Эмпиема плевры

Определение Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) Скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс плевры и вторичной компрессией легкого Этиология и патогенез Условия возникновения эмпиемы плевры Наличие жидкости в плевральной полости в результате развития первичного патологического процесса (плеврита, гидроторакса) или травмы Инфицирование плевральной полости и развитие гнойного воспаления Отсутствие условий для расправления коллабированного легкого и ликвидации плевральной полости (свищи) Первичная реакция плевры (неинфекционный экссудативный плеврит) связана с повышенной проницаемостью капилляров, вовлеченных в воспалительную реакцию при различных патологических процессах в легких, а также при травмах Накоплению экссудата в плевральной полости способствует отек мезотелиального слоя, нарушение всасывающей функции плевры за счет отложений фибрина на ней Другие причины накопления жидкости различного характера в плевральной полости: Инфекционно-аллергические и ревматические заболевания(системная красная волчанка, узелковый периартериит) Постэмболический инфаркт легкого Карциноматоз и мезотелиома плевры Недостаточность кровообращения Хилоторакс При излиянии крови в плевральную полость при закрытых повреждениях грудной клетки Пути инфицирования плевральной полости Контактный путь инфицирования: прорыв в плевральную полость гнойников легочной паренхимы и распадающихся тканей Прямое инфицирование: происходит с инородными телами и характерно для открытых ранений грудной клетки, в том числе и оперативных вмешательств на органах грудной полости Лимфогенное инфицирование: связано с ретроградным током тканевой жидкости при воспалительных процессах в легочной паренхиме (пневмония, бронхиты, гнойный бронхит, абсцессы легких), гнойных процессах в брюшной полости (перитонит, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс), грудной стенке (остеомиелит грудины и ребер, мастит), средостении (медиастинит), перикарде (перикардит) Гематогенный путь: возможен при сепсисе, септической эмболии Среди микробов преобладают стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей Грамотрицательная флора встречается в 20-30% случаев Грамположительная флора высевается в 30-40% случаев В 20-30% случаев флора является смешанной В 5-20% случаев экссудат оказывается стерильным В начальных стадиях заболевания: Усиление экссудативной реакции плевры, угнетение резорбции в результате воспаления, вызывает накопление жидкости в плевральной полости Высокое содержание фибриногена в экссудате приводит к формированию фибринозных напластований на стенках плевральной полости, преимущественно в нижних отделах При выраженной реактивности организма в плевральную полость мигрируют нейтрофилы макрофаги, нарастают процессы фагоцитоза и экссудат быстро трансформируется в гнойный Со временем экссудативная фаза переходит в пролиферативную: Формируются грануляции на плевральных листках, образующие впоследствии спайки (шварты) Большое количество шварт, преобладание пролиферативной реакции обусловливает более благоприятное течение эмпиемы плевры. Это связано с отграничением патологического процесса При значительном снижении реактивности организма эмпиема приобретает тотальный характер Гнойный экссудат из плевральной полости не резорбируется. Гнойный процесс заканчивается прорывом в бронхиальное дерево или наружу при расплавлении тканей грудной стенки. При незначительном объеме гнойного экссудата, возможно его отграничение мощными спайками и длительное (годы) существование. Такие исходы не приводят к выздоровлению, т.к. естественная санация плевральной полости в этих случаях невозможна и после некоторого благоприятного периода вновь наступает рецидив Грануляционная ткань и лежащий в ее основе воспалительный процесс приводят к образованию жестких напластований (шварт), сдавливающих легкое. Продолжение этого процесса приводит к сокращению гемиторакса со смещением средостения в пораженную сторону В поздние сроки от начала заболевания выраженность дыхательных расстройств определяется Степенью коллапса легкого (объемом эмпиемной полости) Состоянием легочной паренхимы, т.к. длительное нахождение легкого в спавшемся состоянии на фоне гнойного процесса, приводит к необратимым склеротическим изменениям легочной ткани (плеврогенный цирроз легкого) Системным проявлением эмпиемы плевры является интоксикация, связанная с резорбцией микробных токсинов, ведущая к выраженной полиорганной недостаточности в остром периоде (токсический нефрит, миокардит), а в последующем приводит к амилоидозу Эпидемиология У 90% больных эмпиема плевры возникает в связи с воспалительными процессами в легких Ранения и травмы органов грудной клетки осложняются эмпиемой у 5-21% пострадавших, а основной причиной этого является неликвидированный посттравматический плеврит и гемоторакс Операции на легких сопровождаются эмпиемой у 5-30% пациентов, и наиболее часто после пневмонэктомии Ежегодная смертность от эмпиемы плевры составляет 10-27% МКБ J86._ Пиоторакс 0 — Пиоторакс с фистулой 9 — Пиоторакс без фистулы J90._ Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов» Региональная общественная организация «Национальное общество торакальных хирургов» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026