Эмфизема легких

Определение Эмфизема легких Синдромное понятие, характеризующееся необратимым увеличением воздушного пространства дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, несвязанное с фиброзом Этиология и патогенез В формировании эмфиземы участвуют различные клеточные и молекулярные механизмы Ключевую роль играет протеазно-антипротеазный дисбаланс, вызывающий деструкцию эластического легочного каркаса Увеличение протеолитической активности в легких происходит в результате Хронического воспаления Миграции макрофагов и нейтрофилов с выбросом протеолитических ферментов Сериновых и цистеиновых протеаз Матриксных металлопротеиназ Наиболее изучена роль сериновых протеиназ, прежде всего нейтрофильной эластазы — фермента широкого спектра действия, который разрушает Эластин Коллаген Фибронектин Ламинин Протеогликаны и другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса Выделение нейтрофильной эластазы из нейтрофилов в экстрацеллюлярное пространство происходит под влиянием различных субстанций Провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ФНОа Липополисахаридов Фрагментов бактериальной стенки Недостаток ингибиторов протеаз возникает вследствие Генетически детерминированного дефекта синтеза или секреции Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина Чрезмерной дезактивации продуктами оксидативного стресса При ХОБЛ дисбаланс в системе «протеазы-антипротеазы» расценивают в том числе как следствие воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ (сигаретного дыма) Альфа-1-антитрипсин — ингибитор протеаз семейства серпинов (serin protease inhibitor – serpin), мишень — нейтрофильная эластаза Ген, отвечающий за продукцию А1АТ, носит два названия и расположен на 14-й хромосоме (14q32.1) SERPINA1 (англ. serpin peptidase inhibitor, clade A) Pi (proteinase inhibitor) Все аллели классифицируются в зависимости от плазменной концентрации и свойств A1AТ Нормальные аллели, ответственные за выработку А1АТ с нормальными свойствами и в достаточном количестве Дефицитные аллели, при которых вырабатывается недостаточное количество A1АТ Нулевые аллели, при которых А1АТ в крови полностью отсутствует Аллели с нарушением функции, при которых количество A1AT не отличается от нормы, но он не может выполнять свои функции Для дифференцировки различных генетических вариантов молекул A1AT используют их подвижность при электрофорезе, обозначая буквами от «А» до «Z» Аллели наследуются по кодоминантному типу, специфический фенотип A1AТ определяется двумя аллелями Наиболее распространенный нормальный фенотип — Рі*ММ Средняя подвижность, определяемый у 95% лиц европеоидной расы Дефицит А1АТ возникает в результате наследования двух дефицитных аллелей Гетерозиготное носительство дефицитного аллеля можно рассматривать как предрасположенность к развитию патологии Основные дефицитные аллели — варианты S и Z, при которых А1АТ полимеризуется Задерживается в печени и поступает в кровь в количестве 40-60 и 10-20% от нормы Подавляющее большинство случаев клинически значимого дефицита A1AТ развивается при фенотипе ZZ (96%) S-аллель приобретает клиническое значение при сочетании с вариантами Z или QO (нулевая аллель) В условиях дефицита A1АТ происходит Неконтролируемое повышение активности протеолитических ферментов, прежде всего нейтрофильной эластазы В результате эластические волокна и другие структуры экстрацеллюлярного матрикса нижних отделов дыхательных путей подвергаются медленной деструкции Это приводит к потере эластичности легочной ткани, развитию обструктивных нарушений и эмфиземы Альфа-1-антитрипсин обладает важной противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью Влиянием на цитокиновый профиль На миграцию лейкоцитов На активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов Недостаточность которой вносит существенный вклад в развитие клинических проявлений дефицита A1AT Важную роль в повреждении легкого при дефиците A1AТ играет курение Сигаретный дым может дополнительно Усиливать полимеризацию молекул А1АТ Нарушать синтез эластина в легких Поддерживать нейтрофильное воспаление В качестве возможных патогенетических механизмов рассматривают Подавление ангиогенеза в легких Нарушение баланса между повреждением и регенерацией паренхимы легких Аутоиммунные реакции в альвеолярной ткани и капиллярах легких Ускоренный апоптоз Повышение внутриацинарного давления Большинство случаев эмфиземы легких связано с ХОБЛ У курильщиков с наличием респираторных симптомов, но не имеющих диагноза ХОБЛ, эмфизема выявлялась в 52% случаев При сильном увеличении при эмфиземе можно увидеть потерю стенок дыхательных путей и расширение воздушных пространств. Источник: Kamran Boka. Emphysema. Apr 26, 2024 Эпидемиология Встречается у взрослого населения с частотой 0,5-5,7% В США среди белого населения диагноз Эмфиземы установлен у 3,5% Хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — у 6,3% обследованных Точная распространенность дефицита А1АТ в большинстве популяций неизвестна, у многих лиц он остается недиагностированным В странах Европы распространенность дефицита А1АТ варьирует в пределах 1 к 1800-2500 новорожденным — 125 тыс. человек Частота Z-аллели колебалась от 0,3 до 1% Частота S-аллели — от 0,2 до 1,5% В европейской части РФ Около 17,7 тыс. гомозиготных или компаунд-гетерозиготных лиц по S- или Z-аллели 2,6 млн. носителей В азиатской части — 1,2 тыс. и 500 тыс. соответственно 17 Судить о частоте дефицита А1АТ в российской популяции на основании этих сведений не представляется возможным МКБ J43 Эмфизема J43.0 Синдром Мак-Леода J43.1 Панлобулярная эмфизема J43.2 Центрилобулярная эмфизема J43.8 Другая эмфизема J43.9 Эмфизема неуточненная Классификация В зависимости от зоны поражения ацинуса Центриацинарная (центрилобулярная) Парасептальная Панацинарная (панлобулярная) В отдельную форму выделяют буллезную эмфизему, характеризующуюся развитием участков деструкции размером более 1 см, которая может быть исходом любой формы эмфиземы Классификация эмфиземы Характеристики Центриацинарная Панацинарная Парасептальная Морфологические Расширение центральных отделов ацинуса — респираторных бронхиол и межальвеолярных ходов Деструкция межальвеолярных перегородок, выраженное расширение ацинуса, потеря нормальной анатомической структуры легких Диффузное расширение ацинуса, слияние внутридольковых структур в единое воздушное пространство Локализация изменений Верхние доли, центральные отделы Нижние доли, диффузное поражение Субплеврально ВРКТ-признаки Локальные участки просветления без видимых стенок Обширные зоны пониженной плотности без видимых стенок, обеднение сосудистого рисунка Локальные округлые, четко очерченные участки просветления с тонкими (< 1 мм) стенками Причины Сигаретный дым Дефицит А1АТ, сигаретный дым Сигаретный дым, идиопатическая Источник: Kamran Boka. Emphysema. Apr 26, 2024 Источник: Kamran Boka. Emphysema. Apr 26, 2024 Источник: Kamran Boka. Emphysema. Apr 26, 2024 Дефицит A1AT разделяют на Дефицит А1АТ с преимущественным поражением гепатобилиарной системы Дефицит А1АТ с преимущественным поражением дыхательной системы Дефицит A1AT с сочетанным поражением легких и печени О рекомендации Оригинальная версия — Эмфизема легких Кодирование по МКБ: J43 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Российское респираторное общество Список сокращений mMRC — шкала Modified Medical Research council Dyspnea Scale A1АТ — альфа-1-антитрипсин (ААТ) АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ — аспартатаминотрансфераза ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза ДКТ — длительная кислородотерапия ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота КТ — компьютерная томография КТВР — компьютерная томография высокого разрешения МКБ-10 — международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра ОЕЛ — общая емкость легких ООЛ — остаточный объем легких ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ФОЕ — функциональная остаточная емкость ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ШИК — Шифф-йодная кислота IgA — иммуноглобулин класса А