФВ1/ФЖЕЛ. Изобразите эти значения в виде в процентах от предполагаемых значений, чтобы оценить временную тенденцию Побочный эффект Проверяйте рост ребенка не реже одного раза в год, т.к. плохо контролируемая астма может влиять на рост, а скорость роста может быть ниже в первые 1-2 года лечения ИГКС. Спросите о кратности приема и дозе ИГКС и оральных кортикостероидов Факторы, относящиеся к лечению Техника ингаляции Попросите ребенка показать, как он использует свой ингалятор. Проверьте технику с инструкцией к конкретному устройству Приверженность лечению Спросите, имеются ли в доме назначенные ребенку лекарственные препараты (ингаляторы и/или таблетки)? Сколько дней в неделю ребенок пользуется ими (например, 0, 2, 4, 7 дней)? Легче ли ребенку помнить о необходимости приема лекарства утром или вечером? Где хранится лекарство – на виду ли оно, чтобы не забыть? Проверьте дату на ингаляторе Цели/опасения Есть ли у ребенка, его родителей/опекунов какие-либо опасения по поводу астмы (например, страх перед лекарствами, побочными эффектами, помехами в деятельности)? Побочные эффекты, влияние на повседневную деятельность)? Каковы их цели в отношении лечения Сопутствующие заболевания Аллергический ринит Зуд, чихание, обструкция носа? Может ли ребенок дышать через нос? Какие лекарства принимаются для лечения назальных симптомов Экзема Нарушение сна, топические кортикостероиды Пищевая аллергия Есть ли у ребенка аллергия на какие-либо продукты? (Подтвержденная пищевая аллергия – фактор риска смерти, связанная с астмой) Ожирение Проверьте индекс массы тела с поправкой на возраст. Спросите о диете и физической активности Другие исследования (при необходимости) Ведение дневника (в течение 2 недель) Если на основании вышеприведенных вопросов невозможно четко оценить степень контроля заболевания, попросите ребенка или его родителей/опекунов вести ежедневный дневник, включающий внесение симптомов БА, лекарственных препаратов для облегчения симптомов, а также пиковой скорости выдоха (лучшее значение из 3-х показателей) в течение 2 недель Факторы риска стойкого ограничения воздушного потока Тяжелая астма с несколькими госпитализациями Бронхиолит в анамнезе Факторы риска развития побочных эффектов лекарственных средств Системные: Частые курсы оральных глюкокортикоидных лекарственных препаратов Высокие дозы и/или сильнодействующие ИГКС (см. вставку 6-7, с.184) Местные: Использование средних и высоких дозы ИГКС или сильнодействующих ИГКС Неправильная техника использования ингалятора Отсутствие защиты кожи и глаз при использовании ИГКС с помощью небулайзера или спейсера с маской Тест с физической нагрузкой Предоставляет информацию о гиперреактивности дыхательных путей и физической форме Проводится в том случае, если при использовании других инструментов все равно трудно оценить контроль астмы Ключ (интерпретация): согласно «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA 2023) дополнительно к другим опросникам для оценки контроля астмы и оценки рисков неблагоприятных исходов у детей от 6 до 11 лет используют дополнительный опросник, позволяющий оценить не только уровень контроля БА, но и влияние заболевания на качество жизни, ежедневную активность, выявить факторы риска стойкого ограничения воздушного потока и факторы риска развития побочных эффектов лекарственных средств Дополнительный опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у детей младше 5 лет А. Контроль симптомов БА Уровень контроля симптомов БА Были ли за последние 4 недели у ребенка: Хорошо контролируемый Частично контролируемый Неконтролируемый Дневные симптомы астмы, длящиеся несколько минут и более 1 раза в неделю ДА☐ НЕТ☐ Ничего из перечисленного 1-2 пункта из перечисленного 3-4 пункта из перечисленного Ограничивает ли ребенок свою активность в связи с БА (играет/бегает меньше, чем другие дети, быстро устает во время прогулки/игры) ДА☐ НЕТ☐ Потребность в КДБА более 1 раза в неделю ДА☐ НЕТ☐ Ночные пробуждения или ночной кашель, связанные с БА ДА☐ НЕТ☐ Б. Прогнозируемый риск неблагоприятных исходов при БА Факторы риска обострений астмы в ближайшие несколько месяцев Неконтролируемые симптомы астмы Одно или несколько тяжелых обострений (вызов бригады скорой помощи, госпитализация или курс оральных кортикостероидов) в течение предыдущего года Начало обычного для ребенка сезона обострений (особенно осенью) Экспозиция табачного дыма; воздействие поллютантов в помещении или на улице; экспозиция аллергенов в помещении (например, клещи домашней пыли, тараканы, домашние животные, плесень), особенно в сочетании с вирусной инфекцией Серьезные психологические или социально-экономические проблемы у ребенка или семьи Низкая приверженность к приему ИГКС или неправильная техника ингаляции Загрязнение окружающей среды (NO2 и др поллютанты) Ключ (интерпретация): согласно «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA 2023) для определения уровня контроля над симптомами заболевания у детей младше 5 лет используют опросник, состоящий из 4 вопросов, позволяющий оценить состояние пациента за последние 4 недели. В зависимости от количества положительных ответов уровень контроля оценивают, как хороший, частичный или не контроль. Данный опросник позволяет также выявлять факторы риска неблагоприятных исходов Пояснения: неконтролируемая бронхиальная астма – 3-4 клинических признака за последние 4 недели, частично контролируемая – 1-2 клинических признака за последние 4 недели, хорошо контролируемая – отсутствие перечисленных клинических признаков у пациента Классификация БА по стадиям заболевания Ремиссия БА, его интерпретация и применимость к конкретным клиническим ситуациям, продолжает обсуждаться клиническим и научным сообществом Обострение БА – это эпизоды Нарастающей одышки Кашля Свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке Учащения приступов затруднения дыхания и удушья Повышенной потребностью в использовании КДБА, сопровождающиеся снижением ПСВ и ОФВ1, требующие изменений обычного режима терапии Выраженное снижение ПСВ и ОФВ1 – надежные показатели тяжести обострения У небольшого количества пациентов значительное снижение функции легких в периоде обострения не сопровождается изменением/появлением симптомов Обострение может развиваться У пациентов с уже установленным диагнозом БА Первым проявлением заболевания вне зависимости от его тяжести Чаще всего возникает при трудно контролируемой БА и может развиться в считанные минуты/часы или в течение нескольких дней Разрешение симптомов происходит через 5-14 дней Классификация обострений БА по степени тяжести Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения У ряда пациентов с легкой БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией Степень тяжести обострений БА У пациентов от 6 лет и старше устанавливается по клиническим критериям Для определения тяжести обострения достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев Определение степени тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше Степень тяжести Критерии Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжести Усиление симптомов ПСВ ~ 50-75% от лучшего или расчетного результата Повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥50% или дополнительное их применение в форме небулайзер Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи Тяжелое обострение БА ПСВ ~ 33-50% от лучших значений Частота дыхания³ 25 мин Пульс³ 110 мин Невозможность произнести фразу на одном выдохе Жизнеугрожающая астма ПСВ 45 мм рт.ст.) и/или Потребность в проведении механической вентиляции легких Примечание: ПСВ – пиковая скорость выдоха, SрO2 – насыщение гемоглобина крови кислородом, PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови В возрасте младше 5 лет используют следующие критерии Оценка тяжести обострения БА у детей в возрасте до 5 лет Степень тяжести обострения Симптомы Легкое/умеренное Тяжелое1 Измененное сознание Нет Возбуждение, спутанность сознания или сонливость Сатурация (SpO2)2 >95% 180 ударов в минуту (0-3 года) >150 ударов в минуту (4-5 лет) ЧДД ≤40 в минуту >40 в минуту Центральный цианоз Отсутствует Чаще всего присутствует Интенсивность хрипов Вариабельна Возможно наличие «немой» грудной клетки Примечание: 1. Каждый из этих симптомов указывает на наличие тяжелого обострения. 2. Измерение сатурации проводится до приема КДБА и/или кислородотерапии. 3. Необходимо учитывать возраст и возможности ребенка Астматический статус – эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА Термин астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной» Формулировка диагноза В диагнозе должны быть указаны Этиология (если установлена) Степень тяжести Уровень контроля Степень дыхательной недостаточности Сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА При наличии – обострение с указанием его степени тяжести Примеры формулировок диагноза Бронхиальная астма, аллергическая, среднетяжелого течения, контролируемая. ДН 0 ст. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли Бронхиальная астма, неаллергическая, эозинофильная, средней тяжести, частично контролируемая. ДН 0 ст. Хронический полипозный риносинусит. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов и противоревматических препаратов (НПВП) Бронхиальная астма, аллергическая, средней тяжести, обострение средней тяжести. ДН I ст. Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья) Бронхиальная астма, смешанная (аспириновая, аллергическая), эозинофильная, средней тяжести, частично контролируемая. ДH 0 ст. Аллергический ринит, персистриующее течение. Хронический рецидивирующий полипозный риносинусит. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли Бронхиальная астма, неаллергическая (аспириновая), гормонозависимая, тяжелого течения, с поздним началом, неконтролируемая. ДН 0 ст. Хронический полипозный риносинусит. Ожирение III ст. Распространенный остеопороз, компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника Профессиональная бронхиальная астма, вызванная контактом со смешанной растительной пылью, аллергическая, персистирующая, средней тяжести, частично контролируемая. ДН I ст. Профессиональный аллергический ринит. Гиперчувствительность к зерновой и мучной пыли (альфа-амилаза) Профессиональная бронхиальная астма, вызванная контактом с токсическими веществами, неаллергическая ирритативная, легкая персистирующая, частично контролируемая, ДН 0 ст При формулировке диагноза необходимо указывать степень дыхательной недостаточности Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови Острая ДН (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии Так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения и кислотно щелочного состояния (КЩС) крови Классификация ОДН по степени тяжести основана на газометрических показателях Степень ДН РаО2, мм рт.ст. SpO2, % Норма ≥80 ≥95 I 60-79 90-94 II 40-59 75-89 III <40 <75 Примечание: PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, SрO2 – насыщение гемоглобина крови кислородом Хроническая ДН (ХДН) развивается в течение месяцев или лет Начало ХДН может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам, среди которых Полицитемия Повышение сердечного выброса Задержка почками бикарбонатов Приводящая к коррекции респираторного ацидоза ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей ХДН – так называемая «ОДН на фоне ХДН» О рекомендации Оригинальная версия — Бронхиальная астма Кодирование по МКБ: J45, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46, Z57.2, Z57.3, Z57.4, Z57.5 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Ассоциация врачей и специалистов медицины труда Список сокращений АСТ – Asthma Control Test – Тест по контролю над астмой c-АСТ – Childhood Asthma Control Test – тест по контролю над астмой у детей ACQ-5 – Asthma Control Questionnaire -5 – опросник по контролю симптомов астмы из 5 вопросов ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology – европейская академия аллергологии и клинической иммунологии FcεRI – высокоаффинный Fc-рецептор иммуноглобулина IgЕ FDA – Food and Drug Administration – Агентство по контролю качества лекарственных средств и продуктов США FeNO – фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси GINA – Global Strategy for Asthma Management and Prevention Innitiative of Asthma – Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы IgE – иммуноглобулины класса Е PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови PaСO2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови SрO2 – насыщение гемоглобина кислородом Тh2 – Т лимфоциты хелперы 2 типа TRACK – Test for Respiratory and Asthma Control in Kids – опросник по шкале симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет АБЛА – аллергический бронхолегочный аспергилез АГ – антигистаминные средства (R06: Антигистаминные средства системного действия) АД – артериальное давление АЗ – аллергические заболевания АК – аллергический конъюнктивит АЛР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов (R03DC: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов) АПФ – ангиотензин-превращающий фермент АР – аллергический ринит АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация, международная система классификации лекарственных средств БА – бронхиальная астма БГР – бронхиальная гиперреактивность БТ – бронхиальная термопластика ВЛК2 – врожденные лимфоидные клетки 2 типа ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор ДДАХ – длительно действующие антихолинергические средства (некоторые препараты из группы АТХ R03BB: Антихолинергические средства, характеризующиеся продолжительностью действия не менее 12 часов ) ДДБА – длительно действующие β2–агонисты (некоторые препараты из группы АТХ R03AC: Селективные бета2-адреномиметики, характеризующиеся продолжительностью действия не менее 6 часов) ДН – дыхательная недостаточность ДПИ – дозированный порошковый ингалятор ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды (группа АТХ R03BA: кортикостероиды) ИЛ-4 – интерлейкин 4 ИЛ-4Рα – альфа-субъединица рецептора ИЛ-4 ИЛ-5 – интерлейкин 5 ИЛ-5Р – рецептор интерлейкина 5 ИЛ-13 – интерлейкин 13 КДБА – короткодействующие β2–агонисты (некоторые препараты из группы АТХ R03AC: Селективные бета2-адреномиметики, характеризующиеся продолжительностью действия менее 6 часов) КР – клинические рекомендации КТ – компьютерная томография КЩС – кислотно-щелочное состояние крови МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 1-го пересмотра, принятая 43 Всемирной ассамблеей здравоохранения НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (группа АТХ M01A: Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) НЯ – нежелательные явления ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРИ – острая респираторная инфекция ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ПИ – пневмококковая инфекция ПКИТ – подкожная иммунотерапия ПРС – полипозный риносинусит ПСВ – пиковая скорость выдоха РААКИ – Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов РКИ – рандомизированные клинические исследования РРО – Российское Респираторное Общество СБПТ – специфический бронхопровокационный тест СЛИТ – сублингвальная иммунотерапия СГКС – системные глюкокортикостероиды (группа АТХ H02AB: Глюкокортикоиды) СПР – Союз Педиатров России Т2-воспаление – воспаление, обусловленное активностью клеток второго типа (Th2 и ВЛК2), характеризующееся гиперпродукцией ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и эозинофильным воспалением неТ2-воспаление – воспаление, для которого, в противоположность Т2-воспалению, не характерны признаки активности клеток второго типа и эозинофилия ТСЛП – тимусный стромальный лимфопоэтин УДД – шкала оценки уровней достоверности доказательств УУР – шкала оценки уровней убедительности рекомендаций ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ХДН – Хроническая дыхательная недостаточность ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЭГПА – эозинофильный гранулематоз с полиангиитом