Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите

Определение Гломерулонефрит (ГН), ассоциированный с вирусами гепатита С (как криоглобулинемический ГН [HCV+крио ГН], так и некриоглобулинемический) и гепатита В Одна из вторичных форм поражения почек Этиология и патогенез HCV-инфекция HBV-инфекция Патогенез поражения почек при HСV-инфекции В патогенезе КГ (криоглобулинемии), ассоциированной с HCV- инфекцией, решающее значение имеет лимфотропность HCV к В-лимфоцитам Результатом взаимодействия антигенов вируса со специфическими рецепторами на поверхности В-лимфоцитов является Поли/олиго/моноклональная пролиферация В-лимфоцитов с повышенной продукцией широкого спектра аутоантител с образованием иммунных комплексов Служит основой клинических проявлений КГ Симптомы — геморрагическая сыпь, синдром Рейно, артралгии, периферическая полинейропатия, гепатоспленомегалия, гломерулонефрит и почечную недостаточность У некоторых длительная активация В-лимфоцитов с накоплением генетических мутаций ведет к развитию злокачественной В-клеточной пролиферации – В-клеточной неходжкинской лимфомы (НХЛ) От момента инфицирования до развития смешанной КГ с поликлональным IgMκ (III типа) или моноклональным IgMκ (II типа) проходит в среднем 7,6 ±7,7 и 14,2 ±13,7 лет, соответственно Моноклональный компонент IgMk РФ КГ II типа (с особенным WA-кроссидиотипом) может перекрестно связываться с тканевыми структурами почки, вызывая развитие криоглобулинемического васкулита Этим объясняют высокую нефритогенность смешанной КГ II типа В 3 раза выше по сравнению со смешанной КГ III типа Патогенез поражения почек при HВV-инфекции Существует несколько гипотез поражения почек при HBVинфекции Прямая инвазия HBV в почечные клетки, приводящая к повреждению почек Воспалительные реакции, вызванные отложением иммунных комплексов Аутоиммунные реакции, вызванные инвазией HBV Повреждения ткани почек, опосредованные высвобождающимися цитокинами во время инфекции В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, включая HBsAg, HBeAg, HBcAg У части больных в ткани почки была обнаружена HBV ДНК Иммунные комплексы (ИК) могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем Формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций Индукция протеаз Оксидативное повреждение Разрушение цитоскелета нефрона Узелковый полиартериит (УП) – системный HBV- ассоциированный васкулит с поражением средних и мелких артерий Часто является следствием острого гепатита В, характеризующегося HBe-антигенемией и высокой репликативной активностью вируса Повреждение почек происходят в результате отложения ИК, содержащих антигены вируса и антитела к ним (HBeAgHbeAb) Была выявлена ассоциация HBV и криоглобулинемического васкулита В отдельных исследованиях Последний может развиться у 0,5-4% пациентов, инфицированных HBV Среди больных со смешанной криоглобулинемией (СКГ) вирус гепатита В выявляется в 3-17% случаев Эпидемиология Количество больных хроническим гепатитом С в мире около 71 млн человек (1% населения) В России предполагаемое количество больных составляет около 4,5 млн человек (почти 3% населения) К факторам риска инфицирования относятся Внутривенная наркомания Хирургические манипуляции Гемотрансфузии Донорство Медицинская профессия Татуировки и тд. Частота СКГ среди больных с хронической инфекцией вируса гепатита С колеблется от 34 до 54% Вирус гепатита С в сыворотке крови среди больных СКГ обнаруживают в 71 — 90% случаев, в криопреципитатах — 93 — 99% случаев Низкий уровень циркулирующих криоглобулинов может обнаруживаться более чем у 50% инфицированных ВГС лиц Криоглобулинемический синдром развивается только примерно у 5% Частота развития гломерулонефрита, ассоциированного с ВГС 0,2-11% КГ II типа с моноклональным IgMκ рассматривают как специфический маркер хронической HCV-инфекции Роль других вирусов (вируса Эпштейна-Барр, гепатита В) менее значима Заболевание развивается в любом возрасте (от 20 до 70 лет) Чаще после 50 лет Соотношение женщины:мужчины — 1,5:1 Эпидемиология хронического гепатита В Хроническая инфекция вирусом гепатита В наблюдается почти у 300 млн человек в мире (около 4% от всего населения) В России инфицированы около 1,5% населения (2 млн) Основными факторами риска инфицирования являются Внутривенная наркомания Хирургические манипуляции Гемотрансфузии Медицинская профессия Контакт с больными острым гепатитом В Половой путь передачи вируса и т.д Сведения, касающиеся частоты поражения почек при НВV-инфекции, противоречивы В России частота разных форм поражения почек среди больных ХГВ 6-14% МКБ Случаи ГН (гломерулонефрита) с учетом разнообразия клинических и морфологических проявлений ГН, следует кодировать по МКБ-10 в соответствии с кодами, отражающими клинические синдромы и гистологию При хроническом гепатите С (В18.2) И/или хроническом гепатите В (В18.0 и 18.1) При узелковом полиартериите (M30.0) Трехзначные рубрики N00-06 основаны на клинических синдромах Подрубрики классифицируют морфологические изменении (в случае выполнения биопсии или аутопсии почки) Случаи ГН при криоглобулинемии (D89.1) следует кодировать как N08.2 (Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях) Таблица «‎Кодирование ГН по МКБ-10» Клинические проявления (отметить доминирующую форму) Код МКБ-10 Морфологические проявления (отметить доминирующую форму) Код МКБ-10 Острый нефритический синдром N00 Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Мембранознопролиферативный гломерулонефрит 5 Быстропрогрессирующий нефритический синдром N01 Диффузный мембранозный гломерулонефрит 2 Рецидивирующая и устойчивая гематурия N02 Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 3 Хронический нефритический синдром N03 Нефротический синдром N04 Изолированная протеинурия N06 Для обозначения степени нарушения функции почек (стадий ХБП) у пациентов с ГН, ассоциированным с вирусами гепатита С (как криоглобулинемический ГН [HCV+крио ГН], так и некриоглобулинемический) и гепатита В следует использовать коды N18.1- N18.5 Таблица «‎Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10» Код МКБ-10 Название Обозначение стадий ХБП N18.1 Хроническая болезнь почек, стадия 1 С1 N18.2 Хроническая болезнь почек, стадия 2 С2 N18.3 Хроническая болезнь почек, стадия 3 С3 N18.4 Хроническая болезнь почек, стадия 4 С4 N18.5 Хроническая болезнь почек, стадия 5 С5 Классификация Общепринятой классификации заболеваний почек, ассоциированных с вирусами гепатитов С и В не разработано Клиническая картина Основные признаки, позволяющие предположить наличие ГН, ассоциированного с вирусами гепатита С (как HCV+крио ГН, так и некриоглобулинемического) и гепатита В, представлены в таблице Маркер Примечание Жалобы, анамнез и анализ медицинской документации Жалобы Изменение цвета мочи, объема диуреза (олигурия, полиурия), повышение артериального давления, в том числе в сочетании с признаками поражения кожи, суставов, ЖКТ, ЦНС, легких, слабость Данные анамнеза и анализа медицинской документации Указание на выявленные ранее изменения мочи, крови, в том числе в сочетании с признаками поражения кожи, суставов, ЖКТ, ЦНС, легких. Указание на инфицирование вирусами гепатитов С и/или В. Возможную связь выраженности изменений с переохлаждением Физикальное обследование Увеличение размера почек, симптомы уремии, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, артериальная гипертензия, геморрагическая кожная сыпь, поражение суставов, абдоминальные боли, нарушение стула, поражение легких и бронхов, печени, парестезии, «сухой» синдром Односторонний или двусторонний паротит, лихорадка, выраженное поражением суставов Лабораторные данные Повышенная альбуминурия/протеинурия Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и тубулярной дисфункции Стойкое изменение в клеточном осадке мочи Эритроцитурия (гематурия) Маркеры вирусных гепатитов С и В в сыворотке крови Выявление антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и/или антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, ДНК вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови методом ПЦР Криоглобулинемия Выявление криоглобулинов в крови Другие изменения состава крови и мочи Азотемия, уремия, снижение сывороточных белковых показателей, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, повышение СРБ, РФ, снижение фракций комплемента в сыворотке Изменения почек по данным лучевых методов исследования Изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики Клинические проявления поражения почек при хроническом гепатите С Почечные симптомы при смешанной КГ II типа чаще появляются через несколько месяцев или лет (в среднем через 4 года) после возникновения первых признаков васкулита Примерно у 29%больных они могут возникать одновременно с другими системными проявлениями и даже предшествовать им («нефритические маски» СКГ) Клиническая картина включает Умеренный мочевой синдром (50-55 %) Протеинурия более 0,5 г/сут Микрогематурия Нефротический синдром (20-25%) Остронефритический синдром (25%) У большинства больных клиническое течение соответствует быстропрогрессирующему гломерулонефриту (БПГН) Примерно у 5% развивается ОПП У больных смешанной КГ могут отмечаться кратковременные периоды анурии Даже в отсутствие клинических проявлений поражения почек Предрасполагающими факторами могут быть Обезвоживание Воздействие холода Влияние лекарств Особенностью поражения почек при смешанной КГ является раннее развитие артериальной гипертензии (50 — 90%) Часто трудно контролируемой С тяжелыми изменениями на глазном дне Сердечно-сосудистыми осложнениями Гипертензия может иметь злокачественное течение, обычно при БПГН Тяжесть поражения почек зависит от типа и степени выраженности смешанной КГ Тяжелые формы ГН с нефротическим или остронефритическим синдромом в основном наблюдаются у больных Со смешанной КГ II типа Высоким уровнем КГ (более 300 мкг/мл) (криокрит более 5%) Поражение почек может сочетаться с другими признаками криоглобулинемического васкулита Кожная пурпура (40% — 98% случаев) Атралгии (в 20% — 90% случаев) Периферическая невропатия (в 20%-80% случаев) Реже могут вовлекаться другие органы Желудочно–кишечный тракт Печень Легкие Сердце Центральная нервная система Почечные симптомы у пациентов с HCV-инфекцией (в том числе HCV+крио) и HBV – инфекцией появляются в среднем спустя 12 лет после инфицирования вирусами гепатита В и/или С Пурпура при криоглобулинемическом васкулите пальпируемая Обычно располагается на нижних конечностях (особенно голенях) Имеет рецидивирующее течение После разрешения остаются участки гиперпигментации, обусловленные отложением гемосидерина Патоморфологическую основу пурпуры составляет венулит (васкулит вен) Морфологически — лейкоцитокластический васкулит Язвенно-некротическое повреждение кожи, обычно сочетается с пурпурой, при этом язвы, как правило, безболезненные Пурпура при криглобулинемическом васкулите Язвенное повреждение кожи в сочетании с пурпурой. Источник — https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/rheumatology/cryoglobulinemia Поражение периферической нервной системы у больных СКГ, ассоциированной с HCV- инфекцией наблюдается в 20-56% случаев Симметричное или асимметричное Болезненные парестезии Мышечная слабость Предшествующие моторным нарушениям мононевриты (в т. ч. множественные) Механизм невропатии при СКГ связывают с нарушением микроциркуляции в системе vasa nervorum из-за отложения КГ, что ведет К ишемии Развитию эпиневрального васкулита Дегенерации аксонов Демиелинизации Поражение ЦНС наблюдается крайне редко При биопсии нерва выявляется васкулит в вовлечением vasa vasorum Поражение легких у больных смешанной КГ, ассоциированной с HCV- инфекцией, наблюдается в 0,7-12% случаев и проявляется Одышкой Дыхательной недостаточностью Кровохарканьем Кровотечением Морфологически Васкулит легочных капилляров и артериол Возможно развитие легочных инфильтратов с последующей деструкцией Легочный фиброз или фиброзирующий альвеолит Поражение желудочно-кишечного тракта у больных смешанной КГ обусловлено васкулитом, проявляющимся Абдомиалгиями Диареей Тошнотой Рвотой Кровотечением Перфорацией кишечника Морфологические варианты поражения почек при НСV-инфекции Мембранопролиферативный ГН Криоглобулинемический Некриоглобулинемический Мезангиопролиферативный ГН Мембранозный ГН Редко диагностируемые варианты Болезнь минимальных изменений ФСГС (фокально — сегментарный гломерулосклероз) IgA-нефропатия Фибриллярный ГН Иммунотактоидный ГН Тромботическая микроангиопатия Поражение почек при смешанной КГ, ассоциированной с HCV-инфекцией, представлено в основном криоглобулинемическим мембранопролиферативным гломерулонефритом (МПГН) Морфологическая картина в почках сходна с картиной МПГН 1 типа, однако ее отличают некоторые особенности Наличие внутрикапиллярных «тромбов», состоящих из преципитатов КГ и имеющих вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии Гиперклеточность клубочков из-за массивной инфильтрации лейкоцитами, главным образом моноцитами Выраженное удвоение и утолщение БМК (вследствие периферической интерпозиции мезангиоцитов) Васкулиты артерий мелкого и среднего калибра с участками фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки Склеротические изменения чаще выражены умеренно и выявляются непостоянно, возможно и быстропрогрессирующее течение с развитием нефросклероза Источник — Лекция «Гломерулопатии» Жмурова В.А. При дифференциальной диагностике МПГН необходимо исключить все возможные причины вторичного МПГН У пациентов с некриоглобулинемическим МПГН клиническая картина, гистологические особенности и лабораторные данные неотличимы от “классического” идиопатического МПГН Связь других гломерулярных заболеваний, которые могут быть верифицированы у пациентов с HCV-инфекцией (мезангиопролиферативный ГН, мембранозный ГН, ФСГС, IgA-нефропатия, тромботическая микроангиопатия, фибриллярный ГН и иммунотактоидный ГН) остается неопределенной Клинические проявления поражения почек при хроническом гепатите В Клиническая картина ГН, ассоциированного с HBV, отличается у детей и взрослых У детей выявляется преимущественно нефротический синдром В сочетании с микрогематурией Без нарушений функции почек и АГ У взрослых больных клинически наблюдается Нефротический синдром Микрогематурия У половины больных – АГ У 20% — нарушение функции почек В некоторых случаях может наблюдаться сочетание ГН с другими системными проявлениями хронического гепатита В Суставной синдром Кожный васкулит Синдром Шегрена и др У 0,5-4% пациентов, инфицированных вирусом гепатита В может развиться криоглоулинемический васкулит с поражением Почек Других органов (кожи, легких, желудочно-кишечного тракта, нервной системы и др) Морфологические варианты поражения почек при НВV-инфекции Мембранозный ГН Мембранопролиферативный ГН В основном некриоглобулинемический Редко — криоглобулинемический Мезангиопролиферативный ГН (IgA-нефропатия) Тубулоинтерстициальный нефрит В рамках васкулита при узелковом полиартериите, ассоциированном с HBVинфекцией Редко диагностируемые Болезнь минимальных изменений ФСГС ГН с полулуниями Тубулоинтерстициальный нефрит с почечным канальцевым ацидозом и синдромом Фанкони О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Ассоциация нефрологов Научное общество нефрологов России Год утверждения: 2021 Пересмотр не позднее: 2024