Clostridioides difficile — ассоциированная болезнь

Определение Clostridioides difficile (C. difficile) – ассоциированная болезнь — заболевание, развивающееся в результате: Снижения разнообразия кишечной микробиоты Избыточной колонизации C. difficile: Токсины вызывают повреждение слизисто-эпителиального барьера Развивается воспаление в стенке толстой кишки Клиническим проявлением является диарея Псевдомембранозный колит – тяжёлое неспецифическое воспалительное заболевание толстой кишки, возникающее в результате: Повреждения эпителия Снижения кровотока к слизистой оболочке: Образуются фибринозно-гнойные наложения на слизистой оболочке толстой кишки Этиология и патогенез Clostridioides difficile (C. difficile): Грамположительная Облигатно-анаэробная Спорообразующая бацилла Штаммы C. difficile: Нетоксигенные: Риботипы 847 и 032 Не вызывают воспаления слизистой оболочки толстой кишки Токсигенные: Риботипы 014, 015, 078, 244 и 027 Риботипы 027 и 078 — вызывают тяжелые формы клостридиальной инфекции Гипервирулентный штамм C. difficile NAP1/B1/027: Характеризуется увеличенной выработкой токсинов А и В Продуцирует особый бинарный токсин (“энтеротоксин”) Продукция бинарного токсина в дополнение к токсинам А и В, ассоциирована с тяжёлым течением заболевания, более высокой смертностью и риском рецидива. Путь передачи: Фекально-оральный Жизненный цикл C. difficile: Прорастание спор в вегетативные клетки Размножение Продукция токсинов Обратное образование спор Для передачи их между хозяевами Для сохранения во внешней среде Споры: Выживают в течение нескольких месяцев Устойчивы к нагреванию, антибиотикам, кислым значения pH желудочного сока ( 5 Желудочно-кишечный тракт является естественной средой обитания C.difficile у большинства новорожденных (15-70%) После формирования стабильного состава микробиоты, комменсальные микроорганизмы становятся преобладающими и обеспечивают защитную среду от токсигенных штаммов С.difficile за счет: Комменсализм – это тип отношений между двумя живыми организмами, в которых один организм получает выгоду от другого, не навредив ему, но и не принося пользы Конкуренции за питательные вещества Синтеза короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) Бактериоцинов Антимикробных пептидов Вторичных желчных кислот Около 5% взрослого населения колонизированы токсигенными штаммами С.difficile Может оставаться бессимптомным Факторы риска: Состояние пациента (иммунный статус, полиморбидность) Возможность инфицирование спорами С.difficile (госпитализация, пребывание в стационарных учреждениях социального обслуживания) Нарушение состава кишечной микробиоты Антибиотики, ИПП Хирургические вмешательства Возраст >65 лет Сопутствующие заболевания: ВЗК, СД, ожирение Изменения в составе кишечной микробиоты заключаются в уменьшении её разнообразия: Снижение количества: Ruminococcaceae Bifidobacterium Faecalibacterium Увеличение количества: Proteobacteria Bacteroidetes Clostridium spp Увеличивает риск развития C. difficile- ассоциированной болезни в 10 раз Сам возбудитель не инвазивен, его вирулентность обусловлена продукцией: Токсина А (TcdA): Считался “энтеротоксином”, который нарушает целостность слизисто-эпителиального барьера и позволяет токсину В, «цитотоксину», проникать в энтероциты и собственную пластинку, проявляя токсические эффекты Сейчас считается, что оба токсина способны вызывать повреждение стенки толстой кишки за счёт прямого разрушения эпителиоцитов и плотных контактов Токсина В (TcdB) Предполагается, что токсин В обладает более мощным провоспалительным действием и способен вызвать более тяжёлую форму заболевания, чем токсин А, но оба токсина способны вызывать симптомы независимо друг от друга Ферментов: Коллагеназа Гиалуронидаза Хондроитинсульфатаза Повышение проницаемости слизисто-эпителиального барьера способствует: Активации иммунного ответа Продукции провоспалительных цитокинов с последующим апоптозом и некрозом эпителиоцитов Нарушение кишечного барьера в сочетании с активацией иммунной системы стимулируют повышенную секрецию жидкости Токсигенная C. difficile является этиологическим фактором псевдомембранозного колита Его развитие происходит при более тяжёлом течении C. difficile- ассоциированной болезни При этом C. difficile – ассоциированной болезнь и псевдомембранозный колит не являются взаимозаменяемыми терминами Этиологическими факторами псевдомембранозного колита также могут быть: Инфекционные агенты: Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) Кишечная палочка (Escherichia coli) Цитомегаловирус (ЦМВ) Криптоспоридии Лекарственные препараты: НПВС Химиотерапевтические препараты Заболевания толстой кишки: Микроскопический колит ВЗК Ишемический колит Системные васкулиты Болезнь Бехчета Заболевание развивается вследствие: Снижения оксигенации Повреждения эпителия толстой кишки Нарушения кровотока к слизистой оболочке с последующим образованием псевдомембран, состоящих из некротизированных эпителиальных клеток, фибрина, слизи и лейкоцитов Эпидемиология C. difficile-ассоциированная болезнь относится к наиболее значимым нозокомиальным инфекциям Частота инфицирования C. difficile с возможным развитием клинических симптомов заболевания колеблется В первые дни госпитализации от 2,1% до 20% и растёт с увеличением длительности пребывания в стационаре После одного месяца пребывания в стационаре частота инфицирования может увеличиться до 50% Только у 25-30% колонизированных пациентов развивается диарея Вероятность инфицирования C. difficile у неколонизированного здорового человека в медицинском учреждении составляет 2,3% В учреждениях длительного ухода 0,37% Вне медицинского учреждения 0,12% Вероятность инфицирования здорового неколонизированного человека от пациента с C. difficile-ассоциированной болезнью вне медицинского учреждения составляет 0,1% От бессимптомного колонизированного лица — 0,05% Риск рецидива инфекции составляет 10-35% Риск повторных рецидивов до 65% после каждого эпизода До 75-85% рецидивов связаны с чрезмерным увеличением колониеобразующих единиц (КОЕ) того же штамма Реинфекция вызывается новым штаммом В настоящее время отмечается Снижение темпов и стабилизация общей заболеваемости C. difficile-ассоциированной болезнью во всём мире Это объясняется быстро снижающейся распространенностью гипервирулентного штамма NAP1/B1/027 Улучшение алгоритмов диагностики и схем лечения Расширение программ рационального применения антибиотиков Снижение случаев рецидивов Общая смертность От C. difficile- ассоциированной болезни оценивается в 5% Вследствие развития осложнений 15-25% В отделениях интенсивной терапии — до 34% За последнее десятилетие отмечен рост внебольничной инфекции C. difficile от 10% до 43% зарегистрированных случаев Пациенты моложе (средний возраст 50 лет) Более низкие показатели смертности (0,07%) У 36% не было в анамнезе применение антибиотиков МКБ A04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile Классификация Общепринятой классификации C. difficile- ассоциированной болезни не существует В зависимости от связи возникновения симптомов с оказанием медицинской помощи и/или нахождением в стационаре выделяют Внебольничную инфекцию Возникновение симптомов вне стационара Возникновение симптомов в течение 4-х недель после выписки Спорадическая внебольничная инфекция Возникновение симптомов в течение первых 48 часов госпитализации или Спустя не менее 4 недель после выписки Внутрибольничную инфекцию Появление симптомов на 4-е сутки и далее после госпитализации В зависимости от клиники, выраженности симптомов: В зависимости от времени возникновения симптомов и их связи с предыдущими эпизодами: Первичный эпизод Появление симптомов Положительный диагностический тест на токсины C. difficile Отсутствие признаков клостридиальной инфекции в течение предшествующих 8 недель Рецидив Появление симптомов Положительный результат теста после временного разрешения симптомов при стандартном лечении первичного эпизода в предыдущие 2-8 недель, но чаще всего в течение первой недели после лечения Реинфекция Появление симптомов Положительный результат анализа кала на наличие токсинов при стандартном лечении первичного эпизода, ассоциированные с инфицированием новым штаммом C. difficile Временной порог для различия между рецидивом и реинфекцией составляет от 8 до 20 недель Критерии оценки качества О рекомендации Разработчик клинической рекомендации: Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА)