Цирроз и фиброз печени

Определение Цирроз печени (ЦП) Это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов ЦП — финальная стадия большинства хронических диффузных заболеваний печени В стадии компенсации у пациентов хорошее качество жизни, заболевание может протекать скрыто в течение нескольких лет Стадия декомпенсации проявляется развитием выраженных клинических симптомов. Наиболее важные: Асцит С инфицированием асцитической жидкости или без него К ровотечение из варикозных вен (ВВ) пищевода и желудка (ВВПиЖ) Печеночная энцефалопатия (ПЭ) Гепаторенальный синдром с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП) Легочные осложнения Печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром (ГПС), портолегочная гипертензия (ПЛГ) Цирротическая кардиомиопатия Инфекционные осложнения Спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевая инфекция, пневмония, инфекции мягких тканей и бактериемия Саркопения Рекомпенсация ЦП — нормальные печеночные тесты и отсутствие описанных выше клинических признаков декомпенсации в течение не менее 12 месяцев Самый благоприятный исход заболевания Этиология и патогенез Причины развития ЦП Вирусные гепатиты В, С, D Алкоголь Метаболические нарушения Неалкогольный стеатогеатит, наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность α1-антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия, абеталипопротеинемия, порфирия и пр Заболевания желчных путей Внепеченочная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей: первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия у детей Нарушение венозного оттока из печени Синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая недостаточность, влияние лекарств, токсинов, химикатов, обладающих гепатотоксическим эффектом Иммунные нарушения Аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина» Другие редкие причины Сифилис, шистосоматоз, саркоидоз, гипервитаминоз витамином А Если причину повреждения печени выявить не удалось, то ЦП называют криптогенным Патогенетически обусловленная последовательность прогрессирующего заболевания печени. Источник: Thomas G. Bird and Christos Kiourtis. Liver diseases fibrosis and cirrhosis. Cellular Senescence in Disease. 2022, Pages 107-153, ISBN 9780128225141, https://doi.org/10.1016/B978-0-12-822514-1.00004-3 Формирование ЦП происходит в ответ на повреждение печеночной паренхимы и характеризуется избыточным отложением экстрацеллюлярного матрикса Развитие фиброза сопровождается накоплением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и т. д. в пространстве Диссе Приводит к потере фенестрации (капилляризации) эндотелиальных клеток синусоидов печени Это вызывает нарушение процессов обмена между кровью, поступающей через систему воротной вены и гепатоцитами с развитием гипоксии и активацией фиброгенеза Синусоидальные изменения при фиброзирующем повреждении печени. Изменения в субэндотелиальном пространстве Диссе и синусоиде по мере развития фиброза в ответ на повреждение печени включают изменения как в клеточных реакциях, так и в составе внеклеточного матрикса. Активация звездчатых клеток приводит к образованию рубцового матрикса. Это, в свою очередь, способствует потере микроворсинок гепатоцитов и синусоидальных эндотелиальных отверстий, что приводит к ухудшению функции печени. Активация клеток Купфера (макрофагов) сопровождает повреждение печени и способствует паракринной активации звездчатых клеток. Источник: Scott L Friedman. Pathogenesis of liver fibrosis. Apr 02, 2025. В результате активного сокращения синусоидальных звездчатых клеток и расширения пространства Диссе, заполненного коллагеновыми волокнами Увеличивается сопротивление току крови, поступающей по системе воротной вены Повышается давление в воротной вене Развивается синдром портальной гипертензии (ПГ) Формируются портокавальные шунты При дальнейшем прогрессировании перечисленных изменений со временем происходит перестройка архитектоники печеночной ткани и развивается ЦП Звездчатые клетки печени при прогрессировании и регрессии фиброза. После повреждения печени звездчатые клетки печени подвергаются «активации», что означает переход от бездействующих клеток, богатых витамином А, к пролиферативным, фиброгенным и сократительным миофибробластам. Основные фенотипические изменения после активации включают пролиферацию, сократительную способность, фиброгенез, деградацию матрикса, хемотаксис, потерю ретиноидов и химиоаттракцию лейкоцитов. Судьба активированных звездчатых клеток при устранении повреждения печени неизвестна, но может включать возвращение к спокойному фенотипу и/или селективный клиренс путем апоптоза. Источник: Scott L Friedman. Pathogenesis of liver fibrosis. Apr 02, 2025 Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом зависит от развития его осложнений Естественное течение ЦП включает две фазы Компенсированный ЦП характеризуется длительным бессимптомным течением Декомпенсированный ЦП — прогрессирующий патологический процесс, характеризующийся осложнениями ПГ и клиническими проявлениями нарушенной функции печени У пациентов развивается асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен, ПЭ и другие осложнения Пациенты становятся крайне восприимчивы к развитию бактериальных инфекций Инфекционные осложнения Утяжеляют течение ЦП Повышают риск острой печеночной недостаточности на фоне хронической (ACLF) Сопровождаются высокой смертностью Основная причина развития осложнений и декомпенсации ЦП — концепция артериальной вазодилатации Приводят к периферической органной гипоперфузии с обязательным вовлечением почек, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержкой натрия и воды Гемодинамические нарушения Гипердинамический тип кровообращения, связанный с периферической артериальной вазодилатацией В патогенезе ЦП и его осложнений важную роль играет системное воспаление Подтверждается повышением уровня циркулирующих провоспалительных цитокинов и хемокинов на фоне бактериальной транслокации К бактериальной транслокации приводит нарушение Это предрасполагает к проникновению факультативных анаэробов и их продуктов – липополисахаридов во внутреннюю среду организма – в стенку кишечника, мезентериальные лимфатические узлы, портальный и системный кровоток Синтеза белков плотных межклеточных контактов Локального иммунного ответа Состава кишечного микробиома с экспансией микроорганизмов из толстой кишки в тонкую При ЦП наблюдается постоянное попадание патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (Pathogen-associated molecular patterns, PAMPs) в системный кровоток и связывание их рецепторами иннатных иммунных клеток Приводит к высвобождению провоспалительных молекул При снижении барьерной функции кишечника, наблюдаемой при ЦП, факультативные анаэробы могут проникать в асцитическую жидкость Влечет за собой развитие СБП При ЦП снижается барьерная функция печени и данные микроорганизмы могут проникнуть в системный кровоток, вызывая развитие септицемии или септикопиемии Хронические заболевания печени на стадии ЦП – основная причина асцита (80% случаев) Другие причины: алкогольный гепатит тяжелого течения, синдром Бадда-Киари, гепатоцеллюлярная карцинома и канцероматоз брюшины, острый панкреатит В патогенезе асцита основную роль играют два звена: ПГ приводит к переполнению печеночных синусоидов, что сопровождается повышением давления во внутрипеченочных лимфатических сосудах и пропотеванию жидкости через капсулу печени в брюшную полость Периферическая артериальная вазодилатация, возникающая преимущественно по спланхническому типу, обусловливает гипердинамический тип кровообращения у пациентов с ЦП и приводит к периферической органной гипоперфузии Снижение эффективного кровообращения запускает активацию вазоконстрикторных механизмов и задержку натрия и воды Например, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы и секреции вазопрессина Нарушение катаболизма в печени гормонов и других биологически активных веществ, обусловливает повышение сывороточных концентраций ренина, альдостерона, ангиотензина, вазопрессина В результате происходит накопление свободной жидкости в брюшной полости, чему также способствует и гипоальбуминемия, снижающая онкотическое давление плазмы Кровотечение из ВВПиЖ — критическое состояние, возникающее при натяжении и разрыве стенки ВВ из-за повышения давления в портальной системе Определяющим фактором в развитии кровотечения становится разница между давлением в воротной и нижней полой вене — печеночный венозный градиент давления В норме 1–5 мм рт. ст. ПГ приводит к образованию портосистемных коллатералей, через которые часть кровотока из воротной вены шунтируется в системный кровоток в обход печени Клинически значимой ПГ становится при повышении портокавального градиента давления >10 мм рт. ст. В настоящее время методика в большинстве центров в РФ не доступна В развитых странах около 90% случаев ПГ обусловлено ЦП В развивающихся странах кроме ЦП частой причиной служит поражение мелких ветвей воротной вены при шистосомозе Нецирротическая ПГ (вследствие воздействия других патогенетических факторов) – от 10 до 20% из всех случаев развития данного синдрома Варикозное кровотечение – грозное осложнение ЦП, второе по частоте после асцита, приводящее к декомпенсации заболевания и ассоциированное с высокой смертностью Риск кровотечения из ВВПиЖ определяется степенью выраженности ВВ и наличием пятен васкулопатии при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) Васкуло- и гастропатия — это совокупность макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пищевода и желудка при ПГ, связанных с эктазией и дилатацией сосудов слизистого и подслизистого слоя без значительных воспалительных изменений Патофизиологическая основа ПЭ – некроз или функциональная недостаточность гепатоцитов, приводящая к снижению детоксицирующей функции печени и накоплению в системном кровотоке токсичных веществ (прежде всего аммиака), которые, проникая через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, вызывают дисфункцию центральной нервной системы Патофизиологический механизм развития ПЭ у пациентов с ЦП и клинически значимой ПГ – естественные или хирургически сформированные портосистемные шунты, через которые токсины, образующиеся в желудочно-кишечном тракте, минуя печень, попадают в системный кровоток Основные причины гипераммониемии у пациентов с ЦП Потеря функционирующих перипортальных гепатоцитов, в которых происходит обезвреживание аммиака до конечного продукта — мочевины, выводимой из организма через почки Снижение способности перивенозных гепатоцитов связывать аммиак с образованием глутамина Установлена прямая корреляция между степенью гипераммониемии и тяжестью ПЭ, а снижение концентрации аммиака ассоциируется с клиническим улучшением У части пациентов с явной ПЭ концентрация аммиака может находиться в пределах референсных значений и диапазоны концентраций аммиака при разных стадиях ПЭ перекрываются В патогенезе ПЭ, помимо ключевого фактора — гипераммониемии, рассматривается участие и других Нейровоспаление, изменение нейротрансмиссии, передачи сигналов желчных кислот, микробиома, избыток марганца и некоторые другие Нарушение функции почек у пациентов с асцитом ассоциировано с высокой смертностью, а в ряде случаев сохраняется даже после успешной трансплантации печени (ТП) Современные представления о повреждении почек при ЦП предполагают наличие признаков дисфункции почек, что выражается в Повышении уровня креатинина в определенном временном контексте На чем и основано определение острого повреждения почек (ОПП) Клиническом фенотипе повреждения, сюда относится ГРС: ГРС-ОПП и ГРС с критериями острой (ОБП) или хронической болезни почек (ХБП) (ГРС-неОПП) Дифференциальный диагноз ОПП помимо ГРС проводится между Преренальной азотемией Наличие мочевого осадка вовсе не характерно Функциональным типом повреждения Полностью потенциально обратимым Острым канальцевым некрозом (ОКН) Напротив, структурным типом повреждения с высоким риском трансформации в ХБП Для ГРС характерно отсутствие значительной протеинурии (не более 0,5 г/сут) и гематурии (не более 50 эритроцитов в поле зрения) в отличие от ОКН На ранних этапах уровень протеинурии и гематурии может не позволить уверенно судить о том или ином клиническом фенотипе Рутинное исследование молекулярных маркеров повреждения почек в РФ не доступно, при проведении дифференциального диагноза необходимо опираться на тщательный анализ клинической картины и данные анамнеза Для диагноза ГРС-ОПП необходимо наличие критериев как ОПП, так и ГРС. Критерии ОПП Повышение уровня сывороточного креатинина на ≥26,5 мкмоль/л от исходного за 48 ч и (или) на ≥50% от исходного за 7 суток и (или) Снижение диуреза ≤0,5 мл/кг на протяжении ≥6 ч Исходным уровнем креатинина в ряде случаев может считаться его наименьший уровень за последние 3–12 месяцев Это объясняется достаточно низким исходным уровнем креатинина у пациентов с ЦП ввиду наличия саркопении, усиления канальцевой секреции креатинина и увеличенным объемом внеклеточной жидкости на фоне отеков Нередко и высокий уровень билирубина может влиять на лабораторную диагностику, искажая результаты исследования ГРС – диагноз исключения, его критерии во многом связаны с отсутствием признаков других фенотипов повреждения ГРС может развиваться на фоне предсуществующей нефропатии, ХБП, при которых наличие мочевого осадка не редкость Наличие ЦП с асцитом Отсутствие явных признаков других фенотипов ОПП Отсутствие шока, указаний на прием препаратов, связанных с нефротоксичностью (НПВП, рентгеноконтрастные средства, содержащие йод), отсутствие признаков структурных изменений паренхимы почек (нормальная картина по данным УЗИ почек), протеинурия ≤0,5 г/сут, гематурия ≤50 эритроцитов в поле зрения Отсутствие ответа или неполный ответ (снижения уровня креатинина) на отмену диуретиков и введение альбумина в достаточном объеме (1 г на 1 кг массы тела, не более 100 г/сут) на протяжении 2 суток Трансфузии альбумина должны проводиться исключительно по показаниям (необходимость восполнения объема) и не должны выступать в качестве инструмента для диагноза ГРС Гипонатриемия разведения встречается у трети (30–35%) внутригоспитальных больных с ЦП и асцитом, ассоциирована с высокой смертностью, развитием неврологических осложнений и низкой выживаемостью после ТП Может развиваться как гипер-, так и гиповолемическая гипонатриемия Чаще развивается гиперволемическая гипонатриемия (гиповолемия разведения, или дилюционная гипонатриемия), характеризующаяся увеличением объема внеклеточной жидкости, появлением асцита и периферических отеков Возникает спонтанно, в результате введения большого объема гипотонических растворов, или на фоне осложнений ЦП, сопровождающихся резким ухудшением эффективного кровообращения Предрасполагающие факторы к развитию гиперволемической гипонатриемии: прием НПВП и выполнение объемного парацентеза без последующего введения высококонцентрированного альбумина В отличие от гиперволемической, гиповолемическая гипонатриемия развивается при уменьшении объема внеклеточной жидкости, чаще всего вследствие передозировки диуретиков Основные легочные осложнения, возникающие у пациентов с хроническим заболеванием печени: Печеночный гидроторакс ГПС Портопульмональная гипертензия Печеночный гидроторакс (портоплевральный синдром) — скопление транссудата в плевральных полостях у пациентов с декомпенсированным ЦП в отсутствие заболевания сердца или легких Асцитическая жидкость поступает из брюшной в плевральные полости (преимущественно справа) через расширенные поры в диафрагме в результате повышения внутрибрюшного давления и отрицательного внутригрудного давления на вдохе Печеночный гидроторакс может приводить к тяжелой дыхательной недостаточности и может осложняться спонтанной бактериальной эмпиемой Прогноз пациентов с портоплевральным синдромом плохой Средняя выживаемость составляет около 8–12 месяцев Печеночный гидроторакс. Внутрибрюшинное введение 500 МБк нанноколлоидов, меченных 99mTc, с последующей сцинтиграммой, полученной в промежутке от 5 минут до 24 часов после инъекции, продемонстрировало трансдиафрагматическое проникновение маркера в правую плевральную полость. Источник: Andrés Cárdenas, MD, PhD, MMSc, AGAF, FAASLDT Barry Kelleher, MD, FRCPISanjiv Chopra, MD, MACP. Hepatic hydrothorax. Sep 11, 2024. Гепатопульмональный синдром (ГПС) — нарушение легочной оксигенации, вызванное дилатацией сосудов легких и реже плевральными и внутрилегочными артериовенозными шунтами в рамках ПГ Чаще диагностируют у пациентов с ЦП и ПГ, иногда у пациентов с внепеченочной формой ПГ в отсутствие ЦП и у пациентов с острым гепатитом В основе ГПС лежат два механизма Дилатация прекапилляров/капилляров легких, уменьшение времени контакта крови с альвеолами (ускорение кровотока) Формирование артериовенозных соединений и анатомического шунта, что приводит к недостаточной оксигенации крови Ключевые критерии ГПС Печеночная недостаточность ПГ, как внутри-, так и внепеченочная Гипоксемия PaO2 15 мм рт. ст. Подтверждение внутрилегочных шунтов с помощью эхокардиографии с контрастным усилением Появление микропузырьков воздуха в левых камерах сердца в течение 3–6 сердечных циклов указывает на дилатацию легочных сосудов Визуализация контрастного вещества в левых отделах сердца. Источник: Камалова А.А., Шакирова А.Р. Диагностика и лечение гепатопульмонального синдрома у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2016; 61: 5: 155–159. DOI: 10.21508/1027–4065–2016–61–5–155–159 Портопульмональная гипертензия (ППГ) может быть диагностирована у пациента с ПГ (в т. ч. нецирротической) в отсутствие других причин для повышения давления в легочных сосудах В частности тромбоэмболии легочной артерии, хронического заболевания легких, хронической сердечной недостаточности ППГ относится к 1-й группе Встречается у 2–5% пациентов с ПГ, выше — в группе пациентов, включенных в лист ожидания ТП, — до 8,5% ППГ ассоциирована с плохим исходом после ТП: смертность пациентов со средним давлением в легочной артерии (ДЛА ср.) >35 мм рт. ст. достигает 35% Для диагностики используются результаты эхокардиографического исследования и чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца Диагностические критерии ППГ Наличие клинически значимой ПГ Среднее давление в легочной артерии >25 мм рт. ст. в покое Среднее давление заклинивания легочных капилляров <15 мм рт. ст. Подходы к лечению — такие же, как и при лечении легочной артериальной гипертензии Характерные инфекционные осложнения ЦП — инфицированный асцит (как правило, СБП) Выявляется у 7–31% больных с асцитом В случае поздней диагностики и отсроченного лечения смертность от СБП может превышать 90% Большинство эпизодов инфицирования асцитической жидкости вызывается кишечными бактериями В 70% возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии — Escherichia coli и Klebsiella spp . 10–20% составляют грамположительные кокки ( Streptococcus pneumoniae ) Часто встречается Candida albicans Анаэробную флору высевают у 3–4% пациентов Описаны случаи, вызванные Listeria monocitogenes , микобактериями туберкулеза и грибами Cryptococcus neoformans Развитие СБП всегда инициируется попаданием микроорганизмов в асцитическую жидкость Бактерии проникают в брюшную полость двумя путями — транслокационным и гематогенным Большее значение придается пассажу микроорганизмов из кишечника, хотя патогенез возникновения СБП не до конца ясен В патогенезе СБП существенную роль играет синдром избыточного бактериального роста (СИБР), часто встречающийся у больных ЦП. Этому может способствовать Употребление алкоголя пациентами с алкогольным циррозом Снижение секреции соляной кислоты Из-за назначения антисекреторных препаратов (препараты для лечения заболеваний связанных с нарушением кислотности) Уменьшение секреции желчных кислот и увеличение времени кишечного пассажа Риск бактериальных инфекций при ЦП обусловлен многими факторами, включающими Нарушение функции печени Портосистемное шунтирование СИБР в кишечнике Генетическую предрасположенность Носительство мутаций в гене nucleotide-binding oligomerization domain containing 2 (NOD2) NOD2 экспрессируется в эпителиальных, антигенпрезентирующих клетках Например, незрелых дендритных клетках, и в других мононуклеарах NOD2-ассоциированные мутации могут вести к недостаточной активации NF-κB (Nuclear Factor Kappa-Light-Chain-Enhancer of Activated B Cells), далее — к недостаточной элиминации транслоцирующихся бактерий и усилению бактериальной транслокации через множественные вторичные эффекты Доказано, что СБП значительно чаще развивается у носителей мутаций NOD2 Частое осложнение ЦП — саркопения При ЦП нарушаются процессы поддержания мышечной массы в результате снижения синтеза белков и относительного преобладания их катаболизма (иными словами — гиперкатаболизма) Предрасполагающие факторы Нарушение белкового обмена Гипераммониемия Системное воспаление Снижение уровня тестостерона Снижение детоксикационной функции печени при ЦП ведет к активации внепеченочной утилизации аммиака за счет синтеза глутамина в скелетных мышцах, субстратом для которого служат аминокислоты с разветвленной боковой цепью (BCAA — branched-chain amino acids) Уменьшение мышечной массы происходит за счет снижения уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью Миотоксическое действие аммиака реализуется через механизмы, включающие снижение синтеза белка, усиление аутофагии, протеолиза и митохондриальной окислительной дисфункции в скелетных мышцах, что ведет к нарушению сократительной функции мышц и потере мышечной массы Снижение уровня тестостерона и одновременное увеличение соотношения эстрогенов и андрогенов при ЦП влияет на обмен мышечного белка, что приводит к подавлению дифференцировки миобластов в мышечные волокна, в результате развивается саркопения У пациентов с ЦП может наблюдаться дефицит питания Связанный с Дисгевзией Анорексией хронических заболеваний Невкусной пищей из-за ограничения содержания соли ПГ, которая способствует нарушению перистальтики кишечника, снижением всасывания питательных веществ и энтеропатией с потерей белка Дополнительные факторы, которые приводят к снижению потребления белка с пищей, включают Снижение аппетита из-за асцита/метеоризма (механическое сдавление желудка) Неадекватное ограничение потребления белка Госпитализацию с периодами голодания для диагностических и терапевтических процедур ПЭ Желудочно-кишечные кровотечения На стадии декомпенсации наблюдается снижение физической активности пациента Тромбоцитопения — серьезный симптом у пациентов с ЦП. Развитие данного осложнения связано С синдромом гиперспленизма, т. е. способностью, увеличенной вследствие ПГ селезенкой быстрее секвестрировать и депонировать клетки крови, в частности тромбоциты Со снижением выработки тромбопоэтина (ТПО) печенью Дополнительно на снижение выработки ТПО могут влиять этиологические факторы заболевания печени, способные самостоятельно угнетать костномозговое кроветворение Например, вирус гепатита С, алкоголь и т. п. Тромбоцитопения связана с повышенным риском кровотечений и смертности в данной группе пациентов Ведение таких пациентов усложняется из-за нарушенного гемостаза и повышения риска кровотечений перед проведением инвазивных процедур или хирургических вмешательств Риск кровотечений у пациентов с ЦП зависит от многих факторов Состояния системы гемостаза Степени тромбоцитопении Типа инвазивного вмешательства и т. д. Эпидемиология ЦП — одна из ведущих причин смерти во всем мире По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2019 г. на долю ЦП пришлось 2,4% смертей в мире Географические различия в распространённости цирроза печени в мире. Примечание: Самая низкая распространённость была в Европе, а самая высокая — в Африке. Однако данные по Африке, Латинской Америке, Карибскому бассейну и Океании ограничены, поэтому необходимы дальнейшие исследования. Источник: Mohammad Zamani, Shaghayegh Alizadeh-Tabari, Veeral Ajmera, Siddharth Singh, Mohammad Hassan Murad, and Rohit Loomba. Global Prevalence of Advanced Liver Fibrosis and Cirrhosis in the General Population: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2025;23:1123–1134 Согласно систематическому обзору 2017 г., предполагаемое число людей с Компенсированным ЦП во всем мире — 112 млн, что соответствует глобальной распространенности данного заболевания: 1395 случаев на 100 тыс. чел Декомпенсированным ЦП в мире увеличилось с 5,2 млн в 1990 г. до 10,6 млн в 2017 г В 2019 г. число смертей, связанных с ЦП, во всем мире — 1 472 000, на 10% выше по сравнению с 2010 г Основные причины ЦП Инфекции, вызванные вирусом гепатита В (HBV) и вирусом гепатита С (HCV) Заболевания печени, связанные с употреблением алкоголя Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) По данным систематического обзора (2017), доля случаев декомпенсированного ЦП, связанных с Инфекцией HBV составила 28%, HCV — 25% Употреблением алкоголя — 23% НАЖБП — 9% Другими причинами — 16% Распространенность инфекции HBV и HCV среди лиц с ЦП была оценена в большом систематическом обзоре и метаанализе 520 исследований, опубликованных в период с 1993 по 2021 г. Включая 1 376 503 исследования из 86 стран или территорий Во всем мире среди лиц с ЦП 42% были инфицированы HBV и 21% — HCV Благодаря широкой программе вакцинаций HBV-инфекции и успешной противовирусной терапии HCV-инфекции наблюдается тенденция к снижению распространенности данных заболеваний в развитых странах Значительная часть пациентов с ЦП имеет более одной причины его развития Учитывая растущую распространенность ожирения и увеличение потребления алкоголя на душу населения во многих странах мира Необходимо учитывать новую концепцию множественной этиологии поражения печени и развития ЦП, которая в новой номенклатуре обозначается как метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) и МАЖБП в сочетании с избыточным употреблением алкоголя (МетАБП) В 2000 г. МАЖБП была определена как третья по частоте причина ЦП (14%), но в 2019 г. стала ведущей причиной ЦП (36%) Доля случаев ЦП, вызванных употреблением алкоголя, за период исследования увеличилась с 28 до 33% Напротив, в 2000 г. HCV-инфекция была основной причиной ЦП (45%), но к 2019 г. этот показатель снизился (11%) В некоторых странах наблюдается тенденция к снижению доли пациентов с ЦП вирусной этиологии и рост числа пациентов с МАЖБП и МетАБП Изменение доминирующей этиологии ЦП наблюдается преимущественно в европейских странах Анализ данных по всем случаям госпитализации в Германии за период с 2005 по 2018 г. показал, что распространенность ЦП, ассоциированного с НАЖБП, увеличилась в четыре раза за исследуемый период В Германии потребление алкоголя оставалось основной причиной ЦП, на долю которого приходилось 52% случаев ЦП; на НАЖБП и НАСГ приходилось только 3 и 1% случаев соответственно Глобальная распространенность острой печеночной недостаточности на фоне хронической среди пациентов, поступивших с декомпенсированным ЦП, составила 35% Употребление алкоголя было основной причиной хронических заболеваний печени у 45% людей с острой печеночной недостаточностью во всем мире Распространенность ЦП в Европе Ассоциированного с алкоголем снижается, возможно, в ответ на меры общественного здравоохранения Такие как установление минимальной цены и повышение налогов на алкоголь Ассоциированного с НАЖБП/МАЖБП растет Вклад в смертность от ЦП любой этиологии вносят его осложнения Самое частое осложнение ЦП, асцит, приводит к снижению работоспособности пациента, социальной адаптации, часто ведет к госпитализации, к постоянной медикаментозной поддержке Асцит часто служит причиной развития других осложнений: СБП, рестриктивная дыхательная недостаточность и абдоминальные грыжи Появление асцита значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с ЦП В течение первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% больных, в течение пяти лет — менее 50% ВВПиЖ выявляются у 30–40% больных с компенсированным и у 60% — с декомпенсированным ЦП на момент диагностики ЦП, из них у каждого четвертого возникает кровотечение Заболеваемость и распространенность ПЭ зависят от тяжести печеночной недостаточности и наличия портосистемных шунтов У пациентов с ЦП явная ПЭ, равно как и кровотечение из ВВПиЖ или асцит, служит признаком стадии декомпенсации заболевания Явная форма ПЭ на момент клинической манифестации ЦП диагностируется у 10–20% В 10–50% случаев у пациентов с трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом (TIPS — transjugular intrahepatic portosystemic shunt) У 30–40% развивается в течение заболевания и служит признаком декомпенсации Скрытая форма диагностируется у 20–80% пациентов в зависимости от метода выявления Риск развития СБП повышен у всех пациентов с ЦП и асцитом Частота возникновения СБП варьирует в зависимости от исследуемой популяции В течение 1 года у амбулаторных пациентов с декомпенсированным ЦП заболеваемость СБП достигает 3,5% У госпитализированных пациентов с ЦП и асцитом – 7–30% Распространенность СБП составила 27% среди 1302 стационарных пациентов с ЦП и асцитом Половина случаев СБП приходится на только что госпитализированных пациентов, вторая половина развивается у пациентов во время госпитализации Другим инфекционные осложнения ЦП: инфекции мочевыделительной системы, пневмония, инфекции кожи и мягких тканей, бактериемия Представляют собой гетерогенную группу по клиническому течению и прогнозу Частота составляет 25–30% среди госпитализированных пациентов с ЦП Ассоциированы с повышением смертности в течение месяца на 30% и в течение 12 месяцев — на 63% Распространенность ГРС среди госпитализированных пациентов с ЦП варьирует от 16 до 29% и встречается чаще у пациентов с алкогольной этиологией заболевания Саркопения — частое осложнение ЦП, его общая распространенность при данном заболевании составляет 40,1% Служит независимым предиктором более длительного пребывания в стационаре, низкого качества жизни, повышенной заболеваемости и смертности у пациентов с ЦП Это фактор риска развития других осложнений: асцита, ПЭ и т.д. Среди пациентов с ЦП, страдающих саркопенией, примерно 20% имеют компенсированное заболевание, 80% декомпенсированных и до 100% кандидатов на ТП Около 40% ТП в Европе проводится по поводу ЦП вирусной этиологии, 33% — алкогольной и еще 5% — вследствие сочетания этих этиологических факторов Процентное соотношение может варьировать в зависимости от страны МКБ K74.0 Фиброз печени K74.1 Склероз печени K74.2 Фиброз печени в сочетании со склерозом печени K74.4 Вторичный билиарный цирроз K74.5 Билиарный цирроз неуточненный K74.6 Другой и неуточненный цирроз печени К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках K72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность K72.1 Хроническая печеночная недостаточность K72.9 Печеночная недостаточность неуточненная К76.7 Гепаторенальный синдром Классификация Для оценки тяжести состояния пациентов с ЦП применяется классификация по Child-Turcotte-Pugh Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд–Тюркотт–Пью (Child–Turcotte–Pugh) Показатель Балл ы 1 2 3 Асцит Нет Небольшой Умеренный/большой Энцефалопатия Нет Небольшая/умеренная Умеренная/выраженная Уровень билирубина (мг/дл) 3,0 Уровень альбумина (мг/л) >3,5 2,8–3,5 6,0 Общее количество баллов Класс 5–6 А 7–9 В 10–15 С Ключ (интерпретация): 5–6 баллов – класс А (хорошо компенсированная функция печени), выживаемость в течение года — 100%; 7–9 баллов — класс В (выраженные нарушения функции печени), выживаемость в течение года — 80%; 10–15 баллов — класс С (декомпенсация заболевания и функции печени); выживаемость в течение года — 45%. При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более — 2 месяца Другая оценочная шкала — MELD (Model for End-stage Liver Disease) также используется для оценки тяжести ЦП MELD = 9,57 Ln (уровень креатинина) + 3,78 Ln (уровень общего билирубина) + 11,2 (МНО) + 6,43. MELD-калькулятор , где Ln — натуральный логарифм, МНО — международное нормализованное отношение Правила расчета: минимальное значение для любой из трех переменных — 1 мг/дл, максимальный возможный уровень креатинина — 4 мг/дл, максимальное значение для индекса MELD — 40. Неблагоприятый жизненный прогноз ассоциирован со значением МELD >18 При MELD >35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев, при MELD от 20 до 34 баллов — в 10–60%, при MELD 21 балла — тяжелый) Более точным методом оценки тяжести состояния больного ЦП и его очередности в листе ожидания пересадки печени является модификация шкалы — MELD-Na, где учитывается сывороточный уровень натрия Пациенты с терминальной стадией хронического заболевания печени – крайне нестабильная категория больных с частыми декомпенсациями и развитием тяжелых осложнений, возникает необходимость регулярного пересчета MELD Портальная гипертензия может развиваться при различных патологических процессах, сопровождающихся повышением давления в системе воротной вены В соответствии с анатомическим расположением препятствия кровотоку форма ПГ классифицирована Подпеченочная С вовлечением селезеночной, брыжеечной или воротной вены Вн утрипеченочная Заболевания печени Н адпеченочная Заболевания, приводящие к нарушению венозного оттока от печени Классификация ПГ по уровню портального блока Надпеченочная Тромбоз/сужение печеночных вен и обструкция нижней полой вены Синдром Бадда-Киари, инвазия опухолью, аномалия развития: мембрана в просвете нижней полой вены З аболевания сердечно-сосудистой системы Констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация Внутрипеченочная Пресинусоидальная Болезнь Рандю-Ослера Врожденный фиброз печени Тромбоз ветвей портальной вены Тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования Первичный склерозирующий холангит Гранулематозы Шистосоматоз, саркоидоз, туберкулез Хронический вирусный гепатит Первичный билиарный холангит Миелопролиферативные заболевания Нодулярная регенераторная гиперплазия Идиопатическая (нецирротическая) ПГ/портосинусоидальное сосудистое заболевание Болезнь Вильсона Гемохроматоз Поликистоз Амилоидоз Воздействие токсичных веществ Медь, мышьяк, 6-меркаптопурин Синусоидальная Все случаи ЦП Острый алкогольный гепатит Тяжелый вирусный гепатит Острая жировая печень беременных Интоксикация витамином А Системный мастоцитоз Печеночная пурпура Цитотоксичные лекарства Постсинусоидальная Веноооклюзионная болезнь Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз Подпеченочная Тромбоз воротной вены и кавернозная трансформация воротной вены Тромбоз селезеночной вены Висцеральная артериовенозная фистула Идиопатическая тропическая спленомегалия Классификация асцита Три степени в зависимости от выраженности 1-я степень: жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании 2-я степень проявляется симметричным увеличением живота 3-я степень представляет собой напряженный асцит Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным Встречается в 10% случаев среди пациентов с ЦП и асцитом Выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50% Диагностические критерии резистентного асцита Длительность лечения: интенсивная терапия диуретическими препаратами (максимальные дозировки: спиронолактон 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5 г/сут) Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2–3-й степени в течение 4 недель от проведения лечебно-диагностического лапароцентеза Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов: ПЭ, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов Почечная недостаточность вследствие диуретической терапии: повышение уровня сывороточного креатинина на 100% со значением >2 мг/дл у пациентов, которые ответили на лечение диуретиками Гипонатриемия — снижение уровня сывороточного Na более чем на 10 ммоль/л до уровня менее 130 ммоль/л (ряд авторов указывают пороговое значение 135 ммоль/л) Гипокалиемия — снижение уровня сывороточного К менее 3,5 ммоль/л Гиперкалиемия — повышение уровня сывороточного К более 5,5 ммоль/л Классификация варикозных вен Варикозные вены классифицируются По степени выраженности Классификация ВВ по степени выраженности по N. Soehendra Степень ВРВП Годовой риск кровотечения в зависимости от диаметра ВРВП Риск смертности при кровотечении 1 степень 10 мм 30-50% 30-50% (до 60% без лечения) По наличию пятен васкулопатии Наиболее информативно для определения риска кровотечения По локализации Для определения лечебной тактики Классификация варикозных вен по локализации I тип — гастроэзофагеальные ВВПиЖ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка II тип — гастроэзофагеальные ВВПиЖ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка III тип — изолированные ВВ желудка без ВВ пищевода, варикозная трансформация вен фундального отдела желудка IV тип — эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки Классификация васкулопатии Легкая — небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром Средняя — плоские красные пятна в центре розовой ареолы Тяжелая — сочетание с точечными кровоизлияниями Для описания ВВ желудка чаще всего используется классификация S.K. Sarin et al., согласно которой их разделяют по локализации и соотношению с пищеводом По этому принципу выделяют гастроэзофагеальные (GOV — gastroesophageal varices) и изолированные ВВ желудка (IGV — isolated gastric varices) Среди гастроэзофагеальных ВВ выделяют два подтипа С расположением по малой кривизне желудка (GOV1) По направлению к дну желудка (GOV2) Изолированные ВВ желудка подразделяют на два подтипа, расположенные В области дна желудка (IGV1) Эктопические вариксы в любом отделе желудка (IGV2) Кровотечения из ВВ желудка встречаются реже, чем из ВВ пищевода, но протекают тяжелее Классификация ПЭ ПЭ подразделяют в зависимости от типа, длительности и клинических характеристик Минимальную ПЭ рассматривают как отдельную форму Выделяют несколько типов ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию Тип А — возникающий при острой печеночной недостаточности Тип В — обусловленный портосистемным шунтированием в отсутствие хронической печеночной недостаточности Тип С — наиболее распространенный, обусловленный ЦП По тяжести клинических проявлений ПЭ Скрытая: м инимальная ПЭ и ПЭ 1-й степени. Минимальная ПЭ (латентной ПЭ) характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики. Своевременное распознавание этой формы важно по следующим причинам: Служит независимым предиктором явной ПЭ, частота минимальной ПЭ достигает 32–85% вне зависимости от этиологии заболевания печени Минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском создания аварийных ситуаций Минимальная ПЭ ухудшает физическое функционирование пациента и снижает качество его жизни Явная ПЭ Стадирование ПЭ проводится согласно модифицированным критериям West Haven и ISHEN (International Society of Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism) Определение стадии ПЭ входит в систему оценки тяжести ЦП по классификации Child-Pugh и необходимо для оценки жизненного прогноза пациента После появления клинически выраженной (явной) ПЭ в течение 1 года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23% Стадии печеночной энцефалопатии согласно модифицированным критериям West Haven и ISHEN Критерии West Haven, включая минимальную печеночную энцефалопатию ISHEN Описание Предлагаемые оперативные критерии Комментарий Печеночной энцефалопатии нет Нет симптомов и анамнеза печеночной энцефалопатии Скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или результаты нейрофизиологического исследования в пределах референсных значений Минимальная Скрытая Клинических признаков печеночной энцефалопатии нет. Снижена скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или выявлены изменения при проведении нейрофизиологического исследования Снижена скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или изменены результаты нейрофизиологического исследования Нет универсальных критериев диагностики. Требуются локальные стандарты и опытный оператор 1-я стадия Дефицит понимания Эйфория или тревога Снижение концентрации внимания Нарушение сложения или вычитания Изменение ритма сна Ориентация во времени и пространстве сохранена (см. ниже). При клиническом обследовании или лицами, осуществляющим уход, обнаруживаются некоторые когнитивные/поведенческие нарушения по отношению к обычному состоянию пациента Клинические данные обычно не воспроизводимы 2-я стадия Явная Вялость или апатия Дезориентация во времени Явное изменение личности Неадекватное поведение Диспраксия Астериксис Дезориентация во времени (неправильно названы как минимум три из следующих критериев: текущая дата, день недели, месяц, время года или год) ± упомянутые симптомы предыдущей стадии Клинические данные варьируют, но в некоторой степени воспроизводимы 3-я стадия Сонливость до полуступора Сохранность реакции на раздражители Спутанность сознания Выраженная дезориентация Неадекватное поведение Дополнительно к дезориентации во времени появляется дезориентация в пространстве (неправильно названы как минимум три из следующих признаков: страна, область (или регион), город или место) Клинические данные в некоторой степени воспроизводимы 4-я стадия Кома Отсутствие реакции даже на болевые раздражители Клинические данные обычно воспроизводимы Шкала комы Глазго Показатель Бал лы 1. Открывание глаз Спонтанное На звук На боль Нет ответа 4 3 2 1 2. Речь Связная Отдельные фразы Отдельные слова Бормотание Отсутствует 5 4 3 2 1 3. Движения По команде Локализация боли Отдергивание конечности на боль Патологические сгибательные движения Патологические разгибательные движения Отсутствуют 6 5 4 3 2 1 Сумма 3–15 Ключ (интерпретация): Сумма баллов определяет сознание пациента от ясного (15 баллов) до атонической комы (3 балла) По времени развития ПЭ Эпизодическая ПЭ — характерны интермиттирующие нейропсихические нарушения Фульминантная (молниеносная) ПЭ — характеризуется быстро нарастающими клиническими проявлениями в условиях фульминантной печеночной недостаточности Персистирующая ПЭ, преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в т. ч. созданными в результате хирургического вмешательства Помимо типичной психоневрологической симптоматики наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции Рецидивирующая ПЭ — рецидивы клинических проявлений происходят с интервалом в 6 месяцев или чаще В соответствии с наличием провоцирующих факторов ПЭ Спонтанная ПЭ, которая развивается в отсутствие какого-либо доказанного провоцирующего фактора Спровоцированная ПЭ — указать провоцирующие факторы Провоцирующие факторы ПЭ Группа факторов Характеристика Повышение поступления белка Богатая белком диета* (7–10%). Желудочно-кишечное кровотечение (25–30%) Повышение катаболизма белка Дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия Факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени Алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция (10–18%), запор Повышение уровня фактора некроза опухоли — TNF-α (tumor necrosis factor alpha) Алкогольный гепатит тяжелого течения. Бактериальная транслокация Связывание ГАМК-рецепторов Производные бензодиазепина, барбитураты и их производные, пиперазиновые и пиперидиновые производные фенотиазина (10–15%) Метаболические нарушения Ацидоз, азотемия (25–30%), гипогликемия Электролитные нарушения Снижение концентрации калия, натрия, магния, повышение уровня марганца в сыворотке крови Циркуляторные нарушения Гиповолемия, гипоксия Подавление синтеза мочевины Диуретики (25–30%), снижение уровня цинка, ацидоз *Дефицит белка в рационе пациентов с ЦП также нежелателен, так как провоцирует прогрессирование саркопении, нарастание ПЭ и тем самым ухудшает прогноз пациентов. Оптимальным считается поступление 1,2–1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки Классификация гипонатриемии при ЦП Чаще всего встречается хроническая гиперволемическая гипонатриемия По времени возникновения Острая Развитие признаков произошло в срок 48 ч По уровню сывороточного натрия Легкая Na 126–135 ммоль/л Средней степени тяжести Na 120–125 ммоль/л Тяжелая Na ≤120 ммоль/л По волемическому статусу Гиповолемическая Гиперволемическая По выраженности клинических симптомов Бессимптомная / средней степени тяжести Общая слабость, головная боль, тошнота Тяжелая Кома, судороги, респираторный дистр Классификация инфекционных осложнений ЦП По времени возникновения Внебольничная инфекция (community-acquired) — диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления пациента без его госпитализации в предшествующие 6 месяцев 30% госпитализированных больных Чаще представлена СБП и мочевой инфекцией Связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated) — диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления пациента, имевшего не менее 2 дней госпитализации в предшествующие 6 месяцев 30% госпитализированных больных Чаще представлена СБП и мочевой инфекцией Нозокомиальная инфекция — диагноз установлен после 48–72 ч от момента поступления пациента 40% госпитализированных Преимущественно проявляется в виде мочевой и C. difficile ассоциированной инфекции По ответу на терапию выделяют бактерии со следующими видами антибиотикорезистентности Бактерии с широкой лекарственной устойчивостью (Extensive Drug Resistant) — резистентность к одному препарату и более в двух и менее антимикробных категориях Бактерии с множественной лекарственной устойчивостью (Multiple Drug Resistance, MDR) — это приобретенная резистентность микроорганизма к одному препарату и более в трех и более антимикробных категориях. Факторы риска Наличие инфекции, вызванной MDR-штаммами в течение предыдущих 6 месяцев Применение бета-лактамных антибактериальных препаратов (пенициллины) и других бета-лактамных антибактериальных препаратов в течение предыдущих 3 месяцев Длительный профилактический прием фторхинолонов Бактерии с полирезистентностью — устойчивость ко всем антимикробным препаратам (антибактериальным препаратам системного действия) во всех категориях Энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL, Extended spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae) Ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE, vancomycin-resistant enterococci) Инфицирование асцитической жидкости подразделяется на Собственно СБП — обязательно обнаружение нейтрофилов более 250 в 1 мм³ независимо от результата посева асцитической жидкости Б актериальный асцит , — количество нейтрофилов менее 250 в 1 мм³ , но имеется положительный посев асцитической жидкости Вторичный бактериальный перитонит (очаг инфекции локализован в брюшной полости) может быть заподозрен при получении полимикробной культуры посева асцитической жидкости в сочетании с нейтрофилами асцитической жидкости ≥250 в 1 мм³ Возникает в случае перфорации кишки, пациентам требуется срочное проведение рентгенологического исследования или КТ органов брюшной полости и при необходимости хирургическое вмешательство Полимикробный бактериальный асцит — ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время выполнения парацентеза Результат посева положительный, но полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увеличения содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно Спонтанная бактериальная эмпиема плевры возникает у пациентов с гидротораксом в отсутствие пневмонии Диагноз устанавливается при высевании микрофлоры и количестве нейтрофилов ≥250 в 1 мм³ в плевральной жидкости либо при негативном результате посева и количестве нейтрофилов ≥500 в 1 мм³ Дальнейшая тактика ведения такая же, как при СБП Варианты инфицированного асцита (по P. Gines) Тип инфекции Количество нейтрофилов в 1 мм³ асцитической жидкости Результат посева асцитической жидкости СБП ≥250 Положительный/отрицательный Бактериальный асцит <250 Положительный Вторичный бактериальный перитонит ≥250 Положительный (полимикробный) Полимикробный бактериальный асцит <250 Положительный Классификация нарушений функции почек Острое повреждение почек (ОПП) — это повышение уровня сывороточного креатинина на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) от исходного уровня за 48 ч или на ≥50% (в 1,5 раза выше исходного уровня) за 7 дней и (или) снижение диуреза ≤0,5 мл/кг на протяжении ≥6 ч Исходным уровнем креатинина также в ряде случаев может считаться наименьший уровень за последние 3–12 месяцев. ОПП может возникать на фоне ОБП и ХБП Острая болезнь почек (ОБП) — этап патологического континуума повреждения почек, соответствующий ОПП, которое не разрешилось в течение одной недели К критериям ОБП относится снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м 2 , или снижение СКФ на ≥35%, или повышение уровня креатинина на 50% от исходного на протяжении менее 3 месяцев ХБП — изменения функции и (или) структуры почек, сохраняющиеся на протяжении более 3 месяцев, которые влияют на состояние здоровья Критерии ХБП — снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 и наличие маркеров повреждения почек Для диагноза должен быть один и более Альбуминурия Наличие мочевого осадка Персистирующая гематурия Электролитные и другие нарушения, связанные с тубулопатией Изменения паренхимы почек, обнаруженные при морфологическом исследовании Структурные изменения, выявленные при визуализирующих методах исследования Пересадка почки в анамнезе Стадии ОПП 1A — увеличение креатинина ≥0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в пределах 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) по сравнению с исходным уровнем 1B — то же, но ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) 2 — увеличение креатинина в 2 раза по сравнению с исходным 3 — увеличение уровня креатинина в 3 раза и более исходного, либо на ≥4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л) и более, либо начало заместительной почечной терапии Варианты ОПП при ЦП Преренальное ОПП — самая частая причина ОПП у госпитализированных пациентов с декомпенсированным ЦП (до 45% всех случаев) Основная причина — гиповолемия на фоне острого желудочно-кишечного кровотечения, другой кровопотери, рвоты, диареи как инфекционного генеза, так и на фоне передозировки лактулозой, передозировки мочегонными препаратами, проведения высокообъемного лапароцентеза (более 5 л) без адекватного замещения удаленной асцитической жидкости 20% раствором альбумина Постренальное ОПП встречается очень редко у пациентов с ЦП 100 ×10 9 /л Умеренно выраженная: количество тромбоцитов >50, но <100 × 10 9 /л Тяжелая: количество тромбоцитов <50 × 10 9 /л Клиническая картина На стадии компенсации ЦП имеет неспецифическую клиническую картину и может проявляться астеническим синдромом, диспепсией Декомпенсированный ЦП характеризуется наличием одного или нескольких клинических признаков и синдромов Желтуха Отечно-асцитический синдром ПЭ Геморрагический синдром СБП ГРС-ОПП Изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы Саркопения Отечно-асцитический синдром – возникновение симметричных отеков нижних конечностей и наличие или отсутствие (при асците 1-й степени по ICA) видимого увеличения живота в объеме Кровотечения из ВВПиЖ при ЦП массивные, клинические проявления яркие и складываются из Общих симптомов, свойственных любой кровопотере Резкая слабость, головокружение, потеря сознания, выраженная бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального давления и т. д. Симптомов, характерных для кровотечения в просвете желудочно-кишечного тракта: рвота свежей или реже видоизмененной кровью («кофейная гуща») и черный дегтеобразный стул (мелена) Печеночная энцефалопатия характеризуется широким спектром проявлений, начиная от клинически бессимптомных форм (минимальная ПЭ) до коматозного состояния Ключевым маркером ПЭ служит изменение уровня и содержания сознания Наполненность сознания различными элементами психической деятельности Гиперволемическая гипонатриемия развивается в течение нескольких дней-недель, хотя возможны и острые состояния У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, у части больных этот показатель может снижаться до 110–125 ммоль/л Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью Неврологические симптомы, возникающие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений ПЭ СБП включает боль в животе различной интенсивности без четкой локализации, болезненность при пальпации живота, лихорадку и нарастание ПЭ без видимых провоцирующих факторов У 8–10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците Лихорадка отмечается у 50% больных с СБП и может быть связана с септическим шоком, нередко имеется повышение температуры тела только до субфебрильных цифр У 10–15% пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника У ряда больных заболевание манифестирует признаками септического шока с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией У 10–33% больных начальная симптоматика отсутствует и заболевание выявляют случайно при исследовании асцитической жидкости Может быть связано с тем, что обычно у таких больных преобладает клиника ПЭ, что маскирует другую симптоматику Пациентам с ЦП необходима оценка признаков SIRS для исключения возможности инфекционного осложнения и уточнения жизненного прогноза Гепаторенальный синдром – специфических симптомов нет Клинические признаки, которые позволяют рассматривать ГРС как основную причину ОПП Асцит Основные звенья патогенеза асцита и ГРС совпадают В ряде случаев может встречаться олиго-/анурия, предвосхищающая повышение уровня креатинина Диагностика Критерии установления диагноза Диагноз ЦП устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных признаков внутрипеченочной ПГ с признаками печеночной недостаточности и без них Характерная морфологическая картина — тяжелый фиброз с изменением архитектоники печени и формированием узлов В настоящее время чрескожная биопсия печени выполняется в единичных случаях по индивидуальным показаниям Биопсия печени проводится в рамках клинических исследований Определение жесткости ткани печени оказывает помощь в установлении диагноза компенсированного ЦП Метод транзиентной эластографии в клинической практике и разработка других неинвазивных методов определения фиброза: концепция хронического компенсированного заболевания печени на продвинутой стадии (compensated Advanced Chronic Liver Disease, cACLD), куда отнесли пациентов с тяжелым фиброзом (F3) и компенсированным ЦП Разграничение этих состояний в большинстве случаев не играет большой роли, поскольку прогноз таких пациентов одинаков Принципиальное значение для диагностики cACLD имеет показатель жесткости ткани печени по данным транзиентной эластографии Значения от 10 до 15 кПа делают этот диагноз вероятным Значения >15 кПа — высоко вероятным Выполнение эластографии требует соблюдения целого ряда условии, в противном случае результат может быть искажен в сторону его завышения Как при асците, высоком уровне сывороточных трансаминаз; исследовании, выполненном не натощак, неопытным оператором и др. Двумерная эластография печени сдвиговой волной. Двухмерная эластография сдвиговой волной у пациента со здоровой паренхимой печени (А) и пациента с циррозом печени (Б). Цвет указывает на жесткость печени: синий означает мягкую, а красный — твердую. Источник — Michael P Curry, Nezam H Afdhal. Noninvasive assessment of hepatic fibrosis: Overview of serologic tests and imaging examinations. Mar 13, 2025. Драйвером декомпенсации ЦП или хронического компенсированного заболевания печени на продвинутой стадии служит ПГ Для ее точной оценки используется печеночный венозный градиент давления — инвазивная процедура, которая выполняется в отдельных случаях в высокоспециализированных учреждениях Повышение печеночного венозного градиента давления >5 мм рт. ст. — индикатор синусоидальной ПГ Повышение данного показателя >10 мм рт. ст. — развитие клинически значимой ПГ Ассоциируется с риском появления осложнений ЦП В настоящее время предложены неинвазивные методы оценки печеночного венозного градиента давления, однако они еще не валидизированы для широкой клинической практики Познакомиться с ними можно в документе, который опубликован по итогам соглашения экспертов Baveno VII Алгоритмы действий врача Алгоритм диагностики причин асцита в зависимости от состава асцитической жидкости . БАЖ — белок асцитической жидкости Алгоритм ведения пациентов с ЦП с асцитом . Максимальное уменьшение массы тела для пациентов без периферических отеков –0,5 кг в день, с периферическими отеками — 1 кг в день (риск почечной недостаточности и гипонатриемии!). Спиронолактон и петлевые диуретики обладают функциональным антагонизмом — следует назначать препараты с разницей в 3 ч Диспансерное наблюдение и первичная профилактика варикозных кровотечений у пациентов с компенсированным циррозом. ВРВП — варикозно расширенные вены пищевода; НСББ — неселективные бета-адреноблокаторы; ТЭ — транзиентная эластография, ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия Диспансерное наблюдение и профилактика варикозных кровотечений у пациентов с декомпенсированным циррозом. ВРВП — варикозно расширенные вены пищевода; НСББ — неселективные бета-блокаторы; ТЭ — транзиентная эластография; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия Реабилитация Медицинская реабилитация больных ЦП в стадии компенсации Раннее выявление признаков начинающейся декомпенсации заболевания Присоединения новых осложнений Определение показателей нутритивной недостаточности Проводить восстановительное немедикаментозное и медикаментозное лечение, которое должно включать прекращение приема алкоголя; исключение воздействия гепатотоксичных веществ и приема лекарственных средств без назначения врача; физическую активность согласно индивидуальным особенностям пациента и правильное питание согласно нутритивному статусу пациента и характеру имевшихся у него осложнений, продолжение приема рекомендованных врачом лекарственных препаратов согласно имеющимся у пациента осложнениям ЦП УДД 5 УУР C Пациентам с ЦП в амбулаторных условиях Комментарий Общие принципы питания пациентов с ЦП без печеночной недостаточности Полноценное, сбалансированное по составу, высокобелковое, высококалорийное Более подробно принципы питания у пациентов с ЦП описаны в разделе лечения 3.1.1. «Особенности питания, принципы диетотерапии и нутритивной поддержки» Организация медицинской помощи Показания к госпитализации Госпитализация при ЦП может быть плановой и экстренной, в терапевтический или хирургический блок, в отделение интенсивной терапии и реанимации Желтуха Явная энцефалопатия (2-я стадия и выше) Впервые возникший или медикаментозно неконтролируемый / напряженный асцит Отечный синдром Подозрение на кровотечение Появление/усиление астенического синдрома Олигурия/анурия Подозрение на развитие инфекционного осложнения Появление/усиление одышки Клинические признаки поражения почек (олиго-/анурия) Показания к выписке пациента Уменьшение выраженности клинических симптомов и улучшение качества жизни Отсутствие необходимости Хирургического лечения Проведения интенсивной терапии, стабилизация функции жизненно важных органов Сердечно-сосудистой (гемодинамика) и дыхательной системы, почек, центральной нервной системы, печени Дополнительная информация Дополнительная информация отсутствует Критерии оценки качества № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта первичный Да/нет 2 Выполнено лечение в условиях стационара (при возникновении и/или усугублении признаков декомпенсации) Да/нет 3 Выполнен общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглутаминтранспептидаза, глюкоза), коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (МНО, протромбиновый индекс%, фибриноген, протромбин, протромбиновое время), общий (клинический) анализ мочи Да/нет 4 Выполнен диагностический парацентез с последующим исследованием асцитической жидкости (пациентам с ЦП с впервые возникшим асцитом для уточнения природы выпота и пациентам с ЦП с подозрением на инфицирование асцитической жидкости) Да/нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/нет 6 Выполнена эзофагогастродуоденоскопия Да/нет 7 Выполнена компьютерная томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний) (пациентам с подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании) Да/нет 8 Выполнен лечебный объемный парацентез с регулируемым удалением перитонеального транссудата (лапароцентез) пациентам с напряженным асцитом, а также с асцитом, осложненным острым повреждением почек – гепаторенальным синдромом Да/нет 9 Выполнен лечебный торакоцентез пациентам с печеночным гидротораксом, признаками дыхательной недостаточности, при неэффективности диуретической терапии Да/нет 10 Выполнена трансфузия раствора альбумина человека** (из расчета 8 г на каждый литр асцитической жидкости и не более 1г/кг безотечной массы тела пациента) после проведения парацентеза с регулируемым удалением перитонеального транссудата Да/нет 11 Выполнено лечение диуретиками в сочетании с бессолевой диетой под контролем уровня калия и натрия крови пациентам с асцитом и/или печеночным гидротораксом при наличии показаний и отсутствии противопоказаний Да/нет 12 Выполнено лечение лактулозой** и/или рифаксимином и/или орнитином пациентам с печеночной энцефалопатией при наличии показаний и отсутствии противопоказаний Да/нет 13 Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний) Да/нет 14 Выполнена трансфузия альбумина человека** в дозе 1,5 г/кг массы тела в 1-е сутки от установления диагноза и 1г/кг массы тела на 3 сутки от установления диагноза пациентам с циррозом печени и инфицированным асцитом Да/нет 15 Выполнено лечение #терлипрессином** или #норэпинефрином** и альбумином человека** пациентам с циррозом печени, осложненным острым повреждением почек – гепаторенальным синдромом под контролем уровня креатинина через 48-72 часа от начала терапии Да/нет 16 Выполнен осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам с циррозом печени с признаками острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Да/нет 17 Выполнено лигирование источника кровотечения при условии удовлетворительной визуализации в комбинации с введением терлипрессина** или октреотида** пациентам с продолжающимся кровотечением из изолированных варикозных вен пищевода и вен желудка 1 типа (до 8 –10 мм в диаметре) Да/нет 18 Установлен зонд-обтуратор резиновый пищеводно-желудочный для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при невозможности лигирования источника кровотечения Да/нет 19 Выполнено лечение цефтриаксоном** 1 г в день пациентам с циррозом печени и варикозным кровотечением (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний) Да/нет 20 Выполнено направление на прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта первичный , занимающимися вопросами трансплантации печени, пациентам с циррозом печени и тяжелым нарушением функции печени (индекс MELD-Na ≥15 баллов) или резистентным асцитом или острым повреждением почек – гепаторенальным синдромом или рефрактерным печеночным гидротораксом или гепатопульмональным синдромом с PaO2 <60 мм. рт. ст. Да/нет Информация для пациента Уважаемый пациент! Цирроз печени развивается при формировании соединительной ткани в печени в результате различных хронических заболеваний, включая действие алкоголя, вирусные гепатиты, аутоиммунные заболевания печени, более редкие наследственные заболевания печени По мере прогрессирования заболевания печень с трудом выполняет основные свои функции, что приводит к развитию таких осложнений, как желтуха, асцит (накопление жидкости в брюшной полости) и отеки, ПЭ (нарушение ориентации, заторможенность, сонливость) При наличии расширенных вен пищевода и желудка может развиться кровотечение, которое проявляется резкой слабостью, тошнотой, рвотой желудочным содержимым по типу кофейной гущи В случае своевременной диагностики цирроза печени и лечения основного фактора, который привел к циррозу, можно избежать этих жизнеугрожающих осложнений, а в некоторых случаях даже обратить процесс вспять Вам необходимо находиться под постоянным контролем врача, который определит перечень необходимых исследований и их периодичность, назначит необходимую терапию Важно! Большая часть информации, которую вы слышали/читали о взаимосвязи между пищей и печенью, имеет ограниченные научные доказательства. Как правило, всем пациентам необходимо здоровое, разнообразное, полноценное питание Практически никакая пища, кроме алкоголя, на самом деле не повреждает печень и (или) не противопоказана пациентам с циррозом печени Употребление достаточного количества калорий и белка гораздо важнее, чем отказ от определенных продуктов, поэтому важно, чтобы у вас была разнообразная еда, которая вам нравится Вам следует постараться разделить свой рацион на 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и 3 перекуса (в середине утра, в середине дня, поздним вечером) Поздний вечерний перекус — наиболее важный, так как он охватывает длительный промежуток между ужином и завтраком, он может быть как белковым, так и углеводным или смешанным Вы должны стараться есть как можно больше фруктов и овощей Если из-за этого у вас усиливается вздутие живота, пожалуйста, сообщите об этом своему врачу или диетологу Вы должны стараться не добавлять слишком много соли в свою пищу. Может потребоваться некоторое время, чтобы приспособиться Если вы продолжаете чувствовать, что из-за этого ваша пища становится невкусной, пресной и вы едите меньше, пожалуйста, сообщите об этом своему врачу или диетологу У ограниченной доли пациентов с заболеваниями печени наблюдается осложнение — печеночная энцефалопатия, из-за которого они могут плохо переносить животный белок (мясо) Прежде чем вносить какие-либо изменения в потребление белка, вам всегда следует проконсультироваться со своим врачом О рекомендации Оригинальная версия — Цирроз и фиброз печени Кодирование по МКБ: K74.0/K74.6/K72/K76.7/K74.1/K74.2/K74.4/K74.5 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Российское общество по изучению печени, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний, Межрегиональная Общественная Организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека» Список сокращений ВВ — варикозные вены ВВПиЖ — варикозные вены пищевода и желудка ГЦР — гепатоцеллюлярный рак ГПС — гепатопульмональный синдром ГРС — гепаторенальный синдром ГРС-ОПП — гепаторенальный синдром с критериями острого повреждения почек ДИ — доверительный интервал ДРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ИМТ — индекс массы тела ИПП — ингибиторы протонной помпы (насоса) КУУЗИ — контраст-усиленное ультразвуковое исследование КТ — компьютерная томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием МАЖБП — метаболически ассоциированная жировая болезнь печени МетАБП — метаболически ассоциированная жировая болезнь печени в сочетании с избыточным употреблением алкоголя МНО — международное нормализованное отношение МО — медицинская организация МРТ — магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НСББ — неселективные бета-адреноблокаторы ОБП — острая болезнь почек ОКН — острый канальцевый некроз ОМП — окружность мышц плеча ОПП — острое повреждение почек ОР — относительный риск ОЦК — объем циркулирующей крови ПЛГ — портолегочная гипертензия ПГ — портальная гипертензия ПГГ — портальная гипертензионная гастропатия ПЭ — печеночная энцефалопатия РКИ — рандомизированное клиническое исследование СААГ — сывороточно-асцитический альбуминовый градиент СБП — спонтанный бактериальный перитонит СИБР — синдромом избыточного бактериального роста СМИ — скелетно-мышечный индекс СМИ ВК — скелетно-мышечный индекс верхних конечностей СКФ — скорость клубочковой фильтрации ТП — трансплантация печени УЗИ — ультразвуковое исследование ХБП — хроническая болезнь почек ЦП — цирроз печени ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЭХО — эхокардиография ICA — International Club of Ascites (Международный клуб по изучению асцита) KDIGO — Kidney Disease Improving Global Outcomes (Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек) LOLA — L–орнитин–L–аспартат MELD — Model for End-stage Liver Disease (модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени) NOD2 — nucleotide-binding oligomerization domain containing 2 (нуклеотид-связывающий домен олигомеризации) SIRS — systemic inflammatory response syndrome (синдром системного воспалительного ответа) TIPS — transjugular intrahepatic portosystemic shunt (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт)