Дивертикулярная болезнь

Определение Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа Дивертикулярная болезнь (ДБ) – наличие как минимум одного ложного дивертикула толстой кишки Норма, псевдодивертикул, истинный дивертикул. Источник: https://next.amboss.com/us/article/_H05Gh?q=diverticular+disease&m=nca71j Дивертикулы по строению Истинные – прослеживаются все слои полого органа Ложные – в стенке отсутствует мышечный слой Дивертикулы по происхождению Врождённые Приобретённые Истинные дивертикулы по происхождению врождённые, ложные – приобретённые Дивертикулы по морфофункциональным особенностям Пульсионные – возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа Тракционные – формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки При ДБ дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению – ложные, по морфофункциональным особенностям – пульсионные Преимущественная локализация – ободочная кишка, в прямой кишке крайне редко Стенка дивертикула — слизистая оболочка, тонкий соединительно-тканный слой, образующийся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев Дивертикулярная болезнь с дивертикулитом, характеризующимся острым гнойным воспалением, распространяющимся на подсерозную жировую ткань. Окраска гематоксилином и эозином. Источник: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Diverticulitis,_very_low_mag.jpg Строение дивертикула – устье, шейка, тело, дно Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки или поверхностный слой дивертикула может быть серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части кишечной стенки Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул неполный или интрамуральный Размеры от 1 мм до 150 мм, в среднем 3-8 мм, гигантские – более 4 см Устья дивертикулов располагаются вблизи мышечных лент Кровоснабжение засчёт сосудов подслизистого слоя в области шейки От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула Типы ДБ «Западный» В первую очередь поражаются левые отделы ободочной кишки Наибольшее количество дивертикулов выявляется в сигмовидной кишке, с уменьшением их количества в проксимальном направлении Нередко бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются только в сигмовидной и поперечной ободочной кишке Географическая распространённость – США, Канада, Европа, Россия, Австралия «Восточный» Характерен для стран Азии и Африки Дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке Распространённость в сотни раз меньше, чем «западного» В данных клинических рекомендациях «восточный» тип ДБ не рассматривается Дивертикулы тонкой кишки встречаются крайне редко Врожденные – дивертикул Меккеля в подвздошной кишке Приобретенные – дивертикулы тощей и подвздошной кишки Этиология и патогенез Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки обусловлено изменением механических свойств соединительной ткани подслизистого слоя Действие внутрипросветного давления приводит к пролапсу слизистой оболочки через «слабые» участки кишечной стенки Места проникновения в нее кровеносных сосудов Развитию «слабости» соединительной ткани способствует Преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения Недостаток нутриентов растительного происхождения, грубой волокнистой клетчатки Снижается растяжимость и эластические свойства соединительной ткани Реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев Чаще – у лиц с Ожирением Сниженной двигательной активностью При врождённых дефектах структуры соединительной ткани (Синдром Марфана, Элерса-Данлоса) Аутосомно-доминантном поликистозе почек В основе развития неосложнённой формы ДБ с клиническими проявлениями и осложнённых её форм, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через шейку приводит к образованию плотного комка – фекалита При полной обструкции шейки в теле развивается воспаление Выраженность воспаления может варьировать от отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита При эвакуации фекалита через шейку дивертикула происходит повреждение слизистой в узкой части шейки, что ведет к развитию кровотечения Дивертикул Меккеля образуется при нарушении облитерации желточного протока Истинный дивертикул Располагается на расстоянии 20-100 см от илеоцекального отдела В нем может располагаться гетеротопическая слизистая желудка, ткань поджелудочной железы, желчных протоков, эндометрия Патогенез дивертикулов тощей и подвздошной кишки изучен плохо В основе те же механизмы, что и при формировании приобретенных дивертикулов ободочной кишки Эпидемиология Одно из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ В ХХ веке отмечен рост ДБ более, чем в 10 раз Дивертикул Меккеля встречается в 0,3% аутопсий и 2% лапаротомий Приобретенные дивертикулы тощей и подвздошной кишки встречаются в 0,02-8,0% МКБ Класс: Болезни органов пищеварения (XI) Блок: Другие болезни кишечника K55-K63 Коды К57.0 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом K57.1 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса K57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом K57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса К57.4 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и абсцессом К57.5 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса К57.8 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, с прободением и абсцессом К57.9 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, без прободения и абсцесса Классификация Наличие хотя бы одного дивертикула в толстой кишке позволяет установить диагноз ДБ Классификация ДБ Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества хирургов Формы ДБ Бессимптомная В ободочной кишке хотя бы один дивертикул Отсутствуют клинические проявления Неосложнённая с клиническими проявлениями Боль в животе, диарея, запор или их чередование Нет признаков воспалительных изменений в дивертикулах Осложнённая Воспалительные изменения в дивертикуле или толстокишечные кровотечения Осложнения: острые и хронические Диагноз осложнённой формы ДБ правомочен при развитии воспалительных изменений в дивертикуле или толстокишечных кровотечениях В осложнённой форме ДБ выделяют острые и хронические осложнения Классификация осложнений ДБ ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ I. Острый дивертикулит I. Хронический дивертикулит — Рецидивирующее течение — Непрерывное течение — Латентное течение Острый паракишечный инфильтрат II. Стеноз II. Перфоративный дивертикулит — Периколическая флегмона — Абсцесс — Гнойный перитонит — Каловый перитонит III. Хронический паракишечный инфильтрат — Рецидивирующее течение — Непрерывное течение III. Толстокишечное кровотечение IV. Свищи ободочной кишки — Внутренние — Наружные Рецидивирующее толстокишечное кровотечение Острые осложнения – воспалительные осложнения или кровотечения, возникшие впервые в жизни Острый дивертикулит Воспаление, которое локализуется в самом дивертикуле Распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки Без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости Острый паракишечный инфильтрат Острый воспалительный процесс, вовлекающий околокишечные ткани и органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование Распространяется по оси кишки и/или вовлекает в процесс брюшную стенку Перфоративный дивертикулит Разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с выходом газа и кишечного содержимого из просвета кишки в окружающие ткани Формируется абсцесс или развивается перитонит Периколическая флегмона Перфоративный дивертикулит, при котором острый паракишечный инфильтрат содержит в себе пузырьки воздуха, указывающие на нарушение целостности воспаленного дивертикула Абсцесс Периколический – образуется на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота Тазовый – формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов Отдалённый – межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости Перитонит По характеру экссудата Серозный Фибринозный Гнойный Каловый По распространенности Местный Распространенный (диффузный и разлитой) Хронические осложнения – ситуации, при которых не удаётся ликвидировать воспалительный процесс в течение более чем 6 недель или в этот срок или позже развивается рецидив воспаления Хронический дивертикулит Хронический воспалительный процесс в самом дивертикуле Распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки Без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости Хронический паракишечный инфильтрат Хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу Распространяется на соседние органы и/или стенку живота Свищи ободочной кишки Патологическое соустье между ободочной кишкой и другим органом или кожей передней брюшной стенки Внутреннее отверстие свища — устье дивертикула По классификации Внутренние – к оло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические, с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником Наружные – после вскрытия, пункции или дренирования гнойной полости, образовавшейся вследствие перфорации дивертикула. Спонтанное образование – редкая ситуация Стеноз ободочной кишки Наличие рубцово-воспалительного сужения в ободочной кишке Причина – хроническое воспаление в одном или нескольких дивертикулах Воспалительный процесс локализуется интрамурально, а не в окружающих тканях Процесс происходит в течение длительного времени Не сопровождается яркими клиническими проявлениями Коррекция диеты приводит к разрешению симптомов Крайнее клиническое проявление — кишечная непроходимость Варианты клинического течения хронических осложнений Непрерывное течение Сохранение признаков воспаления без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения Или возврат клинических симптомов в течение 6 недель после проведённого лечения Характерно для свищей ободочной кишки, стеноза, хронического дивертикулита и хронического паракишечного инфильтрата Рецидивирующее течение После полной ликвидации клинических проявлений осложнения возникает его повторное развитие В интервалах между обострениями жалоб нет, данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии признаков осложнений Характерно для хронического дивертикулита, хронического паракишечного инфильтрата, толстокишечных кровотечений Латентное течение Наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации При эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без клинических проявлений, без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку Разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без клинической симптоматики или наличия опухолевидного образования в брюшной полости Характерно для стеноза ободочной кишки Классификация Hinchey E.J. (1978) – для определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях ДБ I стадия Периколический абсцесс или инфильтрат II стадия Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс III стадия Генерализованный гнойный перитонит IV стадия Генерализованный каловый перитонит Классификация Hansen O., Stock W. (1999) Стадия 0. Дивертикулёз Стадия 1. Острый неосложнённый дивертикулит Стадия 2. Острый осложнённый дивертикулит Перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула) Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость Стадия 3. Хронический дивертикулит Классификация Schreyer-Layer – близкая к классификации, принятой в России Классификация Hinchey применима только для перфоративного дивертикулита Дивертикулы тонкой кишки Дивертикул Меккеля Дивертикулы тощей Дивертикулы подвздошной кишки Осложнения Кровотечение Перфорация Непроходимость Дивертикулит О рекомендации Оригинальная версия — Дивертикулярная болезнь Кодирование по МКБ: K57.0, K57.1, K57.2, K57.3, K57.4, K57.5, K57.8, K57.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация Список сокращений ВЗК – воспалительные заболевания кишечника ДБ – дивертикулярная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография МКБ – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные средства (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) СИБР – синдром избыточного бактериального роста УЗИ – ультразвуковое исследование