Депрессивное расстройство

Определение Депрессивный эпизод (ДЭ) – аффективное расстройство характеризующееся в типичных случаях снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся сниженная способность к сосредоточению и вниманию; сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид; нарушенный сон; сниженный аппетит Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) – аффективное расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям гипоманиакального, маниакального или смешанного аффективного эпизода (F30.-) Этиология и патогенез Этиология до конца не установлена, многофакторная Биологические (конституционально – генетические) факторы Моноаминовая теория – в основе патогенеза лежит недостаточность синаптической активности моноаминов (серотонина, дофамина, норадреналина) головного мозга Проявления психосоциального и биологического дистресса Хронобиологическая гипотеза Нарушение процессов нейропластичности Дисрегуляция гипоталамо – гипофизарно – надпочечниковой оси Дисрегуляция синтеза нейтрофинов, транскрипционного фактора CREB Нейроанатомический особенности гиппокампа, миндалевидного тела, прилежащего ядра и др. областей мозга Психологические факторы Социальные факторы Эпидемиология Расстройства полностью редуцируются в периоды ремиссий Рецидивирование у 85% больных Склонность к затяжному течению и хронификации эпизодов, утяжеление течения и исходов соматических и психических коморбидных расстройств Степень социальной дезадаптации пациентов определяется частотой, длительностью и тяжестью развивающихся у них рецидивов депрессивной симптоматики Наиболее «сохранные» пациенты До 15% больных совершают суициды – смертность лишь немного уступает смертности при ССЗ Второе место в мире среди всех медицинских причин инвалидности и смертности и первое место среди лиц молодого возраста (до 45 лет) Распространенность РДР среди мужчин 6%, женщин 15% МКБ Депрессивный эпизод (F32): F32.0 – Депрессивный эпизод легкой степени F32.00 – Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов F32.01 – Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами F32.1 – Депрессивный эпизод средней степени F32.10 – Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов F32.11– Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами F32.2 – Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов F32.3 – Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами F32.33 – Депрессивно-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом F32.34 – Депрессивно-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом F32.38 – Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами F32.8 – Другие депрессивные эпизоды F32.9 – Депрессивный эпизод неуточненный Рекуррентное депрессивное расстройство (F33): F33.0 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени F33.00 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов F33.01 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени с соматическими симптомами F33.1 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени F33.10 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов F33.11 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами F33.2 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов F33.3 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами F33.33 – Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с конгруэнтным аффекту бредом F33.34 – Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруэнтным аффекту бредом F33.38 – Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами F33.4 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии F33.8 – Другие рекуррентные депрессивные расстройства F33.9 – Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное Определение Основана на синдромальном подходе Депрессивный эпизод – центральное место По течению выделяют Единичный депрессивный эпизод Рекуррентное депрессивное расстройство По степени тяжести Дифференциация на клинической оценке, включающей число, тип, тяжесть симптоматики, а также полнота обычной социальной и трудовой деятельности Легкая степень Средняя (умеренная) степень Тяжелая степень По выраженности Соматические проявления могли бы также называться «меланхолическими», «витальными», «биологическими» или «эндогеноморфными» С соматическими симптомами Без соматических симптомов Клиническая картина В типичных случаях Сниженное настроение Мало колеблется в течение дней, нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные изменения Утрата интересов и удовольствия Снижение энергичности Выраженная утомляемость даже при незначительном усилии Другие симптомы Сниженная способность к сосредоточению и вниманию Сниженная самооценка и чувство уверенности в себе Идеи виновности и уничижения Мрачное и пессимистичное видение будущего Идеи/действия, направленные на самоповреждение/суицид Нарушенный сон Сниженные аппетит Атипичные симптомы Тревога, отчаяние, двигательная ажиатация, более выраженные чем депрессия Маскированные изменения настроения в виде Раздражительность Чрезмерное употребление алкоголя Истерическое поведение Обострение предшествующих фобических или навязчивых симптомов Ипохондрические идеи Могут наблюдаться субсиндромальные маниакальные симптомы (в рамках БАР/РДР) МКБ-10 не разделяет смешанные состояния по доминирующему аффекту. В отличие от МКБ-10, в DSM-5 вводится уточняющий спецификатор «смешанные черты» и выделяются депрессивный эпизод со смешанными чертами и маниакальный эпизод со смешанными чертами Диагностические критерии депрессии со смешенными чертами. Пациент должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода и иметь 3 или более симптома мании/гипомании: Приподнятое или экспансивное настроение Завышенная самооценка или напыщенность Повышенная разговорчивость или речь с напором Полет идей или скачка мыслей Увеличение энергии или целенаправленной активности Рискованное поведение Снижение потребности во сне Симптомы определяются большую часть времени в период ДЭ и должны быть заметны окружающим, поведение должно отличаться от обычного Диагностика Критерии установления заболевания или состояния Ниже приводятся диагностические критерии по МКБ-10 F32 Депрессивный эпизод Общие диагностические указания Соматический синдром депрессии при наличии как минимум 4/8 признаков Снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного Отсутствие обычной реакции на события или деятельность Пробуждение утром за два или более часа до обычного времени Депрессия тяжелее по утрам Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами) Заметное снижение аппетита Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце) Заметное снижение либидо Для оценки состояния больного и определения места и метода лечения необходима оценка степени тяжести депрессии Критерии диагностики разной степени тяжести ДЭ F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени Необходимо минимум 2/3 типичных симптомов F32 С данными симптомами должны сочетаться минимум 2 общих симптома F32 Ни один из указанных симптомов не должен быть значительно выражен Минимальная длительность эпизода – две недели F32.00 Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов F32.01 Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами 4 или более соматических симптома или 2 – 3 сильно выраженных симптома F32.1 Депрессивный эпизод средней степени Необходимо минимум 2/3 типичных симптомов и 3 – 4 общих симптома F32 Степень тяжести определяется либо тяжестью симптомов, либо обилием симптоматики Значительные значения трудовой и социальной адаптации Минимальная длительность эпизода – две недели F32.10 Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов F32.11 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами 4 или более соматических симптома или 2 – 3 сильно выраженных симптома F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов Значительная напряженность или ажиатация, либо особенно выраженная заторможенноть Присутствуют все 3 типичных симптома депрессивного эпизода F32, плюс 4 или более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени Больной практически не способен продолжать трудовую, социальную и домашнюю деятельность. Возможно лишь ограниченное выполнение. Минимальная длительность ДЭ – 2 недели В случае особой тяжести симптомов диагноз F32.2 выставляется в сроки менее двух недель F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами Расстройство соответствует критериям F32.2 Клиническая картина дополняется бредом, галлюцинациями или депрессивным ступором Психотическая симптоматика конгруэнтна или неконгруэнтна аффекту F32.33 Депрессивно-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом F32.34 Депрессивно-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом F32.38 Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами F32.8 Другие депрессивные эпизоды Эпизод не соответствует критериям F32.0- F32.3 Наличие клинического основания считать расстройство депрессивным по своей природе Например, флюктуирующая смесь депрессивных симптомов с не имеющими диагностического значения симптомами, такими как напряжение, беспокойство или отчаяние; смесь соматических депрессивных симптомов с постоянной болью или истощаемостью, не обусловленными органическими причинами F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный F33 Рекуррентное депрессивное расстройство Общие диагностические указания: F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени Удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям депрессивного эпизода легкой степени F32.0 F33.00 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов F33.01 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени с соматическими симптомами F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени Удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям депрессивного эпизода средней степени F32.1 F33.10 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов Удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов F32.2 F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами Удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами F32.3 Бред и галлюцинации конгруэнтны или неконгруэнтны аффекту F33.33 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с конгруэнтным аффекту бредом F33.34 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруэнтным аффекту бредом F33.38 Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии Критерии F33 удовлетворяются для прошлых эпизодов, а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами F32.3, но текущее состояние не отвечает критериям депрессивного эпизода какой-либо степени и не отвечает критериям других расстройств в рубрике F30-F39 F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное Лечение До начала лечения – составление индивидуального плана лечения, с учетом: Преемственности различных этапов терапии Эффективности и переносимости предшествующей терапии Клинических особенностей состояния: Психотическая симптоматика Возбуждение Тревога Нарушения сна Атипичные симптомы Тяжести болезни Риск суицида Комплаентность больного Злоупотребление ПАВ Наличие сопутствующих заболеваний и принимаемую в связи с ними терапию Возможность наступления беременности и другие индивидуальные факторы, способные повлиять на эффективность и переносимость назначаемого АД. При наличии показаний Например, в случае сочетания психотических симптомов и суицидальных мыслей следует рассмотреть вопрос о стационарном лечении. Проведение тимоаналептической терапии в острой фазе заболеваний требует, как минимум еженедельного динамического наблюдения за психическим и соматическим состоянием пациента, включая следующие пункты: Периодическая ревизия диагноза Оценка суицидального риска Мониторирование ответа на терапию Развитие побочных эффектов Проверка комплаентности больного Формирование приверженности терапии с использованием различных психообразовательных методик Для понимания течения и терапии ДЭ и РДР – динамическая модель заболевания D.J. Kupfer (1991) Три основных терапевтических этапа Купирующая (активная) терапия Продолженная или стабилизирующая терапия Длительная противорецидивная (профилактическая) терапия Купирующая терапия ДЭ на 1 этапе Тимоаналептическая фармакотерапия: назначение АД в эффективных дозах Минимальные эффективные дозы АД При отсутствии побочных эффектов – увеличение дозы в пределах стандартных дозировок Увеличение до начала ослабления симптоматики В случае отсутствия динамики или недостаточного эффекта через 3-4 недели рекомендуется наращивание дозы до максимальной Эффект возникает через 3 -4 недели лечения При применении СИОЗС эффект на 4 – 6 1й, или 8-й неделе У большинства клиническое улучшение видно в течение первых двух недель лечения Обычно такой ранний ответ связан с более благоприятным прогнозом курсовой эффективности проводимой терапии АД прежде всего различаются по профилю побочных эффектов, потенциалу взаимодействия с другими препаратами и опасности передозировки При тяжелых, требующих госпитализации, депрессиях некоторые ТЦА (амитриптили и кломипрами) и венлафаксин несколько эффективнее, чем СИОЗС Купирующая терапия ДЭ легкой степени Амбулаторно в рамках первичного звена психиатрической помощи АД в пероральной форме: СИОЗС/ АД новых поколений (агомелатин, вортиоксетин) Возможен прием растительных препаратов, при не желании пациента принимать традиционные АД В зависимости от индивидуальных особенностей и/или запросов пациента рекомендовано ограничиться применением психотерапии, социально-реабилитационной работы, групповой психообразовательной работы с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения Выбор в пользу АД при наличии Развернутых депрессий в анамнезе Хорошего эффекта АД в прошлых эпизодах Наличия субпороговых депрессий в течение последних двух лет Отсутствие эффекта психосоциальных интервенций Наличие РДР у ближайших родственников Купирующая терапия ДЭ средней степени Режим проведения лечения амбулаторный/полустационарный/стационарный – в зависимости от особенностей депрессии и социальных условий При наличии высокого риска резкого изменения состояния у одиноких больных, проживающих отдельно от родственников и вероятного появления суицидальных мыслей лечение предпочтительнее осуществлять в условиях стационара или полустационара при условии добровольного согласия пациента Назначение АД в пероральной форме: СИОЗС CИОЗСН (в соответствии с АТХ – другие АД) Миртазапин Агомелатин Вортиоксетин ТЦА – терапия второго выбора В связи с менее благоприятным профилем переносимости ИМАО – при лечении атипинчных депрессий и на стадиях резистентности к терапии В дополнение к фармакотерапии рекомендована психотерапия Купирующая терапия ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов Лечение стационарное ДЭ без психотических симптомов АД с широким спектром нейромеханического действия СИОЗСН Миртазапин ТЦА СИОЗС и гетероциклинческие препараты 1 поколения – вторая линия Обладают лучшей переносимостью, но меньшей эффективностью Психотерапия не эффективна При наличии суицидального риска Возможность быстрого проведения ЭСТ Прием ТЦА, венлафаксия, миртразапина – в случае передозировки с суицидальной целью более тяжелые последствия, чем при приеме СИОЗС Купирующая терапия ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами Стационарное лечение Цель – быстрый «обрыв» психотических симптомов АД с широким спектром нейрохимического механизма действия СИОЗСН ТЦА ТРЦА Флувоксамин Сочетание АД с АВП Антипсихотические средства второго поколения Купирующая терапия ДЭ со смешанными чертами Комбинированная терапия АД АВП АПП Производные бензодиазепина При отсутствии терапии – АВП Луразидон в дозе 20–60 мг/сут Зипрасидон в дозе 40–160 мг/сут При монотерапии АД При положительном эффекте — продолжение терапии с целью достижения полной ремиссии При усилении гипоманиакальных симптомов – отмена АД ТЦА и СИОЗСН имеют наиболее высокий риск инверсии фазы, менее высокий риск имеют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Без достаточного эффекта – полная отмена с целью снижения риска усиления симптомов смешанности Купирующая терапия ДЭ на 2 этапе При адекватно проведенной терапии первой линии в 30 – 50 % случаев не достигается эффективность Проверка диагноза Проверка достаточности дозировки Проверка комплаентности пациента При отсутствии динамики / недостаточном клиническом эффекте в течение 3 – 4 недели Наращивание дозы АД до максимальной Частичных переход на парентеральное введение ( при применении ТЦА) При плохой переносимости АД на 1 этапе Смена препарата либо в рамках того же фармакологического класса, либо с другим механизмом действия Терапевтически резистентная депрессия – неэффективность 2 последовательных курсов адекватной монотерапии в среднем 3 – 4 недели фармакологически различных по структуре и нейрохимическому действию АД Оценка редукции симптоматики должна составлять по шкале Гамильтона не более 50% ДЭ со смешанными чертами при неэффективности монотерапии АВП Неиспользованный ранее препарат 1 линии Оланзапин 5 – 20 мг/сут Карипразин 1,5 – 3 мг/сут Перевод на нормотимическую терапию Соли лития Вальпроевая кислота Ламотриджин Возможна комбинация АВП + нормотимическая терапия Купирующая терапия ДЭ на 3 этапе При недостаточности клинического эффекта и отсутствии явных причин такой неэффективности, считается, что больному свойственна относительная резистентность и нужно переходить к третьему этапу терапии Противорезистентые мероприятия Комбинированная терапия Сочетание АД с комплементарными механизмами действия ТЦА + СИОЗС СИОЗС/СИОЗСН/ТЦА + АД, блокирующие альфа – 2 – адренегрические ауторецепторы Миртазапин, миансерин Нежелательные эффекты комбинированной терапии Повышенный риск взаимодействий между используемыми препаратами Усиление побочных эффектов Более высокие экономические затраты Риск возникновения антигистаминовых побочных эффектов Прибавка веса и избыточная седация Антихолинергических побочных эффектов Снижение концентрации внимания и спутанность Следует избегать сочетания ИМАО-А с СИОЗС и другими серотонинергическими АД Например, кломипрамин венлафаксин и др. вследствие потенциальной возможности развития серотонинового синдрома Аугментация эффекта АВП АД + кветиапин 50 – 300 мг/сут Максимальная доза не более 600 мг/сут Седация, набор веса АД + арипипразол 5 – 15 мг/сут экстрапирамидные расстройства, акатизия и увеличение веса Флуоксенти + оланзапин 5 – 10 мг/сут Увеличение веса, седация, повышение пролактина АД + риспериодн 0,25-3мг/сут Гиперпролактинемия, экстрапирамидные расстройства Аугментация солями лития Карбонат лития в дозе≥800мг (или в дозе, достаточной для достижения концентрации лития в сыворотке ≥0,5мкмоль/л) Курс 2 – 4 недели Узкий терапевтическй диапазон – регулярный контроль концентрации лития в крови В случае достижения эффекта – терапию следует продолжать в течение нескольких месяцев Риск нейротоксических реакций Миоклония Атаксия Возбуждение Спутанность При сочетании с L-триптофаном (биологически активная добавка) Риск развития серотонинового неврологического синдрома Нежелательные явления Кардиотоксичность Нефротоксичность Тиретоксичность Прибавка веса Аугментация АПП При наличии дополнительных симптоматических показаний Тревога Фобии Ипохондрические симптомы Психотические симптомы Сульпирид Флупентиксол Аугментация противоэпилиптическими препаратами Ламотриджин 25 мг/сут с повышением до 200 мг/сут Карбамазепин 400 – 800 мг/сут ДЭ со смешанными чертами, при неэффективной монотерапии АВП нормотимической терапией или комбинацией АВП и нормотимической терапии для купирования симптоматики и достижения ремиссии Комбинированная терапия АВП + АД Оланзапин + флуоксетином Нормотимической терапия + АД Купирующая терапия ДЭ на 4 этапе Всем пациентам с терапевтической резистентностью, у которых терапия первого, второго и третьего этапов оказалась неэффективной, рекомендовано проведение курса электросудорожной терапии в виде монотерапии или на фоне применения АД из 8-12 сеансов (2-4 недели, 3 сеанса в неделю через день) Модифицированная ЭСТ Кратковременный внутривенный наркоз Миорелаксанты ИВЛ Осторожность у больных с цереброваскулярной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, недавно перенесенным инфарктом миокарда, ишемией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, аритмией или имеющими кардиостимулятор, а также с пациентами с абдоминальной аневризмой и тяжелым остеопорозом Одномоментная отмена психофармакотерапии Этап «насыщения» — наращивание доз ТЦА и АХЭ до максимальных 10 -14 дне1 Фаза отмены Для усиления эффекта – диуретики, обильное питье, в/в вливание физиологического раствора Критическая редукция симптомов на 5 – 10 день Коррекция соматовегетативных расстройств – симптоматические средства и анксиолитики Сочетание СИОЗС + анксиолитик азаспиродекандиона производным – буспироном. Монотерапия / аугментация АД — методом ТМС Высокочастотная унилатеральная rТМС (5 – 20 Гц) с наложением на проекцию левой дорсолатеральной префронтальной коры Продолжительность курса – 2 недели Магнитно – конвульсивная терапия Вариант импульсной rТМС с усилением мощности, необходимым для провокации эпилептиформного припадка Электронейростимуляция головного мозга (транскраниальная прямая электростимуляция мозга, ТПЭСМ) Купирующая терапия ДЭ на 5 этапе В случае неэффективности всех перечисленных этапов и особенно курса ЭСТ рекомендовано признать абсолютную резистентность Длительные курсы неиспользованных ранее АД, новые варианты комбинированной терапии, включая сочетание неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов, СИОЗС или СИОЗСН с ИМАО-А, или аугментации и другие противорезистентные мероприятия При достижении эффекта необходимо продолжать эффективную терапию еще на протяжении 6–9 месяцев, добиваясь при этом полной редукции резидуальной симптоматики и достижения стабильной ремиссии Реабилитация Стабилизирующая терапия вслед за купирующей терапии с целью предотвращения обострения и достижения полного восстановления Всем пациентам Использование эффективного в купирующий период АД с сохранением прежней дозы в течение 4-6 мес Групповая психообразовательная работа для пациентов и их родственников Решает следующие задачи Улучшение комплаенса и активное формирование приверженности длительной противорецидивной нормотимической терапии Установление необходимого альянса между лечащим врачом, пациентом и его родственниками Соблюдение режима терапии и регулярного мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и побочных эффектов терапии Полное восстановление уровня социального функционирования; распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных побочных эффектов Объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление ПАВ, беременность и др.) Профилактика и ДН, сроки нетрудоспособности Рецидивирующий характер – причина необходимой вторичной профилактики Профилактический эффект – способность ряда препаратов при длительном непрерывном приеме подавлять развитие рецидива или уменьшать выраженность очередной аффективной фазы Прием психофармакотерапии 3 – 5 лет при РДР При окончании терапии отмена препаратов путем поэтапного снижения дозы Риск развития симптомов отмены Профилактическая терапия РДР карбамазепином 200 – 600 мг/сут Целесообразность противорецидивной терапии Около 50–80% пациентов с депрессивным расстройством отмечают в течение жизни повторное обострение Риск обострений нарастает с возрастом и пропорционален числу перенесенных эпизодов С увеличением числа эпизодов длительность ремиссий сокращается Имеются данные об эффективности АД в целях профилактики ДЭ Терапевтический ответ на антидепрессивную терапию может ослабевать с увеличением числа перенесенных эпизодов С каждым эпизодом нарастает инвалидизация и снижается качество жизни пациентов При продолженной и профилактической терапии РДР применяются различные стратегии Активная терапевтическая стратегия Продолжение фармакотерапии АД в полной терапевтической дозе Рекомендована при частом рецидивировании, значительной тяжести ДЭ и относительном соматоневрологическом благополучии пациентов Продолжение фармакотерапии АД в редуцированной дозе Рекомендуется при более благоприятной форме течения РДР Стратегия может использоваться у пациентов с нетяжелыми формами депрессии (легкий ДЭ) или не частыми депрессиями (2 и менее ДЭ за 5 лет). Прекращение фармакотерапии АД по завершении долечивающей терапии (4-6 месяцев) с ранним началом лечения при первых признаках новой фазы Может использоваться у пациентов с нетяжелыми формами депрессии (легкий ДЭ) или нечастыми депрессиями (2 и менее ДЭ за 5 лет) Регулярное наблюдении врача с целью Выявления ранних признаков рецидива и своевременного их купирования Мониторирования возможных побочных эффектов терапии Соблюдения режима приема лекарств Проведения психотерапевтических мероприятий, направленных на мотивирование пациента к продолжению лечения Оказание помощи в случае возникновения психотравмирующих ситуаций Основные правила вторичной профилактической терапии Обсудить с пациентом преимущества и недостатки длительной терапии в сравнении с риском рецидива Установить контакт с пациентом с целью выявления первых признаков рецидива и своевременного их купирования; Разработать программу ЗОЖ для снижения риска рецидива Помогать в планировании и выполнении реабилитационных мероприятий Пересматривать лечебный план в случае возникновения коморбидных заболеваний и психосоциальных стрессов Активное динамическое наблюдение с целью раннего выявления рецидива депрессивной симптоматики Психотерапевтические методики для профилактики рецидивов Проводить профилактическую фармакотерапию Сроки нетрудоспособности Организация медицинской помощи Лечение пациентов с депрессивным эпизодом легкой и средней степени при отсутствии суицидального риска (низком суицидальном риске) рекомендовано проводить в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) Лечение пациентов с депрессивным эпизодом умеренной степени у одиноких больных, проживающих отдельно от родственников, с учетом высокого риска резкого изменения состояния и появления суицидальных мыслей, рекомендовано проводить в условиях психиатрического стационара или полустационара Лечение пациентов с депрессивным эпизодом умеренной степени у одиноких больных, проживающих отдельно от родственников, с учетом высокого риска резкого изменения состояния и появления суицидальных мыслей, рекомендовано проводить в условиях психиатрического стационара или полустационара Выписка – после успешного этапа купирующей терапии и установления симптоматической ремиссии Пациентам, достигшим симптоматической ремиссии, рекомендовано проведение стабилизирующей и профилактической терапии в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) Критерии оценки качества О рекомендации Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров» Год утверждения: 2021 Пересмотр не позднее: 2023