Другие гепатиты

Определение Другие гепатиты Группа заболеваний печени, вызванных причинами, отличными от наиболее распространенных, таких как острые и хронические вирусные гепатиты, лекарственный гепатит, алкогольный гепатит, метаболически-ассоциированный стеатогепатит, аутоиммунный гепатит (АИГ), наследственный гепатит Лабораторным критерием служит изменение показателей состояния печени (или печеночной панели) Категории других гепатитов Реактивный гепатит На фоне заболеваний ЖКТ, ДЗСТ и васкулитов, эндокринных заболеваний Повреждение печени при инфекционных заболеваниях За исключением острых и хронических вирусных гепатитов Ишемическое повреждение печени Криптогенный хронический гепатит Исключения из данных клинических рекомендаций Заболевания печени при гемобластозах, солидных злокачественных опухолях и других новообразованиях Саркоидоз, глистные и паразитарные инвазии, COVID-19 Сосудистые поражения печени с собственным кодом МКБ-10 Синдром Бадда — Киари (код I82.0) Этиология и патогенез Печень часто вовлекается в патологический процесс при поражении других органов и систем. Это связано с Анатомическим расположением Функциями печени (детоксикация, синтез, метаболизм, хранение и т. д) Результат — гибель гепатоцитов и холангиоцитов Вклад в повреждение печени почти всегда вносит Активация врожденного и приобретенного иммунитета Болезни гепатобилиарной системы у детей Предшественники ЦП и ГЦК у взрослых Реактивный гепатит Повреждение печени, развивающееся при заболеваниях органов пищеварения Чаще проявляется стеатозом и реактивным гепатитом (вторичный гепатит, или гепатит-спутник) Обусловлен Анатомической близостью данных органов Особенностями иннервации и кровоснабжения Кровь в печень поступает из всех непарных органов брюшной полости (ОБП) Звенья патогенеза Избыточный бактериальный рост и бактериальную транслокацию На фоне повышенной проницаемости слизистой кишечника Нарушение полостного и мембранного пищеварения в кишечнике Изменение процессов всасывания, кишечный дисбиоз и др Нарушение питания, желчевыделения в связи с Механическим препятствием току желчи Изменением печеночной гемодинамики Повреждение печени при воспалительных заболеваниях кишечника ВЗК характеризуются Хроническим прогрессирующим, рецидивирующим течением К ним относят Болезнь Крона (БК) Язвенный колит (ЯК) Недифференцированный колит Варианты повреждения гепатобилиарной системы или ее вовлечения в патологический процесс у пациентов с ВЗК Формы ГБП Язвенный колит Болезнь Крона Первичный склерозирующий холангит ++ + Аутоиммунный гепатит + + ++ Аутоиммунный холангит ++ + IgG4-ассоциированный холангит ++ + Холелитиаз – ++ Тромбоз воротной вены и печеночный абсцесс + ++ Лекарственный гепатит ++ ++ Реактивация гепатита B (на фоне терапии инфликсимабом) ++ ++ Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома +/- + Жировой гепатоз ++ ++ Печеночный амилоидоз – ++ Гранулематозный гепатит – ++ Первичный билиарный холангит ++ – Формы повреждения гепатобилиарной системы при ВЗК Иммуноопосредованные Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) Аутоиммунный гепатит (АИГ) Аутоиммунный холангит (АИХ) Первичный билиарный холангит (ПБХ) Иммуноопосредованные заболевания при ВЗК — отдельные нозологические формы, рассматриваются в рамках соответствующих им КР Неиммуноопосредованные — обусловлены длительным аутовоспалением и метаболическими нарушениями вследствие основного заболевания Стеатоз печени Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) Абсцесс печени Тромбоз воротной вены Механизмы повреждения печени Факторы патогенеза Избыточное поступление токсинов и бактериального липополисахарида из кишечника Нарушение целостности слизистой оболочки ЖКТ Нарушение всасывания и энтерогепатической циркуляции желчных кислот Количественно-качественные изменения кишечной микробиоты Реактивный гепатит Развивается во время обострения ВЗК Обусловлен системным воспалительным ответом Цитокины и хемокины из кишечника активируют клетки Купфера и гепатоциты Запуск провоспалительных и профибротических сигнальных путей Стеатоз печени при ВЗК Распространенность по ультразвуковым критериям составляет 28,2% Сопровождается повышением активности сывороточных аминотрансфераз у трети пациентов Генетическая предрасположенность Связана с ношением аллеля I148M гена PNPLA3 Развитие холангиопатий и фиброза у детей Трансформация холангиоцитов в реактивные формы Происходит под влиянием генетики и сигнальных функций желчных кислот Секреция провоспалительных соединений Цитокины, хемокины, молекулярные паттерны DAMPs и экзосомы Дуктулярная реакция Активация врожденных иммунных клеток Трансформация звездчатых клеток печени в миофибробласты Секреция компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ECM) и Повреждение печени при заболеваниях панкреатобилиарной зоны Гепатопанкреатобилиарная система Анатомическая и функциональная связь печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы Взаимное влияние патологических процессов в органах системы Вовлечение печени при ЖКБ, холангите и панкреатите Повреждение печени при холецистите Острый калькулезный холецистит Значительное повышение уровня сывороточных аминотрансфераз Отражение быстро развивающегося воспаления Хронический холецистит Повышение ферментов наблюдается значительно реже Патогенез повреждения печени при ЖКБ До конца не изучен Повышенная проницаемость мембран гепатоцитов Вследствие роста давления в желчных протоках Прямое токсическое действие желчных кислот Избыточный синтез ферментов Взаимосвязь с патологией поджелудочной железы — анатомическая общность протоков Развитие панкреонекроза и реактивного гепатита на фоне ЖКБ Обструкция протоков поджелудочной железы приводит к холангиту и гепатиту Реактивный гепатит при хроническом панкреатите Повышение давления в протоковой системе Активация ферментов и аутолиз поджелудочной железы Попадание активированных энзимов в кровь и деструкция тканей печени Повреждение печени при целиакии Целиакия (глютеновая энтеропатия) Хроническое иммуноопосредованное заболевание с первичным поражением тонкой кишки Развивается под воздействием глютена при генетической предрасположенности Характеризуется системным поражением (внекишечные проявления) Варианты поражения печени Реактивный гепатит Патогенетически связан с основным заболеванием Относится к внекишечным проявлениям целиакии Сопутствующие заболевания печени Самостоятельные нозологические формы Имеют особенности течения из-за сочетания с глютеновой энтеропатией Нецирротическая портальная гипертензия Описаны отдельные случаи развития Описаны в соответствующих клинических рекомендациях Особенности, характерные для самостоятельных сопутствующих заболеваний печени при целиакии Заболевание печени Частота при целиакии Возможный вклад изменений при целиакии в предрасположенность к заболеванию Жировая болезнь печени специфической этиологии Повышена Может развиваться вследствие выраженной мальабсорбции, повышения кишечной проницаемости и кишечного дисбиоза Может развиваться на фоне соблюдения аглютеновой диеты вследствие несбалансированного поступления питательных компонентов, в особенности на фоне быстрой прибавки массы тела АИГ, ПБХ, ПСХ, АИХ Повышена Склонность к аутоиммунным реакциям Алкогольная болезнь печени Повышена Тревога и депрессия, обусловленные снижением качества жизни. Повышение кишечной проницаемости Цирроз печени (без уточнения этиологии) Повышена Вероятное влияние повышенной кишечной проницаемости и кишечного дисбиоза Целиакальный гепатит Синоним реактивного гепатита при целиакии Связан с нарушением гомеостаза по оси «кишечник — печень» Причины развития Повышение кишечной проницаемости Кишечный дисбиоз Поступление бактериальных компонентов и провоспалительных цитокинов в портальный кровоток Воздействие мигрирующих активированных иммунокомпетентных клеток Связь с активностью процесса Степень нарушения кишечного барьера Выражена больше у пациентов с гипераминотрансаминаземией Безглютеновая диета способствует нормализации состояния печени Повреждение печени при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ДЗСТ) и системных васкулитах ДЗСТ — группа заболеваний с аутоиммунным системным воспалительным повреждением соединительной ткани Системные васкулиты — заболевания с воспалительными и деструктивными изменениями сосудов и вторичной ишемией Характер поражения печени Реактивный гепатит Обусловлен активностью основного заболевания Самостоятельные сопутствующие заболевания Имеют особенности течения из-за иммунопатологических расстройств Типы повреждения печени, наиболее часто регистрируемые при основных ДЗСТ и системных васкулитах Ревматические заболевания Основные клинические и лабораторные симптомы Основные типы повреждения печени Системная красная волчанка Артралгия, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, повышение активности АЛТ и АСТ, титра антинуклеарного фактора Реактивный гепатит, лекарственное поражение, стеатоз печени, узловая регенераторная гиперплазия печени, сопутствующие АИГ и ПБХ, аутоиммунный перекрестный синдром Антифосфолипидный синдром Боль в животе, асцит, гепатомегалия Синдром Бадда — Киари, узловая регенераторная гиперплазия печени и нецирротическая портальная гипертензия, тромбоз печеночных артерий Ревматоидный артрит Холестаз, повышение активности ГГТ Реактивный гепатит, лекарственное поражение, стеатоз печени, узловая регенераторная гиперплазия печени, сопутствующие ПБХ и АИГ, аутоиммунный перекрестный синдром Синдром Фелти Спленомегалия, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода Узловая регенераторная гиперплазия печени и нецирротическая портальная гипертензия Болезнь Шегрена Холестаз, повышение активности АЛТ, АСТ, спленомегалия, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода Сопутствующие ПБХ, ПСХ, АИГ, IgG4-ассоциированные заболевания и перекрестный аутоиммунный синдром, узловая регенераторная гиперплазия печени Системная склеродермия Холестаз Сопутствующий ПБХ Идиопатические воспалительные миопатии АСТ > АЛТ, повышение креатинфосфокиназы, холестаз Сопутствующий ПБХ Системные васкулиты: узелковый полиартериит, гигантоклеточный артериит, болезнь Бехчета Гепатомегалия, желтуха, холестаз, боль в животе, асцит, гепатомегалия Сопутствующий гепатит В, ишемический гепатит, узловая регенераторная гиперплазия печени, нецирротическая портальная гипертензия, синдром Бадда — Киари Повреждение печени при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ДЗСТ) и системных васкулитах Реактивный гепатит при ДЗСТ или системном васкулите Термин для обозначения бессимптомных или малосимптомных случаев повреждения печени, как правило, проявляющихся в активную фазу основного заболевания Факторы развития Воздействие воспалительных медиаторов и активированных иммунокомпетентных клеток Активация комплемента и элементы поражения сосудов печени Системная красная волчанка Повреждение печени в активной фазе требует дифференциации от АИГ Поражение сосудов печени Развитие узловой регенераторной гиперплазии и нецирротической портальной гипертензии Вследствие тромботической микроангиопатии на фоне продукции антител к кардиолипину Классифицируются как самостоятельные формы поражения печени и представлены в соответствующих КР Характерные патологии для сосудистых поражений (синдром Бадда — Киари и др) Антифосфолипидный синдром, синдром Фелти и системные васкулиты Типичные сочетания для болезни Шегрена, системной склеродермии и ревматоидного артрита Сочетание с ПБХ или АИГ Повреждение печени при эндокринных заболеваниях Вторичное поражение печени при эндокринопатиях Заболевания, сопровождающиеся повреждением печени Гипер- и гипотиреоз Нарушение толерантности к глюкозе, СД 2 типа (СД2) Синдром поликистозных яичников Гипер- и гипокортицизм Гипопитуитаризм, дефицит гормона роста, гипогонадизм, акромегалия Стеатоз печени Наиболее частое проявление у пациентов с эндокринопатиями Факторы кардиометаболического риска развития НАЖБП Предиабет, СД2 и ожирение НАЖБП описана в соответствующих КР Типы повреждения печени при эндокринных заболеваниях Заболевание печени Эндокринопатии Основные механизмы повреждения печени Реактивный гепатит Гипертиреоз Прямое повреждение гепатоцитов свободными радикалами в результате гиперметаболического состояния, дефицита гликогена и распада белков, разобщения окисления и фосфорилирования в митохондриях; апоптоз, обусловленный влиянием T3 на митохондрии Жировая болезнь печени специфической этиологии Нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2-го типа Гипотиреоз Гиперкортицизм Инсулинорезистентность Синдром поликистозных яичников Инсулинорезистентность, гиперандрогения Гипотиреоз Нарушение бета-окисления жирных кислот Гипопитуитаризм, дефицит гормона роста, гипогонадизм Лептинорезистентность Нарушение бета-окисления жирных кислот Первичное опухолевое и метастатическое поражение печени Акромегалия Стимуляция клеточной пролиферации АИГ, ПБХ, ПСХ, аутоиммунная холангиопатия Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа Гипокортицизм Аутоиммунный тиреоидит Болезнь Грейвса Наклонность к аутоиммунным реакциям Вирусный гепатит С Аутоиммунный тиреоидит Болезнь Грейвса Наклонность к аутоиммунным реакциям Застойная гепатопатия Гипертиреоз с сердечной недостаточностью Гипотиреоз с сердечной недостаточностью Гипоксия Лекарственный гепатит Гипертиреоз (болезнь Грейвса) Воздействие тиреостатиков Повреждение печени при гипертиреозе Встречается преимущественно при болезни Грейвса Факторы риска повреждения Уровень свободного тироксина (FT4) >70,5 пмоль/л Частота сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) Реактивный гепатит при гипертиреозе Прямое повреждение гепатоцитов свободными радикалами Гиперметаболическое состояние Внутрипеченочный холестаз Дефицит энергии и окислительный стресс Нарушение выведения компонентов желчи из гепатоцитов Сочетание с исходными заболеваниями печени Снижение выработки белков-транспортеров гормонов Усиление действия тироксина и трийодтиронина Повреждение печени при инфекционных заболеваниях Сепсис-индуцированное повреждение печени Основные механизмы Нарушение кровообращения Воспаление Иммунные реакции Взаимодействие кишечной микробиоты и печени Нарушения кровообращения и гипоксический гепатит Гиповолемия и гипоперфузия печени Патологические изменения сосудов Эндотелиальная дисфункция и образование микротромбов Синусоидальная обструкция Воспалительные и иммунные реакции Повреждение и некроз гепатоцитов Ишемия и реперфузия Воздействие медиаторов воспаления Аутовоспалительная реакция (гепатит) Ответ на циркулирующие цитокины (ИЛ-6, ИЛ-1β) Выработка белков острой фазы гепатоцитами Внутрипеченочный холестаз Нарушение транспорта желчных кислот Снижение активности систем BSEP и MRP2 на мембранах Изменение экспрессии переносчиков под действием цитокинов Структурные нарушения Реорганизация микротрубочек и ресничек холангиоцитов Нарушение плотности межклеточных контактов Ишемический некроз холангиоцитов Роль кишечной микробиоты и иммунитета Бактериальная транслокация при дисбиозе Активация клеток Купфера и продукция цитокинов Нарушение бактериального клиренса Стадии иммунного ответа Гиперактивация в начале процесса Иммуносупрессия при прогрессировании Сепсис-индуцированное повреждение печени Специфический фактор риска неблагоприятного исхода Независимый прогностический критерий тяжести состояния Повреждение печени при бактериальной пневмонии Пневмония — триггер системного воспалительного ответа Высвобождение провоспалительных цитокинов в системный кровоток Изменения в структуре печени Дистрофические изменения в гепатоцитах Гиперплазия синусоидальных клеток Формирование макрофагальных гранулем Активация лизосомального аппарата клеток печени Повышение свободной активности лизосомальных ферментов Повреждение печени при интраабдоминальных инфекциях и ВЗоМТ Интраабдоминальные инфекции Травма, осложненное течение ВЗК, панкреонекроз Основные механизмы Системное воспаление Ишемия и реперфузия Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗоМТ) Инфекции матки, фаллопиевых труб и структур малого таза Основные возбудители Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Перигепатит (синдром Фитца — Хью — Кертиса) Воспаление фиброзной капсулы печени Пути попадания инфекции Восходящий Гематогенный Лимфогенный Развивается при воспалительных заболеваниях органов малого таза, их основными возбудителями являются Инфекции матки, фаллопиевых труб и прилегающих к ним структур малого таза Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Повреждение печени при глубоких микозах Группы риска (лица с ослабленным иммунитетом) Пациенты с ВИЧ-инфекцией Пациенты с нейтропенией после химиотерапии Пациенты с тяжелыми заболеваниями печени (ЦП, алкогольный гепатит) Реципиенты трансплантированных органов и дети Патогенетические механизмы Повреждение эндотелиальных клеток Микротромбозы и некроз прилегающих тканей Инвазия через портальную систему Базидиоболомикоз Может имитировать абсцесс печени у детей Повреждение печени специфическими патогенами Микобактерии туберкулеза и атипичные микобактерии Попадание через системный кровоток и воротную вену из ЖКТ Treponema pallidum (сифилитический гепатит) Прямая инвазия ткани печени бактерией Leptospira Повреждение микроциркуляторного русла Borrelia burgdorferi Прямое воздействие через кровоток Нарушение функции митохондрий и окислительный стресс Формирование иммунных комплексов Coxiella burnetii Прямое цитопатическое и иммуноопосредованное воспаление (гранулемы) Риккетсии (пятнистая лихорадка Скалистых гор) Ишемическое повреждение печени ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типа, ВГЧ 6 и 7 типа, VZV, вирусы краснухи, кори, аденовирусы, парвовирус В19 Механизмы повреждения Иммунные реакции с активацией CD8+ Т-клеток Воздействие провоспалительных цитокинов Нарушение функции транспортеров мембран гепатоцитов (холестаз) Хроническая активная инфекция (при инфицировании Т- или NK-клеток ВЭБ) Ишемическое повреждение печени Механизмы кровоснабжения печени Поступление крови через воротную вену (70%) и печеночную артерию Причины повреждения Снижение притока крови (ишемия) Снижение оттока крови (тромбоз, окклюзия, повышение давления в нижней полой вене) Последствия нарушения оттока Фиброз и цирроз печени (ЦП) при длительном течении Классификация повреждений по характеру течения Острое ишемическое повреждение печени Острое и тяжелое снижение кровотока при шоке Застойная гепатопатия Хроническое и неравномерное снижение кровотока (месяцы/годы) Развивается при застойной сердечной недостаточности Острое ишемическое повреждение печени («шоковая печень», острый ишемический гепатит) Основные этиологические факторы Тяжелый шок (кровопотеря, обезвоживание, травма, тепловой удар) Инфаркт миокарда Тромбоэмболия легочной артерии Острая аритмия Тампонада сердца Послеоперационный период Клинико-лабораторные показатели Манифестация: через 24–48 часов после эпизода гипотензии или шока Биохимические маркеры Уровень аминотрансфераз может превышать 10 000 МЕ/л Существенное повышение ЛДГ Осложнения: риск развития острой печеночной недостаточности (ОПН) Патоморфология ишемического повреждения Гепатоцеллюлярный коагуляционный некроз Локализация: 3-я зона ацинуса (наиболее удаленная от сосудов) Состояние клеток: отек цитоплазмы, лизис ядер В периоды реперфузии инфильтрация синусоидов макрофагами и нейтрофилами В случаях внутрипеченочной сосудистой обструкции Кислородное голодание более выражено Некроз гепатоцитов распространяется на 1-ю и 2-ю зоны ацинуса, часто со смежными мультиацинарными участками инфаркта Возможно ишемическое поражение желчных протоков Механизмы гибели клеток при ишемии Виды клеточной смерти Коагуляционный (литический) некроз Апоптоз Некроптоз (гибридная форма после поступления кальция в митохондрии) Этапы ишемической гибели Ранняя аноксия Реперфузионное повреждение Изменения в синусоидальных эндотелиальных клетках Адгезия тромбоцитов и нейтрофилов Снижение выработки оксида азота (NO) Роль активных веществ и цитокинов Активные формы кислорода: активация клеток Купфера ФНО-α: экспрессия молекул адгезии и накопление нейтрофилов Прочие: ICAM-1, активированный комплемент, лизосомальные протеазы Вторичное воздействие при шоке Ишемия кишечника Попадание эндотоксинов и бактерий в портальный кровоток Застойная сердечная недостаточность (застойная гепатопатия, кардиальный фиброз печени) Венозный застой в печени Правосторонняя сердечная недостаточность Повышенное давление в правом предсердии или желудочке Перикардит Кардиальный фиброз печени Синусоидальный фиброз (легкий или умеренный) Гепатоцеллюлярная атрофия 3-й зоны ацинуса Механизм фиброгенеза Повреждение и окклюзия печеночных вен (с тромбозом или без) Переполнение синусоидов и гепатоцеллюлярный некроз Ишемическое поражение желчных протоков Криптогенный хронический гепатит Состояние с неустановленным этиологическим фактором после всестороннего обследования Патогенетические особенности Хронический характер повреждения Ключевые процессы Хроническое воспаление Активация звездчатых клеток Окислительный стресс Нарушение регенерации гепатоцитов Прогноз Риск прогрессирования до цирроза печени (ЦП) Риск развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) Эпидемиология Реактивный гепатит Повреждение печени, развивающееся при заболеваниях органов пищеварения Повреждение печени при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) Общая распространенность гепатобилиарных нарушений Пациенты с болезнью Крона (БК) — 54,2% случаев Пациенты с язвенным колитом (ЯК) — 55,9% случаев Основные формы поражений Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): 2–8% пациентов Аутоиммунный гепатит (АИГ) Реактивный гепатит: частота варьирует в зависимости от активности ВЗК Лекарственные поражения: повышение аминотрансфераз у 22,2% на биологической терапии Особенности реактивного гепатита при ВЗК Сложность оценки частоты из-за отсутствия стандартов диагностики и бессимптомного течения Лабораторные показатели у взрослых Повышение АЛТ/АСТ 2 ВГН: 5% пациентов Лабораторные показатели у детей Повышение АЛТ/АСТ: до 52% пациентов Повышение хотя бы одного печеночного фермента: 40–60% детей ПСХ-ассоциированные состояния у детей Взаимосвязь ПСХ и ВЗК ПСХ развивается у 5–10% детей с ВЗК Более 2/3 детей с ПСХ имеют или будут иметь ВЗК (чаще ЯК) Особенности фенотипа ПСХ — ВЗК Панколит с преобладающим поражением толстой кишки Слабовыраженное поражение ректального отдела Ретроградный илеит Статистика диагностики ПСХ — ВЗК Одновременная диагностика обоих заболеваний: 60% случаев ПСХ диагностирован после ВЗК: 26% случаев ВЗК диагностирован после ПСХ: 14% случаев Сопутствующие патологии и риски Признаки АИГ у детей с ПСХ: 30–60% случаев Высокий риск осложнений в молодом возрасте: ЦП, злокачественные новообразования Влияние на качество жизни: риск инвалидности, трудности в обучении и работе Прогностические факторы Повышение печеночных показателей при ранней БК — фактор риска осложненного течения Течение заболевания У пациентов с ПСХ — ВЗК отмечается более медленное прогрессирование гепатобилиарных осложнений по сравнению с изолированным ПСХ Повреждение печени при заболеваниях панкреатобилиарной зоны (ЖКБ, холангит, холецистит, панкреатит) Холедохолитиаз Распространенность тяжелых поражений Повышение АЛТ или АСТ > 500 МЕ/л (иногда > 1000 МЕ/л): 33–50% пациентов Связь с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) Холедохолитиаз выявляется у 15% пациентов с ЖКБ У 10% пациентов не диагностируется до оперативного вмешательства Клинические проявления и диагностика Манифестирует билиарным панкреатитом Средний уровень АСТ выше в 7,2 раза, АЛТ — в 7,8 раз относительно пациентов без литиаза Повышение ЩФ непропорционально трансаминазам Панкреатит Повышение аминотрансфераз и билирубина: 50–60% пациентов Повышение активности ЩФ: 40% пациентов При хроническом панкреатите Изменение показателей печени: 60–80% пациентов Гепатомегалия: 30–50% пациентов Морфология: хронический портальный гепатит и стеатоз Частая причина гипераминотрансфераземии Острое заболевание поджелудочной железы на фоне панкреатобилиарного литиаза Повреждение печени при целиакии Распространенность нарушений Повышение аминотрансфераз при отсутствии лечения: 21,4–40% случаев Гиперферментемия бывает проявлением заболевания Спектр рисков повреждения печени (относительный риск, ОР) Прямые ассоциации Жировая дистрофия печени: ОР 6,06 Хронический гепатит: ОР 5,84 Острый гепатит: ОР 5,21 Аутоиммунные и тяжелые поражения Первичный билиарный холангит (ПБХ): ОР 10,16 Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): ОР 4,46 Цирроз печени или тяжелый фиброз: ОР 2,23 Особенности течения и диагностики Эффект аглютеновой диеты Нормализация показателей печени у 86,4% пациентов Диагностические трудности Маркеры целиакии находят у 9% лиц с необъяснимым повышением трансаминаз Точность серологических тестов снижается при патологии печени Сочетание с аутоиммунным гепатитом (АИГ) Распространенность целиакии при АИГ: 3,5% Описаны случаи развития фульминантного гепатита Длительность рисков Риск хронических заболеваний печени при целиакии сохраняется более 25 лет с момента постановки диагноза Дифференциальная диагностика В половине случаев гиперферментемия при целиакии обусловлена реактивным гепатитом Повреждение печени при ДЗСТ и системных васкулитах Общая статистика по диффузным заболеваниям соединительной ткани (ДЗСТ) Поражение печени выявляется примерно в 40% случаев У 1/3 пациентов не удается выявить других причин Кроме возможного влияния основного заболевания Системная красная волчанка (СКВ) Частота изменений при обострении: 50–80% Структура поражений печени Лекарственные поражения: до 30% Реактивный гепатит: от 5,7% до 29% (выше при наличии антирибосомальных антител) НАЖБП: от 4,8% до 20% Аутоиммунные заболевания (АИГ, ПБХ): до 10% Зависимость от активности: 11,8% при обострении против 3,2% в ремиссии Ревматоидный артрит (РА) Отклонения показателей выявляются у 5–77% пациентов Типы поражений Холестатический тип — преобладает Реактивный гепатит: 43% случаев НАЖБП: 22% Значительный фиброз: 11% ПБХ: 1,8–13% Системная склеродермия Чаще всего ПБХ (до 3,3%) Болезнь Шегрена Поражение печени у 27–49% пациентов Ассоциированные состояния: ПБХ (до 8,9%), АИГ (до 4,4%), узловая регенераторная гиперплазия Антимитохондриальные антитела (АМА) выявляются у 22–28% пациентов Воспалительные миопатии Поражение печени очень редко Повреждение печени при эндокринных заболеваниях Предиабет, СД 2, синдром поликистозных яичников, гиперкортицизм Повышение аминотрансфераз встречается в 80% случаев Риски при СД 2 типа в сочетании с НАЖБП (возраст > 50 лет) Развитие цирроза печени и его осложнений Гепатоцеллюлярная карцинома Заболевания щитовидной железы Нелеченый тиреотоксикоз Отклонения в анализах: 15–76% случаев Фульминантный гепатит: 1–2% случаев Лекарственные поражения (антитиреоидные препараты) Частота: 0,1–0,2% (сопровождается холестазом) Факторы риска: пожилой возраст, высокие дозы препаратов Повреждение печени при инфекционных заболеваниях Сепсис-индуцированное повреждение печени Распространенность печеночных нарушений Печеночная дисфункция (сепсис-индуцированная) Частота составляет от 34 до 46% (средняя — 39,9%) Печеночная недостаточность Частота колеблется от 1,3 до 22% (средняя — 8,5%) Повреждение печени при бактериальной пневмонии Внебольничная пневмония без предшествующих патологий печени Mycoplasma pneumoniae Умеренное повышение аминотрансфераз в 36,4% случаев Streptococcus pneumoniae Умеренное повышение аминотрансфераз в 10,5% случаев Динамика состояния Показатели нормализуются при разрешении инфекционного процесса Повреждение печени при интраабдоминальных инфекциях и ВЗоМТ Интраабдоминальные инфекции Приводят к продлению пребывания в отделениях интенсивной терапии Увеличивают внутригоспитальную смертность (до 41,6%) Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗоМТ) Синдром Фитца — Хью — Куртиса (перигепатит) Частота выявления составляет 4–10% Основные возбудители: хламидийная и гонококковая инфекции Повреждение печени при глубоких микозах Группы риска (лица с ослабленным иммунитетом) ВИЧ Нейтропения после химиотерапии Тяжелые заболевания печени (ЦП, алкогольный гепатит), реципиенты органов Частота вовлечения печени Без предшествующих заболеваний печени: 3–7% При наличии тяжелых заболеваний печени (ЦП, гепатит): 10–15% После трансплантации печени (ТП): 40% Повреждение печени специфическими патогенами Туберкулез Внелегочная локализация встречается у 15–20% пациентов Печень вовлекается менее чем в 1% случаев Сифилис (вторичный) Изменения лабораторных показателей: 39% случаев Сифилитический гепатит: 2,7–3,0% случаев Лептоспироз (Leptospira interrogans) Клинические варианты Безжелтушный лептоспироз (наиболее распространенный зооноз) Желтушный лептоспироз: более 90% случаев Желтушно-геморрагическая болезнь (болезнь Вейля): 5–10% случаев В ЕС (2022 г.) зарегистрировано 0,18 случая на 100 000 населения Болезнь Лайма (Borrelia burgdorferi) Поражение печени у 20% пациентов Повышение аминотрансфераз и ГГТ Лихорадка Ку (Coxiella burnetii) Нарушения функции печени у 50% пациентов Негепатотропные вирусы Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ): причина желтухи в 0,85% случаев Вирус простого герпеса (ВПГ): поражение печени у 14% лиц при острой инфекции Вирус ветряной оспы (VZV) Отклонения печеночных показателей у 25% детей Риск фульминантного гепатита после трансплантации органов Вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) Обнаруживается у 80% взрослых с ОПН неизвестной этиологии Парвовирус В19 Дисфункция печени у взрослых Риск молниеносного гепатита и апластической анемии Корь: распространенность гепатита составляет 71–89% Краснуха Заражение во время беременности может вызвать повреждение печени у новорожденного У взрослых риск острого гепатита Аденовирус Редко фульминантный гепатит Ишемическое повреждение печени Острое ишемическое повреждение («шоковая печень») Частота в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) Средние данные: 1–2,5% случаев (2,5 на 100 пациентов) Максимальные оценки: до 10% случаев (при частом пропуске диагноза) Общая частота при стационарном лечении: 2 случая на 1000 пациентов Застойная гепатопатия Тесно связана с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) Развивается в 20–30% случаев течения ХСН Криптогенный хронический гепатит Распространенность среди хронических заболеваний печени Составляет от 5 до 15% случаев Криптогенный цирроз печени (ЦП) Диагностируется у 5–30% всех пациентов с ЦП Выявляется у 3–14% пациентов, ожидающих трансплантацию печени (ТП) МКБ К73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках К73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках К73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках К73.9 Хронический гепатит неуточненный К75.2 Неспецифический реактивный гепатит К75.9 Воспалительная болезнь печени неуточненная К76.8 Другие уточненные болезни печени К76.9 Болезнь печени неуточненная К77.8 Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках Классификация Условная классификация представлена в разделе «Определение» О рекомендации Оригинальная версия — Другие гепатиты Кодирование по МКБ: K73.1, K73.2, K73.8, K73.9, K75.2, K75.9, K76.8, K76.9, K77.8 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, дети Разработчик клинической рекомендации: Российское общество по изучению печени, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Союз педиатров России, Российское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний Список сокращений АБП — алкогольная болезнь печени АИГ — аутоиммунный гепатит АИХ — аутоиммунный холангит АЛТ — аланинаминотрансфераза ACT — аспартатаминотрансфераза в/в — внутривенный ВГН — верхняя граница нормы ВЗК — воспалительные заболевания кишечника ВГЧ — вирус герпеса человека ВПГ — вирус простого герпеса ВЭБ — вирус Эпштейна — Барр ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза ДЗСТ — диффузные заболевания соединительной ткани ds-ДНК — двуспиральная дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКБ — желчнокаменная болезнь ЖКТ — желудочно-кишечный тракт КТ — компьютерная томография ЛДГ — лактатдегидрогеназа МНО — международное нормализованное отношение МРТ — магнитно-резонансная томография НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени ОБП — органы брюшной полости ОПН — острая печеночная недостаточность ОР — относительный риск ПБХ — первичный билиарный холангит ПСХ — первичный склерозирующий холангит СААГ — сывороточно-асцитический альбуминовый градиент СД2 — сахарный диабет 2-го типа ТП — трансплантация печени УДХК — урсодезоксихолиевая кислота УЗИ — ультразвуковое исследование ФНО-α — фактор некроза опухоли α ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЦМВ — цитомегаловирус ЦП — цирроз печени ЩФ — щелочная фосфатаза IgA — иммуноглобулины класса А IgM — иммуноглобулины класса М IgG — иммуноглобулины класса G NF-κB — транскрипционный ядерный фактор каппа-B VZV (varicella zoster virus) — вирус ветряной оспы