Гастрит и дуоденит

Определение Гастрит Воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка Хронический гастрит Характеризуется персистирующим воспалительным инфильтратом, нарушением клеточного обновления с развитием кишечной метаплазии и атрофии слизистой Хронический дуоденит Хроническое воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки с желудочной метаплазией эпителия и укорочением ворсинок, углублением крипт Этиология и патогенез Гастритические изменения – это реакция слизистой оболочки желудка на различные эндогенные и экзогенные патогены К основным изменениям относят Воспаление Атрофия Нарушение клеточного обновления (метаплазия,дисплазия) Ведущий этиологический фактор гастрита – бактерия Helicobacter pylori H. pylori может колонизировать слизистую оболочку желудка, что приводит к развитию острого, а затем хронического гастрита Колонизацию слизистой оболочки и выживание H. pylori в агрессивной среде желудка обеспечивают несколько факторов Уреаза — нейтрализация кислоты в окружении микроорганизма Жгутики — направленное движение в слое слизи над эпителием Другие ферменты — деградация муцина и разрушение защитных компонентов слизи В геноме бактерии выделяют «островок патогенности» саg РАI, маркером служит ген саgA – «цитотоксин-ассоциированный ген А» Этот ген обнаруживается у 50-70% штаммов Н.pylori Белки, продуцируемые cag PAI, образуют секреторную систему IV типа, позволяющую H. pylori при прикреплении к желудочному эпителию вводить в клетки хозяина CagA, пептидогликан и другие собственные вещества Белки Н.pylori в эпителиоците «запускают» несколько сигнальных путей, результатом являются Модификация цитоскелета клетки хозяина Разрушение межклеточных соединений Изменение процессов пролиферации и апоптоза Провоспалительный эффект Эпителиоциты желудка отвечают на присутствие Н.pylori высвобождением IL-8 и хемокина, что приводит к активной воспалительной реакции в слизистой оболочке Около 50% штаммов Н.pylori секретируют высокоиммуногенный белок – вакуолизирующий цитотоксин А (VacA), который вызывает вакуолизацию клеток in vitro, а in vivo его связывают с воспалением и апоптозом Колонизация Н.pylori поддерживает персистенцию воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка H.pylori-индуцированное воспаление приводит к атрофии – необратимой утрате желез желудка с замещением их фиброзной тканью или метаплазированным эпителием Атрофический гастрит, особенно с поражением тела желудка и гипохлоргидрией, доказанно служит фактором риска аденокарциномы желудка При гастритах и функциональной диспепсии наблюдается синдром повышенной эпителиальной проницаемости, степень которого коррелирует с активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. H. pylori оказывает отрицательное воздействие на структурные компоненты плотных контактов между эпителиоцитами В основе аутоиммунного гастрита лежат аутоиммунные механизмы Наличие антител против антигенов париетальных клеток и/или против внутреннего фактора Сочетание гастрита с другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, витилиго) Другие особые формы гастрита встречаются реже, характеризуются специальными этиологическими факторами или могут сопровождать другие заболевания Лимфоцитарный гастрит может быть связан с глютеновой энтеропатией Эозинофильный гастрит протекает в рамках эозинофильного гастроэнтерита Гранулематозный гастрит ассоциируют с болезнью Крона, саркоидозом, васкулитами Эпидемиология Согласно статистическим данным «Заболеваемость взрослого населения России в 2019 году» зафиксировано Более 538 тысяч взрослых с установленным впервые в жизни диагнозом «Гастрит и дуоденит» Более 700 тысяч случаев по обращаемости взрослого населения с диагнозом «Гастрит и дуоденит» Инфекцию Н.pylori обнаруживали у 65-92% взрослых Проведенные в последние годы в Российской Федерации исследования продемонстрировали тенденцию к снижению доли инфицированных лиц в популяции МКБ Гастрит и дуоденит (K29) К29.0 — Острый геморрагический гастрит Острый (эрозивный) гастрит с кровотечением К29.1 — Другие острые гастриты К29.2 — Алкогольный гастрит К29.3 — Хронический поверхностный гастрит К29.4 — Хронический атрофический гастрит Атрофия слизистой оболочки К29.5 — Хронический гастрит неуточненный Хронический гастрит: Антральный Фундальный К29.6 — Другие гастриты Гастрит гипертрофический гигантский Гранулематозный гастрит Болезнь Менетрие К29.7 — Гастрит неуточненный К29.8 — Дуоденит К29.9 — Гастродуоденит неуточненный K31.8 — Другие уточненные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Классификация По этиологическому принципу Аутоиммунный гастрит Инфекционный гастрит Гастрит, вызванный H.pylori Бактериальный гастрит (Helicobacter heilmannii, Enterococcus, Mycobacteria, вторичный сифилитический гастрит) Флегмона желудка Вирусный гастрит (энтеровирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) Микотический гастрит (микормикоз, кандидоз, гистоплазмоз) Паразитарный гастрит (Cryptosporidium, Strongyloides stercorale) Гастрит, вызванный внешними причинами Гастрит, вызванный лекарствами Алкогольный Радиационный Химический Вызванный билиарным рефлюксом Вызванный другими определенными внешними причинами Гастрит, вызванный специальными причинами Лимфоцитарный Болезнь Менетрие Аллергический Эозинофильный Гастрит, обусловленный другими классифицированными заболеваниями При саркоидозе При васкулите При болезни Крона Сиднейская классификация хронического гастрита,модифицированная в Хьюстоне Топография поражения Тело желудка Антральный отдел Морфологические изменения слизистой оболочки желудка Степень активности воспаления Выраженность воспаления Выраженность атрофии и метаплазии Наличие и степень колонизации H.pylori Данные характеристики оцениваются с помощью визуально-аналоговой шкалы Признак Норма Слабая Умеренная Выраженная Обсеменение H.pylori Инфильтрация нейтрофилами Хроническое воспаление Атрофия привратника Атрофия тела желудка Кишечная метаплазия Источник: Справочник заболеваний MedElement Визуально-аналоговая шкала стадии и степени хронического гастрита, утвержденная решением III съезда Российского общества патологоанатомов Источник — Тертычный А. С., Проценко Д. Д., Пачуашвили Н. В., Нагорная Д. П., Павлов П. В., Кирюхин А. П., Федоренко А. А. Клинико-морфологическая характеристика пациентов с хроническим гастритом и высоким риском развития рака желудка. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023;217(9): 107–116. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-217-9-107-116 Стадия и степень атрофического гастрита и кишечной метаплазии (метапластической атрофии) служат индикаторами риска развития рака желудка Для упрощения и стандартизации диагностики хронического гастрита и оценки риска развития рака желудка разработано несколько методик Система стадирования OLGA Стадия 0 Атрофия отсутствует Стадия I Минимальная атрофия в антральном отделе Стадия II Умеренная атрофия в антральном отделе или минимальная атрофия в теле желудка Стадия III Выраженная атрофия в антральном отделе и умеренная в теле желудка Стадия IV Выраженная атрофия как в антральном отделе, так и в теле желудка Источник: https://www.klinikasoyuz.ru/diagnostika/endoskopicheskaya-diagnostika/gastroskopiya-s-olga/ Прогностическая система OLGIM Стадия 0 Показатель 0 (отсутствие кишечной метаплазии) в теле и антральном отделе Стадия 1 1 балл (легкая кишечная метаплазия) в теле при 0 или 1 в антральном отделе, или 0 в теле и 1 в антральном отделе Стадия 2 2 балла (умеренная кишечная метаплазия) или 3 (тяжелая кишечная метаплазия) в теле при 0 в антральном отделе; 2 в теле при 1 в антральном отделе; или 0 или 1 в теле при 2 в антральном отделе Стадия 3 3 балла (тяжелая кишечная метаплазия) в теле при 1 или 2 в антральном отделе, или 0 или 1 в теле при 3 в антральном отделе Стадия 4 3 балла в теле и антральном отделе, или 3 в теле и 2 в антральном отделе, или 2 в теле и 3 в антральном отделе Источник: https://www.uptodate.com/contents/gastritis-etiology-and-diagnosis Классификация атрофического гастрита по Кимура-Такемото Гастрит закрытого типа (С-1, С-2, С-3): граница атрофии распространяется по малой кривизне тела желудка, не достигая кардии С-1 — атрофия ограничена антральным отделом С-2 — атрофия распространяется выше угла желудка, но ограничена небольшой областью малой кривизны тела желудка С-3 — атрофия занимает большую часть малой кривизны тела желудка, но не достигает кардии Гастрит открытого типа (O-1, O-2, O-3, Ор): граница атрофии, достигнув кардии, распространяется по передней и задней стенкам тела желудка O-1 — атрофия распространяется на тело желудка, достигая кардии; граница атрофии располагается между малой кривизной и передней стенкой O-2 — граница атрофии проходит по передней стенке тела желудка O-3 — атрофия занимает почти весь желудок; граница проходит между передней стенкой и большой кривизной Ор — атрофический пангастрит Модифицированная шкала EGA – эндоскопическая шкала оценки степени и распространённости атрофии слизистой оболочки желудка, упрощённая версия шкалы Кимура-Такемото Легкая (С-1,С-2) Умеренная (С-3,С-0) Тяжелая (О-1,О-3) Источник — Shichijo S, Hirata Y, Niikura R, Hayakawa Y, Yamada A, Ushiku T, Fukayama M, Koike K. Histologic intestinal metaplasia and endoscopic atrophy are predictors of gastric cancer development after Helicobacter pylori eradication. Gastrointest Endosc. 2016 Oct;84(4):618-24. doi: 10.1016/j.gie.2016.03.791. Epub 2016 Mar 16. PMID: 26995689 Эндоскопическая Киотская характеристика гастрита Локализация Эндоскопические признаки H.pylori+ H.pylori- После эрадикации H.pylori Все отделы желудка Атрофия Часто Никогда Часто ~ никогда Диффузная эритема Часто Никогда Никогда Фовеолярно-гиперпластические полипы Часто Никогда Часто ~ никогда «Географическая» эритема Никогда Никогда Часто Ксантома Часто Никогда Часто Гематин Часто Часто Красные полосы Часто Часто Кишечная метаплазия Часто Никогда Часто ~ Отек слизистой оболочки Часто Никогда Никогда Очаговая эритема Часто Часто Часто Плоские эрозии Часто Часто Часто Тело желудка Увеличенные /извитые складки Часто Никогда Никогда Вязкий секрет Часто Никогда Никогда Тело и свод желудка Полипы фундальных желез Никогда Часто Часто Точечная эритема Часто Никогда Иногда~ никогда Множественные белые и плоско-приподнятые участки Иногда Часто Часто Малая кривизна, нижняя 1/3 — угол Регулярное распределение коллекторных венул Никогда Часто Никогда~ иногда Антральный отдел Зернистость слизистой оболочки Часто Никогда Иногда ~ никогда Приподнятые эрозии Иногда Часто Часто Эндоскопическая оценка выраженности кишечной метаплазии по шкале EGGIM EGGIM 0 – нормальная слизистая (без GIM) EGGIM 1 – наличие регулярной гребневидной/тубуло-виллезной слизистой с регулярными сосудами на небольшом участке слизистой (очаговая GIM; ≤30% площади) EGGIM 2 – наличие регулярной гребневидной/тубуло-виллезной слизистой с регулярными сосудами и наличие светло-голубых гребней на нескольких участках слизистой (обширная IM; > 30% площади) Источник — Endoscopic grading of gastric intestinal metaplasia (EGGIM): a multicenter validation study. Endoscopy 2019; 51: 515–521. https://doi.org/10.1055/a-0808-3186 Наличие острых и/или хронических эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки указывают в эндоскопическом заключении или в клиническом диагнозе отдельно Клиническая картина Диспепсия Боль или жжение в эпигастральной области Переполнение в эпигастральной области Чувство раннего насыщения Хронический гастрит, выражающийся определенными морфологическими изменениями слизистой оболочки, часто не является причиной возникновения симптомов У больных с диспепсией симптомы могут быть обусловлены хроническим Н.pylori — ассоциированным гастритом, что доказывается стойким их исчезновением после эрадикации инфекта Персистенция диспептических симптомов, несмотря на проведенную эрадикацию Н.pylori , рассматривается как функциональная диспепсия Гастродуоденальные эрозии протекают малосимптомно и могут манифестировать острым желудочно-кишечным кровотечением Аутоиммунный гастрит проявляется Дефицитом витамина В12 (макроцитарная анемия, неврологическая симптоматика) Железодефицитная анемия Сочетанные аутоиммунные заболевания Гастроэнтерологическими симптомами Эпигастральная боль Изжога Тошнота Регургитация Раннее насыщение Тяжесть после еды Диагностика Критерии установления диагноза Гистологическое выявление воспаления слизистой оболочки желудка (нейтрофильные лейкоциты в собственной пластинке и интраэпителиально, плотность мононуклеарной воспалительной инфильтрации) Атрофия и кишечная метаплазия Положительные тесты на H.pylori свидетельствуют о наличии хронического гастрита Алгоритмы действий врача Алгоритм диагностики и лечения инфекции Н.pylori Алгоритм ведения пациентов с хроническим гастритом с порядком диспансерного наблюдения Реабилитация Санаторно-курортное лечение УДД 5 УУР C Пациентам с хроническим гастритом в стадии ремиссии Комментарий Не направляют пациентов с противопоказаниями: К курортному лечению К проведению любых бальнеологических процедур: пациенты с болезнью Менетрие, с полипозом желудка и новообразованиями желудка Немедикаментозные методы санаторно-курортного этапа реабилитации: Естественные природные факторы (климат, минеральная вода, лечебная грязь) Искусственно моделированные природные факторы Кинезотерапия (разнообразные формы и средства ЛФК, медицинский массаж) Психотерапия Диетотерапия Фитотерапия Режимы выбираются в зависимости от времени пребывания в санатории, характера заболевания и адаптационных возможностей организма: Щадящий Тонизирующий Тренирующий Больным хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией желудка Питьевые средне- и высокоминерализованные Хлоридно-натриевые воды Гидрокарбонатные натриевые воды: курорты Бобруйск, Горячий Ключ, Ессентуки, Нальчик, Старая Русса, Усть-Качка и др. Для стимуляции секреции желудочного сока и соляной кислоты минеральную воду принимают за 15-20 минут до еды, 3 раза в день Больным хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией желудка Питьевые слабо- и среднеминерализованные: Углекислые гидрокарбонатные натриевые воды Натриево-кальциевые воды Сульфатные кальциево-магниево-натриевыми воды (Боржоми, Березовские минеральные воды, Дарасун, Железноводск, Ижевские минеральные воды и др.) Минеральную воду принимать за 1-1,5 часа до еды, 3 раза в день Профилактика и ДН Проведение эрадикационной терапии УДД 1 УУР B Всем лицам с наличием инфекции H.pylori при отсутствии противопоказаний С целью профилактики рака желудка Комментарий Эрадикация инфекции Н.pylori – основной метод профилактики рака желудка, эффективность которого доказана в ряде популяционных исследований и в метаанализах Эрадикационная терапия УДД 1 УУР B Всем пациентам, которые перенесли эндоскопическую резекцию аденомы/раннего рака желудка Для профилактики метахронного рака желудка Выполнить повторную эзофагогостродуоденоскопию высокого разрешения с хромоэндоскопией (виртуальной или с использованием красителей) и увеличением. Если при проведении повторного исследования вновь не удается выявить отграниченное новообразование – выполнить биопсию желудка и контрольную эзофагогастродуоденоскопию не позднее, чем через 6 месяцев (при дисплазии высокой степени), и не позднее, чем через 12 месяцев (при дисплазии низкой степени) УДД 5 УУР C Пациентам с выявленной дисплазией слизистой оболочки желудка в отсутствие видимого при стандартной эндоскопии в белом свете отграниченного новообразования Для определения стадии гастрита Эндоскопическое наблюдение не показано Пациентам со слабой и умеренной степенью атрофии слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом желудка, после успешной эрадикационной терапии H.pylori УДД 3 УУР B Эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года УДД 3 УУР B При наличии отягощенного по раку желудка семейного анамнеза, неполной кишечной метаплазии, персистенции инфекции Н.pylori Пациентам с кишечной метаплазией, ограниченной одной анатомической областью, в большинстве случаев не показано наблюдение, особенно если высококачественное эндоскопическое исследование с биопсией позволило исключить выраженные стадии атрофического гастрита Высококачественное эндоскопическое наблюдение – эзофагогастродуоденоскопия каждые 3 года УДД 3 УУР B Пациентам с выраженным атрофическим гастритом (выраженная атрофия и/или кишечная метаплазия и в теле, и в антральном отделе желудка — OLGA/OLGIM III/IV) Пациентам с выраженным атрофическим гастритом с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка – эзофагогастродуоденоскопия 1 раз в 1-2 года Прием врача-гастроэнтеролога 1 раз в год, прием врача-онколога по медицинским показаниям c контролируемым показателем стабилизации морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией Комментарий Для определения интервалов эндоскопического наблюдения предложена стратификация пациентов на основании выраженности предраковых изменений желудка и наличия дополнительных факторов риска рака желудка Пациенты с выраженной атрофией и кишечной метаплазией слизистой желудка требуют продолжения эндоскопического наблюдения, даже после успешной терапии инфекции H. pylori Стадии OLGA III/IV и OLGIM I – IV оказались независимыми факторами риска рака желудка, причем даже незначительно выраженная кишечная метаплазия существенно повышала риск рака желудка Наличие кишечной метаплазии (как маркер гастрита) имеет большее значение, чем степень атрофии без метаплазии, поскольку риск рака выше при OLGIM I/II по сравнению с OLGA III/IV Наличие близких родственников с раком желудка также увеличивает риск заболевания Эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1-2 года УДД 5 УУР C Пациентам с аутоиммунным гастритом Комментарий Аутоиммунный гастрит – предраковое заболевание, что оправдывает эндоскопическое наблюдение Организация медицинской помощи Большинство пациентов с гастритом подлежат наблюдению и лечению в амбулаторных условиях Показания к плановой госпитализации Необходимость проведения дифференциального диагноза при редких формах гастрита (эозинофильный, гранулематозный и др.) Выраженная анемия при аутоиммунном гастрите Выраженная клиническая картина заболевания при эрозивном гастрите Необходимость проведения эрадикационной терапии Н.pylori под непосредственным врачебным контролем Необходимость выполнения эндоскопической резекции аденомы и раннего рака желудка Продолжительность стационарного лечения с обострением гастрита – 16 дней Показанием к экстренной госпитализации Наличие признаков острого желудочно-кишечного кровотечения у пациента с подозрением на эрозивный гастрит и/или дуоденит Основания для выписки из стационара Установление клинического диагноза и прогноза пациента Улучшение клинической картины Завершение курса эрадикационной терапии Н.pylori Выполнение эндоскопической резекции аденомы и раннего рака желудка Купирование желудочно-кишечного кровотечения Улучшение показателей клинического анализа крови Дополнительная информация Нет Информация для пациента Основная причина гастрита – Helicobacter pylori Все пациенты с гастритом должны быть обследованы на наличие этой инфекции При подтверждении инфекции необходимо провести эрадикационное лечение для уничтожения бактерий.Контроль эффективности лечения следует проводить через 4-6 недель В случае неэффективности требуется повторный курс терапии с изменением схемы лечения Эрадикация Helicobacter pylori способствует оздоровлению слизистой желудка и профилактике рака Наличие рака желудка у близких родственников является дополнительным показанием для лечения Рекомендации по изменению образа жизни: Отказ от курения Ограничение употребления алкоголя Изменение рациона По возможности следует избегать приема НПВС Правильное чередование режима труда и отдыха Рекомендации по питанию: Ремиссия: Рациональное питание, обеспечивающее необходимое количество белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов Режим питания дробный, 5-6 раз в день Избегать слишком горячей и слишком холодной пищи Ограничение продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка (крепкие бульоны, копчености, консервированные продукты, острые приправы и специи, крепкий кофе и чай, газированные напитки); богатой тугоплавкими (насыщенными) жирами жидкой пищи При хроническом атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью — повышенное содержание В1, В6, В12, РР и железа При хроническом атрофическом гастрите с сохраненной (и повышенной) секрецией — добавлять в рацион большое количество пищевой клетчатки в виде термически обработанных или сырых овощей и фруктов Обострение: Режим питания дробный, 4-6 раз в день Температура блюд: горячих 15 ° C Ограничение поваренной соли Исключить: свежие хлебобулочные изделия, черный хлеб, острые, соленые блюда, жареные мясо и рыба, жирные сорта мяса и рыбы, тугоплавкие жиры, консервы, копчения, маринады, бобовые, молоко в натуральном виде, газированные напитки, овощи и фрукты сырые, сырые яйца При хроническом атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью возможно введение мягких стимуляторов желудочной секреции (чай, некрепкий кофе, какао, фруктовые и овощные соки, обезжиренные бульоны из мяса, птицы и рыбы) Диспансерное наблюдение Пожизненно прием врача-гастроэнтеролога 1 раз в год ЭГДС 1 раз в 1-3 года (в зависимости от выраженности изменений) Прием (осмотр, консультация) врача-онколога по показаниям (дисплазия или аденокарцинома) и проведение ЭГДС с биопсией 1 раз в год Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1. Проведена ЭГДС, причем для диагностики предраковых изменений и раннего рака желудка – видеоЭГДС высокого разрешения с виртуальной хромондоскопией Да/Нет 2. Взята биопсия по показаниям при проведении диагностической ЭГДС Да/Нет 3. Проведено тестирование на наличие инфекции с помощью 13С- уреазного дыхательного теста на Helicobacter pylori или определения антигена H.pylori в кале, а при проведении ЭГДС — с помощью быстрого уреазного теста с целью определения показаний к этиотропной эрадикационной терапии Да/Нет 4. Проведена эрадикационная терапия при положительном результате тестирования на инфекцию H. рylori в качестве этиологического лечения Да/Нет 5. Проведена эрадикационная терапия при положительном результате тестирования на инфекцию H. рylori пациентам с атрофическим гастритом для предотвращения прогрессирования атрофии Да/Нет 6. Проведена эндоскопическая резекция единым блоком при обнаружении эндокопически видимых патологических участков дисплазии низкой или высокой степени, а также раннего рака Да/Нет 7. Проведена эрадикация инфекции H.pylori пациенту после эндоскопической резекции аденомы/раннего рака желудка для профилактики метахронного рака желудка Да/Нет 8. Проведено эндоскопическое наблюдение — ЭГДС 1 раз в 3 года пациентам с кишечной метаплазией, ограниченной одной анатомической областью, при наличии у таких пациентов отягощенного по раку желудка семейного анамнеза, неполной кишечной метаплазии, персистенции инфекции H.pylori Да/Нет 9. Проведена высококачественная ЭГДС каждые 3 года пациентам с выраженным атрофическим гастритом (выраженная атрофия и/или кишечная метаплазия и в теле, и в антральном отделе желудка — OLGA/OLGIM III/IV), и эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1—2 года пациентам с выраженным атрофическим гастритом с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка Да/Нет О рекомендации Оригинальная версия — Гастрит и дуоденит Кодирование по МКБ: K29, K31.8 Год утверждения (частота пересмотра):2024 Пересмотр не позднее:2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации:Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Ассоциация « Эндоскопическое общество « РЭндО » , Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Межрегиональная Общественная Организация « Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека » Список сокращений Д И – доверительный интервал ИПН– ингибиторы протонного насоса Н.рylori – Helicobacter pylori НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОР – относительный риск ОШ – отношение шансов ЭГДС –эзофагогастродуоденоскопия ФД – функциональная диспепсия