Стеноз сонных артерий

Определение Стеноз сонной артерии — состояние, связанное с сужением просвета артерии, вызванное в первую очередь атеросклеротической бляшкой Ишемический инсульт- клинический синдром, вызванный фокальным инфарктом ГМ, возникающим в результате внезапного нарушения кровоснабжения Транзиторная ишемическая атака- транзиторный эпизод неврологической дисфункции вследствие фокальной ишемии головного мозга без формирования очага инфаркта Критерии ТИА Кратковременный эпизод неврологического дефицита Вызван очаговой ишемией головного мозга Есть клинические симптомы Длительность ≤24 ч Морфологические признаки острого инфаркта ГМ по данным нейровизуализации не формируются В т.ч. МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения Этиология Следствие системного атеросклеротического заболевания Атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела сонных артерий Одна из основных причин ИИ и ТИА Стеноз сонной артерии >50% связан с вероятностью развития ИИ до 36% Стеноз сонной артерии <50% требуют дополнительной диагностики с целью определения морфологических характеристик атеросклеротической бляшки Эмбологенная атеросклеротическая бляшка в сонной артерии- потенциальная причина эмболического инсульта Факторы риска Сведения о ранее перенесенном ОНМК или ТИА Поражение других сосудистых бассейнов ИБС Атеросклероз артерий нижних конечностей Аневризма аорты Наследственная гиперхолестеринемия ≥6 баллов по шкале Голландских липидных клиник Сопутствующий сахарный диабет Вредные привычки Курение (>5 сигарет в день) Злоупотребление спиртными напитками (>10 у.е. в нед. для мужчин и >5 у.е. для женщин) Артериальная гипертензия Хроническая почечная недостаточность Оценка ССР У относительно здоровых и у пожилых пациентов с подтвержденными атеросклеротическими ССЗ или СД Шкалы SCORE2 и SCORE2-OP SCORE2-OP оценка 5-летних и 10-летних фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) у относительно здоровых пациентов >70 лет 4 кластера стран Низкий, средний, высокий и очень высокий ССР РФ относится к кластеру с очень высоким ССР Приложение ESC CVD Risk Таблица по оценке риска SCORE2 (систематическая оценка коронарного риска 2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2)) и SCORE2-OP (систематическая оценка коронарного риска 2 для пожилых лиц (Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons)). У относительно здоровых лиц 40-69 лет для оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных (инфаркт миокарда, инсульт) ССЗ используется алгоритм SCORE2; у относительно здоровых лиц ≥70 лет применим SCORE2-OP Сокращения: САД — систолическое артериальное давление, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый риск, ССС — сердечнососудистое событие, ХС-неЛВП — холестерин не-липопротеинов высокой плотности. Диагностика Дефицит неврологического статуса Гемипарез Гемигипестезия Эпизоды транзиторных нарушений памяти Нарушение ориентировки во времени и пространстве Нарушение речи Нарушение походки Аускультация артерий шеи Систолический шум Обнаружение шума в большей степени коррелирует с системным атеросклерозом УЗДС сонных артерий Визуализация первого ряда Пациенты высокого ССР Бессимптомные старше 50 лет, у которых имеются ≥2 ФР АГ Дислипидемия Курение Семейный анамнез Случаи проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет среди ближайших родственников или случаев ИИ в семейном анамнезе Не рекомендуется Рутинный скрининг стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сонных артерий при первичной профилактике инсульта у бессимптомных пациентов МРА и/или МСКТА Оценка протяженности поражения Оценка степени тяжести экстракраниального каротидного стеноза Шкала NASCET Шкала ECST Методы оценки стеноза сонной артерии по NASCET и ECST. Примечание: адаптировано из Common Carotid Method. Lancet 1998; 351;1372. NASCET: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial; ECST: European Carotid Surgery Trial. Сокращения: ВСА — внутренняя сонная артерия, НСА — наружная сонная артерия, ОСА — общая сонная артерия. Противоречивые заключения по данным неинвазивных исследований или неудовлетворительная визуализации артерий Рентгенконтрастная ангиография Инсульт- самое опасное осложнение этого метода Частота 1% неприемлем при диагностической ангиографии Планирование стентирования сонной артерии УЗДС+МРА Либо УЗДС+МСКТА Визуализация дуги аорты, экстра- и интракраниального кровообращения Оценка риска интраоперационной эмболии при попытках катетеризации сонной артерии Дислипидемии Диагностика дислипидемии ОХС Липопротеиды высокой плотности Липопротеиды низкой плотности Липопротеид (а) Триглицериды Пациенты очень высокого риска ССО Стеноз сонных артерий >50% Оценка 10-летнего риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений не требуется Целевой уровень ЛНП <1,4 ммоль/л Шкала глобальной оценки 10-летнего ССР Пациенты экстремального риска ССО С подтвержденным атеросклеротическим ССЗ Перенесшие повторное сосудистое событие в течение 2 лет В любом сосудистом бассейне Несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов Целевой уровень ХС ЛНП <1,0 ммоль/л Шкала глобальной оценки 10-летнего ССР Сокращения: АД — артериальное давление, ЛНП — липопротеиды низкой плотности, СГХС — семейная гиперхолестеринемия, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, CCЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ФР — фактор риска, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС — холестерин. Рекомендуемые целевые уровни холестерина ЛНП в зависимости от категории риска Рекомендации Класс Уровень У пациентов экстремального риска целевой уровень ХС ЛНП < 1,0 и очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного I А У пациентов высокого риска целевой уровень ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л и его снижение по меньшей мере на 50% от исходного уровня I В У пациентов умеренного риска целевой уровень ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л IIa А У пациентов низкого риска целевой уровень ХС ЛНП < 3 ммоль/л Ib А Лечение дислипидемии Оптимальная гиполипидемическая терапия Улучшение прогноза Улучшение выживаемости Стабилизация атеросклеротической бляшки Снижение риска рестеноза после стентирования сонной артерии Рекомендована для всех пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий, которые перенесли ИИ Высокоинтенсивная терапия статинами в максимально переносимых дозах При недостижении целевых уровней- добавление эзетимиба В зоне вторичной профилактики и у пациентов очень высокого ССР в зоне первичной профилактики, при недостижении целевых значений на фоне максимально переносимой дозы статинов (+/- эзетимиб)- добавление ингибиторов PCSK9 Артериальная гипертензия Общепризнанный ФР развития атеросклеротических ССЗ Снижение риска повторного инсульта при использовании более строгих целевых показателей артериального давления (АД) <130 и 80 мм рт.ст. У пациентов с атеросклерозом крупных внутричерепных артерий (50-99%) рекомендовано достижение АД <140 и 90 мм рт.ст. Каждое повышение АД на 10 мм рт.ст. связано с ↑ риска инсульта на 30-45% Снижение АД на каждые 10 мм рт.ст. у пациентов с АГ ↓ риск инсульта на 33% Антигипертензивная терапия Пациенты с АГ и асимптомным атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий Сразу после ТИА Через несколько дней после ИИ С учетом рисков усиления церебральной ишемии при чрезмерном снижении АД Достижение целевых цифр АД 65-69 лет САД 120-130 мм рт.ст. 70 лет САД <140 мм рт.ст. Со снижением САД до 130 мм рт.ст. при хорошей переносимости Целевые уровни АД рассматриваются индивидуально у каждого пациента С точки зрения прогноза целесообразно достигать снижения АД 130 и 80 мм рт.ст. и ниже у всех категорий пациентов Проведение внутривенной тромболитической терапии Снижение и поддержание АД <180/105 мм рт.ст. в течение как минимум 24 ч после тромболизиса Пациенты с САД ≥220 и/или ДАД ≥120 мм рт.ст., которым не проводился тромболизис Снижение АД на 15% в течение первых суток после инсульта Пациенты с ГБ Снижение АД до 180/100-105 мм рт.ст. Пациенты без ГБ Снижение АД до 160-180/90-100 мм рт.ст. Продолжить терапию гипотензивной терапией, начатой до дебюта ОНМК Целевые значение АД, измеренного в медицинском учреждении, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний Возраст Целевое значение САД (мм рт. ст.) Целевое значение ДАД, измеренного в медицинском учреждении (мм рт. ст.) АГ +СД +ХБП +ИБС +Инсульт/ТИА 18–64 лет <130 при переносимости Не <120 <130 при переносимости Не <120 <140 до 130 при переносимости <130 при переносимости Не <120 <130 при переносимости Не <120 70–79 65–79 лет 130–139 при переносимости 130–139 при переносимости 130–139 при переносимости 130–139 при переносимости 130–139 при переносимости 70–79 ≥80 лет 130–139 при переносимости 130–139 при переносимости 130–139 при переносимости 130–139 при переносимости 130–139 при переносимости 70–79 Целевое значение ДАД, измеренного в медицинском учреждении (мм рт. ст.) 70–79 70–79 70–79 70–79 70–79 Антитромботическая терапия Анализ наличия нарушений свертываемости крови АЧТВ МНО При приеме антагонистов витамина К Протромбиновый индекс по Квику Фибриноген Для определения риска кровотечений при выполнении инвазивных процедур и оценки эффективности терапии антикоагулянтами Антикоагулянтная терапия Кардиоэмболический генез ИИ Непрямые оральные антикоагулянты Антагонисты витамина К При наличии механического протеза митрального или аортального клапана Антиагрегантная терапия Атеротромботический генез ИИ Стентирование сонных артерий, у пациентов, принимающих варфарин АСК 100 мг/сут Все пациенты со стенозом сонных артерий >50% Клопидогрел 75 мг или ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сут+АСК 100 мг Низкий риск кровотечений Бессимптомный стеноз сонных артерий (≥60%) + ИБС или другие формы атеросклероза Нелакунарные некардиоэмболические ИИ/ТИА + ИБС/другие формы атеросклероза Через 1 мес. после перенесенного события для снижения риска повторного инсульта/ТИА и сердечно-сосудистой смерти ИБС/другие формы атеросклероза После открытых и эндоваскулярных реконструктивных операций на сонных артериях Двойная антиагрегантная терапия АСК+клопидогрел Пациенты с малым (NIHSS ≤3б) некардиоэмболическим ИИ/ТИА высокого риска (ABCD2>3 б) Раннее начало терапии Через 12-24 ч с момента появления симптомов (возможно позже, но не позже чем через 7 суток с момента появления симптомов) Продолжительность терапии не 90 сут.) С последующим переходом на монотерапию антиагрегантным препаратом для снижения риска повторного ИИ Не рекомендована Пациенты со стенозами 60% Хирургическое лечение Цель- профилактика инсульта Оперативное лечение должно проводиться в учреждениях с частотой госпитальных осложнений (инсульт, смертельный исход) <2% Симптомный стеноз ВСА 50-99% (ТИА или ИИ) Хирургическое лечение Цель- профилактика повторного инсульта Оперативное лечение должно проводиться в учреждениях с частотой госпитальных осложнений (инсульт, смертельный исход) <4% Предпочтительный метод- КЭЭ КЭЭ не приводит к ↓ частоты последующих неврологических событий у пациентов с неврологическими симптомами и стенозом бифуркации с уменьшением диаметра менее чем на 50% по сравнению с медикаментозным лечением Пациенты с симптомными стенозами от 50% до 99%, которым требуется КЭЭ+АКШ Выполнение КЭЭ до или одновременно с АКШ Последовательность вмешательства зависит от клинической картины и институционального опыта Стентирование сонной артерии Симптомный стеноз ВСА >50% и наличие у пациента трахеостомы/перенесенное ранее облучении шеи Рестеноз после ранее выполненной КЭЭ Контралатеральный парез черепно-мозговых нервов Предыдущее хирургическое вмешательство на органах шеи Распространение атеросклеротического поражения на внутричерепные отделы ВСА Отсутствие должного опыта хирурга и технической возможности выполнения КЭЭ Техника КЭЭ С пластикой Эверсионная Выбор техники Характер поражения ВСА Длина атеросклеротической бляшки Степень выраженности кальциноза Диаметр ВСА Анатомические взаимоотношения в операционной ране Уровень бифуркации общей сонной артерии Взаимоотношение с подъязычным нервом, ветвями лицевого нерва ↑ Р иск КЭЭ Высокое расположение бифуркации сонной артерии Ранее перенесенное облучение шеи ↑ Р иск трансфеморального стентирования каротидных артерий Извитость БЦА Морфологическая нестабильность атеросклеротической бляшки Продольная артериотомия Пластика артериотомического дефекта заплатой Использование первичного шва ↑ Ч астоту рестенозов и окклюзий оперированной ВСА ↑ Ч астоту инсультов и летальности от инсультов в отдаленном периоде Заплаты Аутовенозные Синтетические материалы PTFE Дакрон Биологические материалы Ксеноперикард Консервированная твердая мозговая оболочка Аутоартериальная заплата из верхней щитовидной артерии Интраоперационное введение протамина сульфата для инактивации гепарина после выполнения КЭЭ Цель- уменьшение количества шейных гематом, требующих проведения повторных вмешательств Отложить КЭЭ Пациенты со стенозом ВСА 50-99% и острым инсультом Уровень неврологического дефицита составляет ≥3б по Шкале Рэнкина Угнетение уровня бодрствования (любого) Признаки ишемии головного мозга (>1/3 территории кровоснабжения средней мозговой артерии) Хирургическое лечение возможно после стабилизации инсульта через 48 ч от ишемического эпизода Диспансерное наблюдение Избегать интенсивных физических нагрузок 2-3 недели после операции Динамическое наблюдение Пациенты со стенозом ВСА от 40% при сочетании с ИБС и симптомным атеросклеротическим поражением периферических артерий/артерий другого сосудистого русла Пожизненное диспансерное наблюдение кардиологом Пациенты со стенозом ВСА от 40% (за исключением сочетания с ИБС и симптомным атеросклеротическим поражением периферических артерий или артерий другого сосудистого русла) Пожизненное диспансерное наблюдение терапевтом Пациенты с ИИ или ТИА Диспансерное наблюдение неврологом 2 года Минимальная периодичность диспансерных приемов при закупорке и стенозе сонной артерии составляет не реже 2 раз в год Выполнение УЗДС БЦА Через 3 мес. после операции Далее 1 раз в 6 мес Далее 1 раз в год, пожизненно Диспансерное наблюдение Вес (ИМТ) Окружность талии АД, ЧСС Статус курения Общетерапевтический биохимический анализ крови+ расчет СКФ Не реже 1 раза в год Клинический анализ крови Не реже 1 раза в год Холестерин ЛНП Не реже 2 раз в год Электрокардиография Не реже 1 раз в год УЗДС брахиоцефальных артерий Не реже 1 раза в год Пациенты с АГ 2-3 степени и поражением органов-мишеней, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП УЗДС сонных артерий У мужчин >40 лет, женщин >50 лет При ИМТ>30 кг/м2 и ОХС>5 ммоль/л При взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям Не реже 1 раза в 2 года Диета и физическая активность Диета Овощи Свежие фрукты Молочные продукты с низким содержанием жиров Цельнозерновые продукты Рыба Ненасыщенные жирные кислоты Ограничение употребления мяса и насыщенных жирных кислот Физические упражнения От 30 мин умеренных динамических аэробных физических нагрузок Ходьба Бег Езда на велосипеде Плавание 5-7 дней в неделю Выполнение физических упражнений 2-3 раза в неделю также может быть рекомендовано Постепенное увеличение аэробных физических нагрузок ФН средней интенсивности до 300 мин в неделю ФН высокой интенсивности до 150 мин Эквивалентная комбинация различных вариантов нагрузок О рекомендации Российский консенсус по диагностике и лечению пациентов со стенозом сонных артерий. РКО. 2022г.