Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile

Определение Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile — заболевание, развивающееся при снижении разнообразия кишечной микробиоты и избыточной колонизации C. difficile , токсины которой вызывают повреждение слизисто-эпителиального барьера с последующим развитием воспаления в стенке толстой кишки, а характерным клиническим проявлением служит диарея Псевдомембранозный колит – тяжёлое неспецифическое воспалительное заболевание толстой кишки, возникающее в результате повреждения эпителия и снижения кровотока к слизистой оболочке, характерным признаком которого служат фибринозные наложения на слизистой оболочке толстой кишки Этиология и патогенез Clostridioides difficile – этиологический фактор энтероколита, вызванного C. difficile Грамположительная Облигатно-анаэробная Спорообразующая бацилла Clostridioides (ранее Clostridium) difficile, образующий эндоспору. Электронная микрофотография C. difficile, образующей эндоспору (стрелки). Источник: J Thomas Lamont, Johan S Bakken, PhDCiarán P Kelly. Clostridioides difficile infection in adults: Epidemiology, microbiology, and pathophysiology. Aug 26, 2025 Clostridioides difficile п одразделяется на Нетоксигенные штаммы C. difficile Не вызывают воспаления слизистой оболочки толстой кишки Принадлежат к риботипам 847 и 032 Токсигенные штаммы C. difficile Причина развития энтероколита Принадлежат к риботипам 014, 015, 078, 244 и 027 Риботипы 027 и 078 ассоциированы с развитием тяжёлых форм клостридиальной инфекции Жизненный цикл C. difficile Прорастание спор в вегетативные клетки Размножение с последующей продукцией токсинов Завершается обратным образованием спор, которые необходимы для Передачи между хозяевами Сохранения во внешней среде Споры способны выживать в течение нескольких месяцев и устойчивы к нагреванию, антибактериальным препаратам системного действия и кислым значениям рН желудочного сока (5 и менее) Вегетативные формы C. difficile могут выживать в желудочном содержимом только при рН равном или превышающем 5 Созревание спор до вегетативных форм происходит в дистальных отделах тонкой кишки и толстой кишке за счёт комбинированного воздействия солей первичных желчных кислот (холат, таурохолат, гликохолат, деоксихолат) и L-глицина Вторичные желчные кислоты (дезоксихолевая кислота и литохолевая кислота) ингибируют созревание спор и образование токсинов Ионы кальция (in vivo) способствуют активации сигнальных путей, запускающих процесс прорастания спор, а неэффективное всасывание кальция в кишечнике увеличивает риск развития клостридиальной инфекции ЖКТ – естественная среда обитания токсигенных и нетоксигенных штаммов C. difficile у большинства новорождённых После формирования стабильного состава микробиоты комменсальные микроорганизмы становятся преобладающими и обеспечивают защитную среду от токсигенных штаммов C. difficile Тем не менее, около 5% взрослого населения колонизированы токсигенными штаммами С. difficile Колонизация C. difficile не всегда приводит к развитию болезни, а может оставаться бессимптомной Состав кишечной микробиоты у бессимптомных лиц аналогичен здоровым людям Ежедневный риск перехода от бессимптомной колонизации до развития энтероколита снижается с течением времени Факторы риска клостридиальной инфекции могут быть обусловлены Состоянием пациента Иммунный статус Полиморбидность Инфицирование спорами C. difficile происходит при Госпитализациях Пребывании в стационарных учреждениях социального обслуживания Нарушение состава кишечной микробиоты Применение антибактериальных препаратов системного действия Другие лекарственные средства Хирургические вмешательства Изменение состава кишечной микробиоты при приёме антибактериальных препаратов системного действия, приводит к колонизации токсигенными штаммами C. difficile толстой кишки Считается первым этапом инфекции Другие факторы риска Возраст >65 лет Приём ингибиторов протонного насоса Сопутствующие заболевания ВЗК Сахарный диабет Ожирение Основные изменения в составе кишечной микробиоты, которые увеличивает риск развития энтероколита Уменьшение разнообразия кишечной микробиоты Снижении количества Ruminococcaceae, Bifidobacterium, Faecalibacterium Увеличении количества Proteobacteria, Bacteroidetes и Clostridium spp Сам возбудитель не инвазивен, его вирулентность обусловлена продукцией Токсинов А и В Оба токсина способны вызывать повреждение стенки толстой кишки засчёт прямого разрушения эпителиоцитов и плотных контактов Токсин В обладает более мощным провоспалительным действием и способен вызвать более тяжёлую форму заболевания, чем токсин А Ферментами Коллагеназа Гиалуронидаза Хондроитинсульфатаза Повышение проницаемости слизисто-эпителиального барьера способствует Активации иннатного иммунного ответа Продукции провоспалительных цитокинов Апоптозу и некрозу эпителиоцитов Повышенной секреции жидкости Гипервирулентный штамм C. difficile характеризуется увеличенной выработкой токсинов А, В и C Бинарный токсин С считается «энтеротоксином» и способен увеличивать вирулентность C. difficile в присутствии токсинов А или В, индуцируя Колонизацию патогена Продукцию провоспалительных цитокинов Подавляя защитную эозинофильную реакцию хозяина Продукция данного токсина в дополнение к токсинам А и В ассоциирована С тяжёлым течением заболевания Более высокой смертностью Риском рецидива Нарушение иммунного ответа на токсины C. difficile , а также новый контакт со спорами способствуют развитию рецидивов заболевания Штаммы C. difficile, связанные с развитием внутрибольничной и внебольничной инфекции не отличаются Токсигенная C. difficile – наиболее известный этиологический фактор псевдомембранозного колита, развитие которого происходит при тяжёлом течении клостридиальной инфекции Энтероколит и псевдомембранозный колит не взаимозаменяемые термины Этиологические факторы псевдомембранозного колита Другие инфекционные агенты Staphylococcus aureus Escherichia coli Цитомегаловирус Криптоспоридии Лекарственные препараты НПВП Химиотерапевтические препараты Некоторые заболевания толстой кишки Микроскопический колит Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) Ишемический колит Системные васкулиты Болезнь Бехчета Заболевание развивается вследствие Снижения оксигенации Повреждения эпителия толстой кишки Нарушения кровотока к слизистой оболочке с последующим образованием псевдомембран на слизистой оболочке, состоящих из некротизированных эпителиальных клеток, фибрина, слизи и лейкоцитов Патогенез инфекции C. difficile. Источник: Ю.В. Лобзин, С.М. Захаренко, Г.А. Иванов. Современные представления об инфекции Clostridium difficile. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия № 3, Том 4, 2002 Эпидемиология C. difficile – основная причина развития диареи у госпитализированных лиц и наиболее значимая нозокомиальная инфекция Источники C. difficile -инфекции Больные Здоровые бактериовыделители Механизм передачи инфекции фекально-оральный, реализуется Контактно-бытовым путем Водным путем Реже пищевым Факторы передачи Предметы ухода за пациентами Инструментарий Различные внутригоспитальные объекты Руки медицинского персонала и ухаживающих за больным В первые дни госпитализации частота инфицирования C. difficile с развитием клинических симптомов колеблется от 2,1% до 20% и растёт с увеличением длительности пребывания в стационаре Через месяц госпитализации частота инфицирования увеличивается до 50% При этом только у 25-30% колонизированных пациентов развивается диарея Тяжёлые формы C. difficile- ассоциированной болезни и смертности обусловлены действием гипервирулентного штамма Риск рецидива инфекции составляет 10-35% с последующим повышением риска повторных рецидивов до 65% после каждого эпизода Реинфекция вызывается новым штаммом В РФ инфекция C.difficile выявлена в 34,4% случаев антибиотико-ассоциированной диареи у пациентов в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга В настоящее время отмечается снижение темпов и стабилизация общей заболеваемости энтероколита, вызванного C. difficile во всём мире Объясняется снижающейся распространенностью гипервирулентного штамма на фоне Улучшения алгоритмов диагностики Схем лечения Рациональным применением антибактериальных препаратов системного действия Смертность от клостридиальной инфекции оценивается в 5% и достигает 15-25% при развитии осложнений За последнее десятилетие отмечен рост внебольничной инфекции C. difficile , которая составляет от 10% до 43% Пациенты с внебольничной инфекцией Молодые (средний возраст 50 лет) Имеют более низкие показатели смертности (0,07 %) У значительной части (36%) не было в анамнезе применения антибактериальных препаратов системного действия Отмечается Расширение групп риска инфицирования C. difficile Возможное развитие осложнений, в том числе фатальных Сохраняется риск рецидивирования и реинфицирования Наблюдаются высокие показатели заболеваемости и смертности МКБ A04.7 – Энтероколит, вызванный Clostridium difficile K52.8.0 – Колит псевдомембранозный Классификация Общепринятой классификации энтероколита, вызванного C. difficile, не существует В зависимости от связи возникновения симптомов с оказанием медицинской помощи и/или нахождением в стационаре выделяют Внебольничная инфекция Проявляется возникновением симптомов вне стационара Внутрибольничная инфекция Характеризуется появлением симптомов через 48 часов и далее после госпитализации Возникновение симптомов в течение 12-ти недель после выписки из стационара считается инфекцией C. difficile, связанной с оказанием медицинской помощи Возникновение симптомов в течение первых 48 часов после госпитализации или не менее 12 недель после выписки из стационара считается внебольничной инфекцией C. difficile В зависимости от наличия клинических симптомов, их выраженности и наличия осложнений выделяют Бессимптомное носительство C. difficile Лёгкое/умеренной тяжести Характеризуется диареей без признаков системной инфекции Тяжёлое/осложнённое течение энтероколита, вызванного C. difficile Характеризуется наличием лихорадки (> 38,5 °C) Лейкоцитоз (> 15 × 10⁹/ л) Повышение уровня креатинина (> 1,5 мг/дл) В настоящее время не существует валидированных критериев для оценки степени тяжести энтероколита, вызванного C. difficile Проявления энтероколита, вызванного C. difficile, в зависимости от тяжести течения Течение заболевания Основные критерии Дополнительные признаки ** Бессимптомное носительство Отсутствие диареи при носительстве токсигенного штамма C. difficile и/или наличии токсинов в образцах кала Лёгкое/ умеренной тяжести Диарея (неоформленный стул ≥3 раз в сутки, тип 6-7 по Бристольской шкале), в том числе, с сочетанием с болью в животе Примесь слизи в стуле Лейкоциты (15 × 10⁹ / л) Лихорадка (> 38,5 °C) Креатинин > 1,5 мг / дл (или более, чем в 1,5 раза выше исходного уровня креатинина или снижение скорости клубочковой фильтрации на 25% по сравнению с исходным уровнем) Абдоминальная боль и болезненность при пальпации Тошнота Общая слабость Вздутие живота Сухость слизистых оболочек Снижение тургора кожи Наличие псевдомембран при эндоскопическом исследовании Фульминантная форма/ осложнённое течение Критерии тяжёлого течения* в сочетании с 1 и более признаком: Гипотензия Шок Илеус Мегаколон Изменение сознания Уровень сывороточного лактата > 2,2 ммоль/л Органная недостаточность (необходимость искусственной вентиляции лёгких, почечная недостаточность и др.) Тошнота Вздутие живота Ригидность мышц передней брюшной стенки Повышение печёночных ферментов *Водянистая диарея отсутствует у пациентов с илеусом и токсическим мегаколоном ** Суммированы дополнительные симптомы, которые могут возникать у пациентов с различной степенью тяжести энтероколита, вызванного C. difficile В зависимости от времени возникновения симптомов и их связи с предыдущими эпизодами клостридиальной инфекции выделяют Первичный эпизод Рецидив Реинфекция Первичный эпизод характеризуется Появлением симптомов заболевания Положительный диагностический тест на токсины C. difficile Отсутствие признаков клостридиальной инфекции в течение предшествующих 8 недель Для рецидива характерно Появление симптомов заболевания Положительный результат теста после временного разрешения симптомов при стандартном лечении первичного эпизода в предыдущие 2-8 недель, но чаще всего в течение первой недели после лечения Реинфекция C. difficile характеризуется Появлением симптомов заболевания Положительный результат анализа кала на наличие токсинов при стандартном лечении первичного эпизода, ассоциированные с инфицированием новым штаммом C. difficile Временной порог для различия между рецидивом и реинфекцией от 8 до 20 недель О рекомендации Оригинальная версия — Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile) Кодирование по МКБ: A04.7, K52.8 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Российское общество колоректальных хирургов, Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ), Межрегиональная Общественная Организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека», Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний, Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекционных и неинфекционных болезней (НАСКИ) Список сокращений ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КЦКЖ – короткоцепочечные желчные кислоты ВЗК – воспалительные заболевания кишечника NAP1/B1/027 ( North American pulsed-field gel electrophoresis type 1, restriction endonuclease analysis type B1, polymerase chain reaction ribotype 027 ) – гипервирулентный штамм C. difficile, получивший своё название от способа его типирования (североамериканский гель-электрофорез в пульсирующем поле типа 1, эндонуклеазный анализ рестрикции типа B1, полимеразная цепная реакция риботипа 027) СРК – синдром раздражённого кишечника ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГДГ – глутаматдегидрогеназа ПЦР – полимеразная цепная реакция ИХА – иммунохроматографический анализ ИФА – иммуноферментный анализ УЗИ – ультразвуковое исследование МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ЦМВ – цитомегаловирус ТФМ – трансплантация фекальной микробиоты РКИ – рандомизированное контролируемое исследование ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение ИЛ – интрелейкин NF-κB- ядерный фактор транскрипции каппа би (Nuclear factor kappa B) ОШ – отношение шансов ДИ – доверительный интервал ОКИ – острая кишечная инфекция