Дефицит витамина D

Определение Дефицит витамина D – снижение концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови ниже оптимальных значений, которое может приводить к снижению всасывания кальция в кишечнике, развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышению риска переломов (особенно у пожилых) Этиология и патогенез Схема метаболизма витамина D в организме человека Пояснения к схеме Поступающий с продуктами питания, пищевыми добавками и образующийся в коже при инсоляции витамин D биологически инертен, для его активации требуется два этапа гидроксилирования Первый этап — превращение нативного витамина D в кальцидиол (25-гидроксивитамин D [25(OH)D]) в печени Второй этап — синтез физиологически активного D-гормона кальцитриола (1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D]), преимущественно в почках Второй этап гидроксилирования происходит с участием фермента CYP27B1 (1α-гидроксилазы). Сывороточный уровень кальцитриола зависит от активности CYP27B1 в почках, которая находится под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ) и регулируется отрицательной обратной связью. CYP27B1 ингибируется высокими концентрациями кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23) Фермент CYP24A1 (24-гидроксилаза) превращает 25(OH)D и 1,25(OH)2D в не обладающие биологической активностью метаболиты, выводимые из организма с желчью Процесс 24-гидроксилирования регулируется реципрокно 1α-гидроксилированию Описаны другие, вторичные пути метаболизма Например, под действием 3-эпимеразы образуются метаболиты, обладающие частичной биологической активностью Витамин D присутствует в ограниченном количестве продуктов питания Алиментарные факторы риска дефицита Низкое содержание в продуктах питания Аллергия на молочный белок Непереносимость лактозы Ововегитарианство Строгое вегетарианство Синтез витамина D в организме возможен только при попадании ультрафиолетовых лучей на кожу Эффективность синтеза снижается при уменьшении времени пребывания на солнце и использовании солнцезащитных кремов Солнцезащитные крема снижают синтез витамина D в коже на 95-98% Синтез снижен У пожилых Способность кожи к продукции витамина D у пожилых ниже по крайней мере в 3 раза в сравнении с молодыми У людей с темным тоном кожи Им требуется как минимум в 3-5 раз более длительная экспозиция солнечного излучения, чтобы выработать такое же количество витамина D, как человеку со светлой кожей Причины дефицита витамина D в большинстве регионов РФ Географическое расположение в северной широте выше 35 параллели Из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце Малое количество солнечных дней Низкая среднегодовая температура Низкая температура воздуха не позволяет обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D Другие причины дефицита Избыточная масса тела Витамин D депонируется в подкожно-жировой клетчатке и становится недоступен для центрального кровотока Нарушение усваивания при синдромах мальабсорбции В том числе у пациентов после бариатрических операций Потеря с мочой при нефротическом синдроме Печеночная недостаточность При выраженной печеночной недостаточности развитие дефицита может происходить по ряду причин: снижаются уровни транспортных белков сыворотки, нарушается 25-гидроксилирование витамина D в печени и ускоряется его катаболизм Хронические гранулематозные заболевания Первичный гиперпаратиреоз Некоторые виды лимфом Прием некоторых лекарственных препаратов Группы лиц высокого риска тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг Эпидемиология Недостаточность витамина D имеет широкое распространение во всем мире Обобщенный анализ проведенных эпидемиологических исследований затруднен В Северной Америке уровни 25(ОН)D ниже 12, 20 и 30 нг/мл наблюдались у 6%, 31% и 71% (исследование NHANES III с учётом переоценки данных по VDSP). В европейской популяции уровень ниже 12 нг/мл наблюдался у 13%, ниже 20 нг/мл — у 40% лиц. Имели место сезонные отличия (от 8% до 18% лиц с уровнем ниже 12 нг/мл в зависимости от времени года) Значения 25(ОН)D в РФ Уровни ниже 20 нг/мл отмечены у 56% взрослых в весенний период и у 26% лиц в осенний период Уровни ниже 30 нг/мл – у 84% и 62% взрослых весной и осенью соответственно Беременные и кормящие женщины даже при приеме пренатальных витаминных комплексов и препаратов кальция все равно остаются в зоне риска дефицита витамина D МКБ Е21.1 – Вторичный гиперпаратиреоз E55 – Недостаточность витамина D E55.9 – Недостаточность витамина D неуточненная M83 – Остеомаляция у взрослых Классификация Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской ассоциацией эндокринологов О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов» Год утверждения: 2021