Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки

Определение Эктропион шейки матки Выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс Эрозия шейки матки (истинная) Нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки Лейкоплакия шейки матки Кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в ряде случаев с признаками дисплазии шейки матки в подлежащих слоях Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) Группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия Инициируются персистирующей инфекцией, вызванной ВПЧ ВКР (вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска), которая поддерживает прогрессию поражений до инвазии CIN I имеет высокую вероятность регрессии, не всегда ассоциирована с ВПЧ ВКР и не относится к предраку шейки матки Способность CIN I прогрессировать до CIN II-III подвергается сомнению, возможно развитие CIN II-III без формирования CIN I и возможно сосуществование CIN I и CIN III на одной шейке CIN II-III предшествуют раку шейки матки на протяжении длительного времени LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени Включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки HSIL (high grade squamous intraepithelial lesions) Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени Включает CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (CIS)) Относится к облигатному предраку шейки матки Этиология и патогенез Рак шейки матки Основной этиологический фактор — вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы) 55-60% случаев РШМ вызваны ВПЧ 16 типа и 10-15% случаев ВПЧ 18 типа Персистенция ВПЧ более 2-х лет является основным фактором прогрессирования неоплазий Патогенез: ВПЧ ВКР поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием эктопии, в формирующейся зоне трансформации (ЗТ) с ее верхней границей – переходной зоной — зоной стыка многослойного плоского эпителия (МПЭ) и цилиндрического эпителия (ЦЭ), и в расположенном выше канале и эндоцервикальных криптах Под влиянием ранних генов вируса физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток и неоваскуляризации Аномальные клетки занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта, кучно расположены в межакантотических пространствах, окруженных сосудистой сетью Эта сосудистая сеть, «точечно» определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых клеток, является морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин, таких как ацетобелый эпителий (АБЭ) различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктуация, сосочки, гребни, пласты Ацетобелый эпителий (АБЭ). Источник — Бебнева Т.Н., Петренко С.И. Кольпоскопический атлас (учебное пособие). Под редакцией В.Е. Радзинского. Москва, 2016 Нежная пунктация.Источник — Бебнева Т.Н., Петренко С.И. Кольпоскопический атлас (учебное пособие). Под редакцией В.Е. Радзинского. Москва, 2016 Грубая пунктация. Источник — Бебнева Т.Н., Петренко С.И. Кольпоскопический атлас (учебное пособие). Под редакцией В.Е. Радзинского. Москва, 2016 Нежная мозаика. Источник — Бебнева Т.Н., Петренко С.И. Кольпоскопический атлас (учебное пособие). Под редакцией В.Е. Радзинского. Москва, 2016 Грубая мозаика. Источник — Бебнева Т.Н., Петренко С.И. Кольпоскопический атлас (учебное пособие). Под редакцией В.Е. Радзинского. Москва, 2016 Эктропион шейки матки Врожденный Это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста Не имевших беременностей и родов Эктропион — смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки. Источник- Бебнева Т.Н., Петренко С.И. Кольпоскопический атлас (учебное пособие). Под редакцией В.Е. Радзинского. Москва, 2016 Эктропион, нормальная кольпоскопическая картина. Источник — Бебнева Т.Н., Петренко С.И. Кольпоскопический атлас (учебное пособие). Под редакцией В.Е. Радзинского. Москва, 2016 Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате: Повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов Травмы шейки матки во время искусственного прерывания беременности на поздних сроках гестации Разрыв и последующее рубцевание мышечных волокон шейки сопровождаются нарушением микроциркуляции, иннервации и трофики тканевых структур цервикального канала, что приводит к его деформации — «зиянию» наружного зева и вывороту эндоцервикса Истинная эрозия Возникает вследствие травматического воздействия на эпителий шейки матки механических, термических, химических факторов Аборты, диагностические выскабливания, грубый половой контакт, инородные предметы во влагалище, применение тампонов, некоторых лекарственных препаратов в форме свечей и вагинальных таблеток Могут оказывать влияние ИППП, длительное хроническое воспаление, гормональные нарушения, снижение иммунитета Эрозия шейки матки. Источник — Бебнева Т.Н., Петренко С.И. Кольпоскопический атлас (учебное пособие). Под редакцией В.Е. Радзинского. Москва, 2016 Эрозия и эктропион шейки матки не являются предраковыми заболеваниями и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляются Эпидемиология Распространенность РШМ в РФ: 127,6 случаев на 100 тыс. женского населения (2022 г) CIS составляет 37,6 на 100 впервые выявленных случаев РШМ Активно выявлено на профилактических осмотрах — 34,9% случаев Выявление на поздних стадиях — 34,2% Распространенность LSIL 1,5-7,7%, HSIL — 0,4-1,5% МКБ N86._ Эрозия и эктропион шейки матки Декубитальная (трофическая) язва Выворот шейки N87._ Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) 0-_, слабая цервикальная дисплазия: цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (CIN I), низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL) 1-_, умеренная цервикальная дисплазия: цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II) 2-_, выраженная цервикальная дисплазия, не включенная в другие уточненные группы болезней 9-_, цервикальная дисплазия неуточненная D06._ Карцинома in situ шейки матки Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) III степени с упоминанием или без упоминания о выраженной дисплазии или CIS N88.0._ Лейкоплакия шейки матки N88.1._ Старый разрыв шейки матки N88.2._ Стриктура и стеноз шейки матки N88.4._ Гипертрофическое удлинение шейки матки N88.8._ Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки Классификация Международная гистологическая классификация ВОЗ, 5-ое издание, 2020 Внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени — LSIL Внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени — HSIL Гистологическая градация тяжести поражения CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивный рак) — незрелые аномальные клетки занимают более чем две трети толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует Гистологическая градация тяжести поражения. Источник — https://ilovepathology.com/cervical-intraepithelial-neoplasia-cervical-cancer/ Классификация Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS) Общепринятая цитологическая классификация заболеваний шейки матки Система Папаниколау Описательная система ВОЗ CIN TBS Класс 1 (норма) Отсутствие злокачественных клеток Отсутствие неопластических изменений Норма Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип) Атипия, связанная с воспалением Реактивные изменения клеток ASC: ASCUS; ASC-Н Класс 3 («дискариоз») Слабая дисплазия CIN I Койлоцитоз LSIL Умеренная дисплазия CIN II HSIL Тяжелая дисплазия CIN III Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ) Карцинома in situ Класс 5 (рак) Инвазивная карцинома Карцинома Карцинома О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы» (РОСОРС) Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ) Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026