Фибрилляция и трепетание предсердий

Определение Фибрилляция предсердий (ФП) Самая распространенная разновидность НЖТ Хаотическая электрическая активность предсердий, с частотой 350-700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающая возможность их координированного сокращения Как правило, с нерегулярным ритмом желудочков Фибрилляция предсердий Источник: https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/ECG-Atrial-Fibrillation-coarse-flutter-waves-2-2.jpg Трепетание предсердий (ТП) Наджелудочковая тахиаритмия (НЖТ) Возбуждение предсердий с частотой 250-350 в минуту («волны трепетания» с отсутствием изолинии на ЭКГ) Вследствие процесса macro re-entry вокруг определенного анатомического или функционального препятствия (как правило, с участием трикуспидального клапана) Трепетание предсердий 2:1 Источник: https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/ECG-Atrial-Flutter-with-2-1-Block-1-.jpg Этиология и патогенез ФП Сложноорганизованная аритмия Механизмы развития многообразны и дополняют друг друга Пусковые механизмы нарушения ритма сердца Кардиальные и экстракардиальные патологии, приводящие к аритмогенной трансформации миокарда предсердий, инициации аритмии и запуску каскада электрических и нейрогуморальных изменений, которые способствуют его поддержанию Развитие и сохранение ФП и ТП, как и любого устойчивого нарушения ритма сердца, невозможно без наличия триггера, запускающего аритмию, и субстрата, ее поддерживающего В большинстве случаев развитие устойчивого пароксизма происходит на фоне структурного ремоделирования миокарда предсердий В большинстве случаев определить точную этиологию ФП не представляется возможным Ряд ассоциированных клинических состояний, являющихся маркерами повышенного риска развития нарушения ритма сердца Приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов Артериальная гипертензия (АГ) Повышает риски развития не только ФП, но и ОНМК и тромбоэмболических осложнений Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Механизм патогенетического влияния обусловлен в том числе и ишемией кардиомиоцитов предсердий Клинически выраженная сердечная недостаточность (СН) II-IV ФК по NYHA ФП встречается у 30-40% пациентов с СН III-IV ФК Нарушение функции щитовидной железы Не только нарушения(гипотиреоз, гипертиреоз), но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии Возраст Риск развития ФП повышается у лиц старше 40 лет Избыточная масса тела и ожирение Сахарный диабет (СД) Синдром обструктивного апноэ во время сна, особенно в сочетании с АГ, СД и структурным заболеванием сердца Апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях, их размера или изменение состояния вегетативной нервной системы Лечение пациентов с ФП требует мультидисциплинарного подхода и должно быть направлено на коррекцию факторов риска и сопутствующей патологии Современная концепция динамического наблюдения и лечения пациентов с ФП хорошо представлена в рамках концепции AF-CARE С (comorbidity and risk factor management) Управление коморбидными патологиями и факторами риска A (avoid stroke and thromboembolism) Профилактика инсульта и тромбоэмболических осложнений R (reduse symtoms by rate and rhythm control) Уменьшение симптомов аритмии путем контроля ЧСС или ритма E (evaluation and dynamic reassessment) Динамическое наблюдение Концепция AF-CARE Необходимость индивидуализированного подхода Необходимость многофакторной характеристики аритмии у каждого пациента в конкретный момент времени Современный подход при курации пациента с ФП должен включать Коррекция сопутствующей коморбидной патологии Медикаментозное и интервенционное лечение, направленное на контроль симптомов и профилактику тромбоэмболических событий Регулярное динамическое наблюдение Эпидемиология Предполагаемая распространенность ФП у взрослого населения составляет от 2% до 4% Ожидается увеличение распространенности ФП в 2,3 раза к 2060 г ФП чаще выявляется у мужчин, чем у женщин ФП чаще выявляется у неевропеоидных когорт пациентов по сравнению с европеоидными Распространенность ФП в репрезентативной выборке Европейской части РФ составила 2,04%, или 2040 пациентов на 100000 населения Распространенность ФП среди респондентов от 20 до 29 лет является низкой (0,1%), увеличивается с возрастом, достигая максимального значения в группе от 80 до 89 лет (9,6%) Коморбидность увеличивает риск присутствия ФП, особенно при наличии четырех и пяти коморбидных состояний У лиц старше 55 лет распространенность ФП составляет 6,65%, при этом, встречаемость ФП увеличивается с 2.4% у мужчин и 2.1% у женщин в возрасте от 55 до 64 лет до 10% и 12,8% возрасте ≥75 лет, соответственно МКБ I48.0 – Пароксизмальная фибрилляция предсердий I48.1 – Персистирующая фибрилляция предсердий I48.2 – Хроническая фибрилляция предсердий I48.3 – Типичное трепетание предсердий. Тип I трепетания предсердий I48.4 – Атипичное трепетание предсердий. Тип II трепетания предсердий I48.9 – Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий неуточненное Классификация Согласно классической классификации аритмии, учитывающей течение и длительность нарушения ритма сердца, выделяют 5 типов ФП/ТП Впервые диагностированная ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии, наличия или тяжести связанных с ней симптомов Пароксизмальная Самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП Персистирующая ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более Длительно персистирующая Длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма Постоянная Форма ФП/ТП, когда совместно пациентом и врачом принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать повторно в зависимости от длительности ФП/ТП Кроме того, в последнее время с усовершенствованием технологий интервенционных и хирургических методов лечения ФП/ТП, стали также выделять дополнительный вариант аритмии Ранняя персистирующая форма ФП Наличие нарушения ритма сердца длительностью от 7 дней до 3-х месяцев Важность выделения данной формы нарушения ритма сердца базируется на ожидаемых результатах от планируемого лечения и имеющихся сведениях, подтверждающих потенциальных успех как антиаритмической терапии, так и интервенционных процедур Классификация H.Wells (1979) Типичное трепетание (Тип I) Наблюдается у 90% пациентов Распространение волны macro re-entry против часовой стрелки (наиболее часто) или по часовой стрелке (существенно реже) вокруг трехстворчатого клапана Характерная особенность — обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому кавотрикуспидальному истмусу (перешейку) Атипичное трепетание (Тип II) Все остальные виды предсердного macro re-entry, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса О рекомендации Оригинальная версия — Фибрилляция и трепетание предсердий Кодирование по МКБ: I48.0, I48.1, I48.2, I48.3, I48.4, I48.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции Список сокращений ААП – антиаритмические препараты. (ААП класс IA – АТХ C01BA Антиаритмические препараты, класс IА; ААП класс IB – АТХ C01BB Антиаритмические препараты, класс IB ААП класс IC – АТХ C01BC Антиаритмические препараты, класс IC; ААП класс III – АТХ C01BD Антиаритмические препараты, класс III) ААТ – антиаритмическая терапия АВК – антагонисты витамина К АГ – артериальная гипертензия АКТ – антикоагулянтная терапия АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АТХ – Анатомо-Терапевтически-Химическая система классификации АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВПУ – Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPW ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия ДПП – дополнительный путь проведения ЕОК – Европейское общество кардиологов ИБС – ишемическая болезнь сердца ИИ – ишемический инсульт КК – клиренс креатинина КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография МУ – медицинская услуга НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОАК – оральные антикоагулянты (в соответствии с АТХ классификацией – антагонисты витамина К – B01AA, прямые ингибиторы тромбина B01AE и прямые ингибиторы фактора Xa-B01AF) ОКС – острый коронарный синдром ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (в соответствии с АТХ классификацией – прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa) СД – сахарный диабет СН – сердечная недостаточность СРТ – сердечная ресинхронихирующая терапия ТИА – транзиторная ишемическая атака ТП – трепетание предсердий ТЭО – тромбоэмболические осложнения УЛП – ушко левого предсердия ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка ФП – фибрилляция предсердий ХСН – хроническая сердечная недостаточность ХБП – хроническая болезнь почек ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство/стентирование коронарных артерий ЧП-ЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография (эхокардиография чреспищеводная A04.10.002.001, эхокардиография чреспищеводная интраоперационная A04.10.002.005) ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ– электрокардиограмма ЭКС – электрокардиостимулятор (139070 – Электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***, 210180 – Электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный***, 233950 – Электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***, 334620 – Электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный, совместимый с магнитно-резонансным томографом***)) ЭЧПР – эпизоды частого предсердного ритма ЭхоКГ – эхокардиография β-АБ – бета-адреноблокаторы NYHA – Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация ** – Препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов *** – Медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи # – Лекарственный препарат для медицинского применения, используемого в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата