Дилатационная кардиомиопатия

Определение Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) Генетическое или приобретенное заболевание миокарда Характеризуется дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка (или обоих желудочков) Не является следствием ишемической болезни сердца (ИБС) или состояний, приводящих к перегрузке давлением или объемом (артериальная гипертензия (АГ), пороки сердца) Чрезвычайно важна быстрая и точная диагностика причин дилатации и дисфункции ЛЖ Подходы к ведению больных существенно различаются в зависимости от этиологии заболевания Этиология и патогенез Генетические причины Современные технологии секвенирования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) позволили идентифицировать большое количество генов, мутации в которых ассоциированы с развитием ДКМП В 20-40% случаев ДКМП имеет семейный характер и наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу, т.е. абсолютное большинство генетически детерминированных случаев относится к спорадическим Наиболее хорошо генетические причины прослеживаются при семейных формах ДКМП, определяемых как ее развитие у более чем одного члена семьи первой или второй степени родства Среди генетических факторов, ассоциированных с ДКМП, наиболее часто встречаются укорачивающие мутации гена TTN (титина), которые выявляются в 25% случаев семейных и 18% случаев спорадических форм Этиологическая классификация дилатационной кардиомиопатии Генетическая Связанная с воздействием внешних факторов Связанные с инфекцией или с инвазией Связанная с системными иммуноопосредованными заболеваниями Мутации в генах, кодирующих белки кардиомиоцитов: TTN, LMNA, MYH7, RBM20, FLNC, BAG3, SCN5A, PLN, TPM1, TNNI3, TNNT2 и другие Токсины: алкоголь, амфетамины, экстази, каннабиоиды, кокаин, анаболические стероиды, мышьяк, тяжелые металлы (ртуть, олово, кобальт), угарный газ Вирусы: семейств: адено-, корона-, энтеро- (коксаки- групп А и В), цитомегало-, эховирусы, денге, Эпштейна-Барра, гепатита В, С, вирусы простого герпеса, герпеса 6 типа, гриппа А и В, эпидемического паротита, рубулавирус, краснухи, парвовирус В19, полиомиелита, бешенства, респираторно-синцитиальный вирус, кори, ветряной оспы, ВИЧ Аутоиммунные: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, полимиозит, саркоидоз, синдром Дресслера, постинфекционная аутоиммунная болезнь, целиакия, первичный билиарный цирроз, некоторые васкулиты, myasthenia gravis, пемфигус, пемфигоид Мутации в генах, ассоциированных с развитием нейромышечных заболеваний с кардиальным фенотипом: миодистрофия Дюшенна и Беккера, пояснично-конечностные миодистрофии, миофибриллярные миопатии, миотоническая дистрофия Противоопухолевые препараты и другие лекарства: антрациклины и родственные соединения, трастузумаб**, антиметаболиты, алкилирующие средства, моноклональные антитела, фторурацил**, ингибиторы протеинкиназы, иммуномодуляторы Бактерии: β-гемолитические стрептококки, Borrelia burgdorferi, Brucella spp., Campylobacter jejuni, Chlamydia spp., Clostridium spp., Corynebacterium diphtheriae, Neisseria spp., Haemophilus influenza, Legionella pneumophila, Listeria monocytogenes, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella (Berta и Typhi), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp., Treponema palidum Аутовоспалительные: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, реактивный артрит, подагра, редкие моногенные заболевания Митохондриальные болезни, в редких случаях – врожденные нарушения метаболизма и болезни накопления Простейшие: Entamoeba histolytica, Leishmania spp., Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi Связанная с эндокринными/метаболическими расстройствами: сахарный диабет, акромегалия, феохромоцитома, тиреоидная дисфункция, хроническая гипокальциемия, гипофосфатемия Грибы: Actinomyces spp., Aspergillus spp., Candida spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans Перипартальная кардиомиопатия (комбинация генетических и внешних факторов) Гельминты: лентецы, эхонококки, шистостомы, трихинеллы, токсокары Прогностическое значение бессимптомного носительства мутаций не изучено а способы воздействия на них (генная терапия) не разработаны Недостаточно изучен вклад генетических особенностей при сочетании с факторами внешней среды в развитие ДКМП, хотя определенные взаимосвязи между ними описаны Роль алкоголя в формировании ДКМП неодинакова для пациентов с различной генетикой При некоторых формах кардиомиопатии, которые ранее считались исключительно вторичными по отношению к внешним воздействиям (алкоголь, противоопухолевые препараты и др) уже доказана клиническая значимость носительства редких вариантов генетических девиаций (в генах титина (TTN), десмоплакина (DSP), филамина (FLNC) и BCL2-ассоциированного атаногена 3 (BAG3)) Воспаление Повреждение миокарда, вызванное генетическими причинами или внешними факторами, запускает механизмы воспаления и привлекает иммунокомпетентные клетки в миокард Наиболее частыми причинами (пост-) воспалительной ДКМП являются Инфекции и Аутоиммунные заболевания В биопсийном и аутопсийном материале пациентов с ДКМП часто Обнаруживается воспалительная клеточная инфильтрация Определяется паттерн экспрессии генов, свидетельствующий об активации иммунных клеток В процессе ремоделирования миокарда участвуют Тучные клетки Макрофаги (M2 – альтернативно активированные макрофаги и миелоидные супрессорные клетки) Т-хелперы (TH2 и TH17) При наличии аутоиммунных механизмов заболевания задействованы B-лимфоциты, производящие аутоантитела, которые в дальнейшем формируют иммунные комплексы с собственными антигенами и компонентами комплемента Иммунные клетки высвобождают цитокины, среди которых трансформирующий фактор роста β1 (TGFβ1), интерлейкины (IL-4, IL-1β, IL-17A, IL-33), фактор некроза опухоли, вызывающие отложение коллагена, фиброз и ремоделирование сердца Инфекции Примерно в 30% случаев развитие ДКМП ассоциировано с последствиями инфекционного процесса Наиболее прочная взаимосвязь прослеживается между ДКМП и энтеровирусной инфекцией (включая Коксаки вирус А и В) У пациентов с ДКМП часто обнаруживают Адено- Герпес- Парвовирусы Идентификация вирусного генома при биопсии миокарда ассоциирована с большей скоростью прогрессии ДКМП и неблагоприятным прогнозом Аутоиммунные заболевания Редкие причины ДКМП 5-10% случаев Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Системная склеродермия При этом антикардиальные аутоантитела могут выявляться у 60% пациентов с ДКМП и их родственников и могут быть непосредственно связаны с дисфункцией миоцитов и прогнозом заболевания Воздействие химических агентов и токсинов Алкоголь Одна из наиболее значимых причин ДКМП в мире Хроническая алкогольная интоксикация 6,9% случаев, у мужчин – 8,9%, у женщин – 2,9% Алкогольная кардиомиопатия (КМП) Чаще у мужчин 30-55 лет, длительно употребляющих алкоголь Острое и хроническое употребление алкоголя Повреждает тяжелые цепи миозина Снижает сократимость миокарда в целом Способствует воспалительной инфильтрации миокарда Ацетальдегид, метаболит этанола, нарушает клеточный метаболизм кальция, магния и фосфора, повреждая митохондриальное дыхание Доказана генетическая предрасположенность к алкогольной КМП (варианты усечения гена TTN (титина)) Кокаин Длительное применение кокаина также может приводить к развитию ДКМП и фатальных аритмий У 4-9% потребителей кокаина, имеющих кардиальные симптомы, выявляется снижение функции левого желудочка (ЛЖ) Это может быть объяснено повышенным высвобождением катехоламинов, обладающих прямым токсическим действием в отношении кардиомиоцитов, их некрозом, повреждением митохондрий Метамфетамин и аналогичные ему вещества Доказана роль метамфетамина и аналогичных ему веществ в развитии ДКМП, особенно среди пациентов моложе 45 лет У потребителей метамфетамина риск развития ДКМП в 4 раза выше по сравнению с теми, кто его не принимает Патологические эффекты метамфетамина опосредуются через активацию симпатической нервной системы Другие стимуляторы, например, экстази (3,4-метилендиокси-N-метиламфетамин или МДМА), соли для ванн, содержащие синтетические катиноны с амфетаминовыми/кокаиноподобными свойствами, такие как мефедрон, метилендиоксипировалерон, содержащий катинон, оказывают кардиотоксическое действие и способствуют развитию КМП, нарушений ритма сердца, внезапной сердечной смерти (ВСС) Анаболические стероиды Описаны разнообразные формы кардиальной патологии на фоне приема анаболических стероидов, в том числе развитие ДКМП с систолической дисфункцией миокарда (как обратимой, так и необратимой при прекращении приема препаратов), повышение риска опасных для жизни аритмий Кардиотоксичность анаболических стероидов повышается При использовании их в высоких дозах При использовании их в течение длительного периода времени При наличии других факторов, усиливающих повреждающий эффект анаболических стероидов В первую очередь, интенсивных физических нагрузок Противоопухолевые препараты Развитие ДКМП следует ожидать при назначении Препаратов из группы антрациклинов и родственных соединений Доксорубицин** Эпирубицин** Даунорубицин** Ингибиторов HER2 (рецептора 2 эпидермального фактора роста человека) Трастузумаб** Пертузумаб** Ингибиторов протеасомы Алкилирующих средств Антиметаболитов Противоопухолевых препаратов Иммуномодуляторов Механизмы кардиотоксического воздействия противоопухолевых препаратов различны Антрациклины и родственные соединения Вызывают необратимое поражение миокарда Применение трастузумаба** Вызывают потенциально обратимые нежелательные реакции Патогенез ДКМП: общие аспекты Дилатация ЛЖ связана с первичным повреждением кардиомиоцитов и заместительным фиброзом Дилатация приводит К снижению ударного и минутного объемов Нарушению диастолического наполнения желудочков Увеличению конечного диастолического давления Компенсаторно увеличивается Системное сосудистое сопротивление Венозное давление Объем циркулирующей крови Снижается Податливость артерий Таким образом, увеличивается пред- и постнагрузка на ЛЖ, а нарушение систолической функции может сопровождаться диастолической дисфункцией Широкий спектр причин ДКМП, обычно медленная прогрессия от повреждения кардиомиоцитов до клинических проявлений сердечной недостаточности (СН) существенно затрудняют раннее воздействие на механизмы развития заболевания Эпидемиология ДКМП Наиболее часто встречающаяся кардиомиопатия Распространенность, заболеваемость и смертность от ДКМП четко не установлены, имеющиеся данные существенно различаются в зависимости от методологии исследования Заболеваемость ДКМП 5-7,5 случаев на 100 тысяч населения в год Распространенность 13,1-36,5 на 100 тысяч населения Смертность от ДКМП По данным исследования Global Burden of Disease, в 2017 году в мире умерло От алкогольной кардиомиопатии 88,9 (80,9-96,3) тысяч От других кардиомиопатий 233,2 (213,7-248,3) тысяч человек Стандартизованная по возрасту смертность составила соответственно 1,1 (1,0-1,2) случаев на 100 тысяч населения и 3,1 (2,8-3,3) случаев на 100 тысяч населения ДКМП может быть диагностирована в любом возрасте У мужчин встречается в 2-5 раз чаще, чем у женщин Во всем мире ДКМП является третьей наиболее частой причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) и первой причиной трансплантации сердца МКБ I42.0 – дилатационная кардиомиопатия (застойная кардиомиопатия) I42.6 – алкогольная кардиомиопатия I42.7 – кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов I42.8 – другие кардиомиопатии I42.9 – кардиомиопатия неуточненная I43.0 – кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках I43.1 – кардиомиопатия при метаболических нарушениях I43.2 – кардиомиопатия при расстройствах питания I43.8 – кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках В МКБ-10 код I42.0 описывается как «Дилатационная кардиомиопатия (застойная кардиомиопатия)» В большинстве случаев, независимо от наличия и выраженности клинических симптомов, для кодирования основного диагноза ДКМП следует использовать этот код Если при обследовании причины не выявлены, генетическая предрасположенность не подтверждена, возможно употребление термина «идиопатическая ДКМП» (также с кодом I42.0) Код I42.9 (кардиомиопатия неуточненная) может быть использован при невозможности обследования для уточнения этиологии ДКМП O90.3 – Кардиомиопатия в послеродовом периоде Классификация Этиологическая классификация ДКМП затруднена Точное установление связи с причинным фактором не всегда возможно Генетическое обследование не всегда доступно Роль генетических факторов не всегда очевидна Тем не менее, можно выделить довольно обширный список причин, вызывающих ДКМП Этиологическая классификация дилатационной кардиомиопатии Генетическая Связанная с воздействием внешних факторов Связанные с инфекцией или с инвазией Связанная с системными иммуноопосредованными заболеваниями Мутации в генах, кодирующих белки кардиомиоцитов: TTN, LMNA, MYH7, RBM20, FLNC, BAG3, SCN5A, PLN, TPM1, TNNI3, TNNT2 и другие Токсины: алкоголь, амфетамины, экстази, каннабиоиды, кокаин, анаболические стероиды, мышьяк, тяжелые металлы (ртуть, олово, кобальт), угарный газ Вирусы: семейств: адено-, корона-, энтеро- (коксаки- групп А и В), цитомегало-, эховирусы, денге, Эпштейна-Барра, гепатита В, С, вирусы простого герпеса, герпеса 6 типа, гриппа А и В, эпидемического паротита, рубулавирус, краснухи, парвовирус В19, полиомиелита, бешенства, респираторно-синцитиальный вирус, кори, ветряной оспы, ВИЧ Аутоиммунные: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, полимиозит, саркоидоз, синдром Дресслера, постинфекционная аутоиммунная болезнь, целиакия, первичный билиарный цирроз, некоторые васкулиты, myasthenia gravis, пемфигус, пемфигоид Мутации в генах, ассоциированных с развитием нейромышечных заболеваний с кардиальным фенотипом: миодистрофия Дюшенна и Беккера, пояснично-конечностные миодистрофии, миофибриллярные миопатии, миотоническая дистрофия Противоопухолевые препараты и другие лекарства: антрациклины и родственные соединения, трастузумаб**, антиметаболиты, алкилирующие средства, моноклональные антитела, фторурацил**, ингибиторы протеинкиназы, иммуномодуляторы Бактерии: β-гемолитические стрептококки, Borrelia burgdorferi, Brucella spp., Campylobacter jejuni, Chlamydia spp., Clostridium spp., Corynebacterium diphtheriae, Neisseria spp., Haemophilus influenza, Legionella pneumophila, Listeria monocytogenes, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella (Berta и Typhi), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp., Treponema palidum Аутовоспалительные: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, реактивный артрит, подагра, редкие моногенные заболевания Митохондриальные болезни, в редких случаях – врожденные нарушения метаболизма и болезни накопления Простейшие: Entamoeba histolytica, Leishmania spp., Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi Связанная с эндокринными/метаболическими расстройствами: сахарный диабет, акромегалия, феохромоцитома, тиреоидная дисфункция, хроническая гипокальциемия, гипофосфатемия Грибы: Actinomyces spp., Aspergillus spp., Candida spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans Перипартальная кардиомиопатия (комбинация генетических и внешних факторов) Гельминты: лентецы, эхонококки, шистостомы, трихинеллы, токсокары Классификация ДКМП и кодирование диагноза по МКБ10 * При невозможности обследования для уточнения этиологии ** При обследовании причины не выявлены, генетическая предрасположенность не подтверждена Окончательный диагноз ДКМП должен включать Тщательное и последовательное описание Этиологии Морфологического и Функционального фенотипа заболевания Примеры формулировки клинического диагноза ДКМП ДКМП генетически обусловленная семейная (делеция c.21019A в 72-м экзоне гена TTN). ХСН с низкой ФВ (ХСНнФВ), 2 стадия, III функциональный класс (ФК) Перипартальная кардиомиопатия. Частая наджелудочковая экстрасистолия. ХСН с умеренно сниженной ФВ (ХСНунФВ), 1 стадия, II ФК Антрациклин-индуцированная кардиомиопатия. ХСНнФВ, 1 стадия, III ФК О рекомендации Оригинальная версия - Дилатационная кардиомиопатия Кодирование по МКБ: I42.0, I42.6, I42.7, I42.8, I42.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, O90.3 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Общероссийская общественная организация "Общество специалистов по сердечной недостаточности" Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов" Список сокращений АВ – атриовентрикулярный АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление AECCП – ассоциация европейских сердечно-сосудистых патологов АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II ББ – бета-адреноблокаторы БМТ – болезнь модифицирующая терапия ВСС – внезапная сердечная смерть ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии ДКМП – дилатационная кардиомиопатия ЖА – желудочковая аритмия ЖТ – желудочковая тахикардия ЖЭ – желудочковая экстрасистолия ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АТХ C09AA Ингибиторы АПФ) ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКДО – индексированный показатель конечного диастолического объема ИМТ – индекс массы тела иНГЛТ2 – ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа ИНЛС – индекс нарушения локальной сократимости ИОЛП – индекс объема левого предсердия КА – коронарная артерия КАГ – коронароангиография КВД – кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный*** или двухкамерный*** КВД-Т – кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)*** КДО – конечный диастолический объем КДР – конечный диастолический размер КЖ – качество жизни КМП – кардиомиопатия КРТ – кардиореспираторное тестирование КСО – конечный систолический объем КСР – конечный систолический размер ЛА – легочная артерия ЛЖ – левый желудочек ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса ЛП – левое предсердие МедР – медицинская реабилитация МЖП – межжелудочковая перегородка МК – митральный клапан – митральная недостаточность МПК – механическая поддержка кровообращения МП ЛЖ – механическая поддержка левого желудочка МРТ – магнитно-резонансная томография МР – митральная регургитация МССС – система для модуляции сократительной способности сердца НДКЛЖ – недилатационная кардиомиопатия левого желудочка НПВ – нижняя полая вена НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НРС – нарушения ритма сердца НУП – натрийуретический пептид ОДСН – острая декомпенсированная сердечная недостаточность ОКС – острый коронарный синдром ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОССП – общество сердечно-сосудистой патологии ОТС – относительная толщина стенок ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПЖ – правый желудочек ПКМП – перипартальная кардиомиопатия ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты (АТХ B01AE Прямые ингибиторы тромбина, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) ПП – правое предсердие ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РКИ – рандомизированное клиническое исследование САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтрации СН – сердечная недостаточность СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия СРТ-Д – сердечная ресинхронизирующая терапия с кардиовертером-дефибриллятором ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТЗС – толщина задней стенки ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки ТР – трикуспидальная регургитация ТЭО – тромбоэмболические осложнения ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии Т6МХ – тест шестиминутной ходьбы УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ФВ – фракция выброса ФЖ – фибрилляция желудочков ФК – функциональный класс ФП – фибрилляция предсердий ХСН – хроническая сердечная недостаточность ХСНнФВ – сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса ХСНсФВ – сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса ХСНунФВ – сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса ЧДД – частота дыхательных движений ЧСЖ – частота сокращений желудочков ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма ЭКС – электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный или двухкамерный*** ЭКС-Т – электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)*** ЭхоКГ – эхокардиография ЕОК – Европейское общество кардиологов. В тексте настоящих клинических рекомендаций дополнительно указаны показания к тезисам в соответствии с рекомендациями ЕОК. В соответствии с международным документом, выделяются классы рекомендаций и уровни доказательности РКО – Российское кардиологическое общество ACMG – American College of Medical Genetics and Genomics –Американский колледж медицинской генетики и геномики АЕСVР – Ассоциация европейской сердечно-сосудистой патологии АНА – American Heart Association – Американская ассоциация сердца CPAP – терапия – Constant Positive Airway Pressure Therapy – режим вентиляции лёгких с постоянным положительным давлением на выдохе EGE– early gadolinium enhancement – раннее контрастное усиление гадобутролом** EACTS – European Association for Cardio-Thoracic Surgery – Европейское общество кардиоторакальных хирургов ESC/ESH – European Society of Cardiology/European Society of Hypertension – Европейское общество кардиологов/Европейское общество гипертонии FAC – Fractional Area Change – фракционное изменение площади GCP – good clinical practice GLS – Global Longitudinal Strain – глобальное продольное систолическое сжатие ЛЖ HFSS – Heart Failure Survival Score – калькулятор расчетной годичной выживаемости HV – интервал – интервал между зубцами деполяризации пучка Гиса и желудочков INTERMACS – Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory – межведомственный регистр механической поддержки кровообращения LGE – late gadolinium enhancement – позднее контрастное усиление гадобутролом** LMNA – протеин ламин А/С MDRD – Modification of Diet in Renal Disease MLHFQ – The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire – «Миннесотский опросник качества жизни больных сердечной недостаточностью» NT-proBNP – N-terminal pro B-type Natriuretic Peptide – N-концевой предшественник мозгового натрийуретического петида (N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового) RIMP – Right Index of Myocardial Performance – индекс производительности миокарда правого желудочка TAPSE – Tricuspid Annulus Peak Systolic Excursion – систолическая экскурсия кольца трехстворчатого клапана TDI – Tissue Doppler Investigation – тканевое допплеровское исследование T2-weigted imaging, T2-WI – метод Т2 взвешенных изображений UNOS – United Network for Organ Sharing – объединенная сеть распределения органов ** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов *** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи # – лекарственный препарат для медицинского применения, используемого в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата