Гастроэнтерология

Болезнь Крона (амбулаторный осмотр) Жалобы: на момент осмотра жалобы на боли в животе / диарея в течение длительного времени с частотой стула 2-3 раза в сутки /общая слабость / лихорадка / ощущение учащенного сердцебиения / немотивированное снижение массы тела /боли в суставах/ боль и дискомфорт при дефекации / появление небольших болезненных язвочек на слизистой полости рта/ образование подкожных плотных, болезненных, красных узелков на ногах или руках Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о наличии аутоиммунных заболеваний, непереносимости пищевых продуктов (каких), о постоянном или длительном приеме лекарственных препаратов (НПВП/ антибиотики и т.д) Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указатьхарактер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.) Хронически заболевания: отрицает/ перечислить если есть Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез: работает / не работает Инвалидность: нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес - кг. ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С (подъем температуры тела до .. ). Кожные покровы чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ в области бедер, рук плотные подкожные, болезненные при пальпации узелки; кожные покровы над областью поражения гиперемированы.Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ на слизистой оболочке полости рта (щек/губ/деснах/языке) одиночные/ множественные болезненные язвочки округлой формы, с узкой каймой по периферии ярко -красного цвета, размером 2*2 мм. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет.Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%.Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный/ пальпируемое болезненное образование брюшной полости размером 2*2см. Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный Пальпация слепой кишки (в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный. Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый. Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный. Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый , плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см. Селезенка: не пальпируется. Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря непоределяется. Стул (со слов): неоформленный, 2-3 раз в с сутки, без патологических примесей. Диурез (со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей. На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: К50.0- Болезнь Крона тонкой кишкиК50.1- Болезнь Крона толстой кишкиК50.8-Другие разновидности болезни КронаК50.9- Болезнь Крона неуточненная Диагноз основной: Локализация поражения ( перечислить пораженные сегменты ЖКТ). Фенотип. Тяжесть текущего обострения или ремиссия. Характер течения. Стероидная зависимость/резистентность. Осложнения. Монреальская классификация БК: 1. Локализация воспаления: L1; L2; L3; L42. Фенотип заболевания ( характер течения) : В1; В2; В3; р3. Возраст установления диагноза: А1; А2; А3 По распространенности поражения: 1. Локализрованная БК:Поражение протяженностью 100 см (сумма всех пораженных участков) По характеру течения: 1. Острое течение ( 6 мес от дебюта заболевания) По тяжести текущего обострения (рецидива) (по индексу Харви-Брэдшоу или с помощью критериев, разработанных Всероссийским обществом по изучению ВЗК и Ассоциацией колопроктологов России): 1. Легкое обострение2. Среднетяжелое обострение3. Тяжелое обострение Ответ на гормональную терапию: 1. Стероидная резистентность2. Стероидная зависимость Осложнения: 1. Артропатии: артралгии/ артриты2. Поражение кожи: узловатая эритема/ гангренозная пиодермия3. Поражение слизистых: афтозный стоматит4. Поражение глаз: увеит/ ирит/ иридоциклит/эписклерит5. Поражение печени: аутоиммунный гепатит6. Анальная трещина,парапроктит/ свищи различной локализации / межкишечные или интраабдоминальные абсцессы/ кишечное кровотечение / стриктуры ЖКТ/ инфильтрат брюшной полости План обследования Лабораторные исследования: Клинический анализ крови ( с определением HGB, HCT. MCV. MCH, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты,СОЭ) Биохимический анализ крови: сыв. железо, трансферрин, ферритин, ОЖСС, СРБ, общ.белок+альбумины, глюкоза, АЛТ+АСТ, ОХС, ЩФ,калий,натрий,хлор). По показаниям: витВ12, фолиевая к-та, прямой и непрямой билирубин,мочевина,креатинин, общ. Са, амилаза Коагулограмма: фибриноген Анализ кала на фекальный кальпротектин (ФК) Анализ кала на токсины А и В Cl.difficile (по показаниям: с БК, пр недавно проведенном курсе а/б терапии или пребывании в стационаре) Микроскопическое исследование кала на гельминты Общий анализ мочи ( по показаниям: перед назначением лекарственной терапии) HBsAg, HCV, АТ к Treponema pallidum (ИФА)/АТ к Treponema pallidum в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) в сыворотке крови, АТ IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1, АТ IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (по показаниям: перед лечением иммуносупрессорами, ГИБП, ТИС) Инструментальные исследования: Ректороманоскопия ЭГДС УЗИ ОБП, забрюшинного пр-ва, ОМТ По показаниям: Обзорная рентгеногрфия БП (по показаниям: при кишечной непроходимости) Колоноскопия с исследование термин.отдела подвздошной кишки+биопсия (по показаниям: для уточнения диагноза БК) МРТ и/или КТ с контрастирование кишечника (по показаниям: для уточнения диагноза БК) МРТ малого таза с в/в контрастированием (по показаниям:наличие перианальных проявлений) Эндоректальное УЗИ (ЭУЗИ) (по показаниям:наличие перианальных проявлений) РГ-графия тонкой кишки с конрастированием (по показаниям: при невозможности проведения КТили МРТ) Видеокапсульная эндоскопия (по показаниям: при подозрении на поражение тощей кишки) Медикаментозная терапия: Основные группы препаратов: ГКС: Будесонид/ Преднизолон Иммунодепрессанты: Азатиоприн/ Меркаптопурин Цитостатические препараты: Метотрексат Ингибиторы ФНО-альфа: Инфликсимаб/ Адалимумаб/ Цертолизумаб пэгол Селективные иммунодепрессанты: Ведолизумаб Ингибиторы интерлейкина: Устекинумаб Таргетные иммуносупрессоры (ТИС): Упадацитиниб Антибиотики: Фторхинолон/ Метронидазол/ Ципрофлоксацин В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторнаяявка к терапевту (указать дату) Источник — Клинические рекомендации «Болезнь Крона », год утверждения 2024. Гастрит и дуоденит (амбулаторный осмотр) Жалобы: на момент осмотра жалобы на боли и жжение в эпигастральной области / ощущение переполнения в эпигастральной области/ чувство раннего насыщения/ изжога Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. Последнее ФГДС (указать дату ): описание с указанием наличия/отсутствия H.pylori, биопсия да/нет, наличие/отсутствие предраковых состояний и изменений слизистой (атрофия, кишечная метаплазия, эпителиальная дисплазия). Консультация гастроэнетролога (указать дату): указать установленный диагноз, проводилась ли эрадикационная терапия (указать схему лечения), проведен ли контроль эффективности терапии. В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о наличии аутоиммунных заболеваний (АИТ, СД 1 тип, витилиго и т.д.), дефицита вит.В12, макроцитарной анемии по результатам анализа крови. Даны рекомендации по лечению, назначены обследования. Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает. Аллергологический анамнез : не отягощен Лекарственная непереносимость : отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.) Хронически заболевания : отрицает/ перечислить если есть Вредные привычки : отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез: работает / не работает Инвалидность: нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр : Состояние удовлетворительное. Сознание ясное,ориентирован во времени,в пространстве. Телосложение : нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес - кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С. Кожные покровы,слизистые оболочки чистые ,умеренной влажности,физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски / субиктеричные. Зев розовый,чистый. Миндалины не увеличены,налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания .Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%. Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный Пальпация слепой кишки ( в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый Пальпация поперечной ободочной кишки : определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см Селезенка: не пальпируется Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не поределяется . Стул(со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей в виде прожилок крови, слизи. Диурез (со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей. На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: К29.0-острый геморрагический гастрит (острый (эрозивный) гастрит с кровотечением) К29.1-другие острые гастриты К29.2-алкогольный гастрит К29.3-хронический поверхностный гастрит К29.4-хронический атрофический гастрит К29.5-хронический гастрит неуточненный К29.6- другие гастриты (Болезнь Менетрие/ Гранулематозный гастрит/ Гастрит гипертрофический гигантский) К29.7-гастрит неуточненный К29.8-дуоденит К29.9-гастродуоденит неуточненный К31.8-другие уточненный болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Диагноз основной: Этиология. Топография поражения. Морфологические изменения слизистой желудка. Наличие острых/хрон. эрозий желудка и ДПК. Этиология: Аутоиммунный Инфекционный : H.pylori, бактериальный , флегмона желудка, вирусный, микотический , паразитарный Гастрит, вызванный внешними причинами : лекарствами , алкогольный, радиационный , химический , вызванный билиарным рефлюксом , другими внешними причинами Гастрит, вызванный специальными причинами : лимфоцитарный , б.Менетрие, аллергический , эозинофильный Гастрит , обусловленный др.классифицированными заболеваниями : при саркоидозе, при васкулите, при б.Крона Топография поражения: 1. Тело желудка 2. Антральный отдел Морфологические изменения: 1. Степень активности воспаления 2. Выраженность воспаления 3. Выраженность атрофии и метаплазии4. Наличие и степень колонизации H.pylori План обследования Лабораторные исследования: Клинический анализ крови ( с определение HGB HCT MCV MCH) ( без изменений , но может быть микроцитарная (кровотечения или нарушение всасывания железа или макроцитарная при дефиците вит В12 при аутоиммуном поражении желудка Анализ крови на антитела к париентальным клеткам и АТ к фактору Касла (при подозрении на аутоиммунный гастрит) Анализ крови на пепсиноген I, II и гастрин-17 (при подозрении на наличие предраковых изменений желудка (атрофия, кишечная метаплазия) Серологическое исследование АТ IgG к H.pylori в крови (только пациентам, которые недавно принимали антисекреторные или а/б препараты, при язвенных кровотечениях и атрофическом гастрите) Инструментальные исследования: Инвазивный метод: ЭГДС с выполнением прицельной биопсии антрального отдела и тела желудка с выполнением быстрого уреазного теста / определение ДНК H.pylori в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР Неинвазивный метод: 13С-дыхательный уреазный тест / моноклональное определение антигена H.pylori в кале Оценить эффективность эрадикационной терапии не раннее чем через 4 недели после окончания курса антихеликобактерной терапии: дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С/ определение антигена H pylori в кале лабораторным способом Медикаментозная терапия Основные группы препаратов: 1. Эрадикационная терапия: Антибактериальные препараты: Амоксициллин /Кларитромицин/ Левофлоксацин/ Метронидазол/ Тетрациклин ИПП: Омепразол /Эзомепразол / Рабепразол/Пантопразол/ Лансопразол 2. Гастропротекторы: Ребамипид/ Висмута трикалия дицитра3. Прокинетики: Итоприд / Тримебутин4. Пробиотики: Сахаромицеты буларди ( S. boulardii (СNCM I-745) В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается ( ЭЛН выдан № с (указать дату) по ( указать дату). Повторная явка к терапевту ( указать дату) Источник — Клинические рекомендации «Гастрит и дуоденит», год утверждения 2024. ГЭРБ (амбулаторный осмотр) Жалобы: на момент осмотра жалобы на отрыжку после приема пищи, газированных напитков/ изжогу/ боль и дискомфорт при глотании твердой (жидкой) пищи/ першение в горле/ осиплость голоса/ сухой частый кашель Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает длительно. По результатам опросника GERD-Q (указать сумму баллов). Терапию самостоятельно не принимал/ принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. Даны рекомендации по лечению, модификации образа жизни, назначены обследования. Последнее ФГДС ( указать дату ): описание с указанием наличия/отсутствия H.pylori+ Последняя консультация гастроэнетролога: указать установленный диагноз, какая терапия проводилась, проводилась ли эрадикационная терапия по поводу H.pylori . Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает. Аллергологический анамнез : не отягощен Лекарственная непереносимость : отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.) Хронически заболевания : отрицает/ перечислить есть есть Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез: работает / не работает Инвалидность: нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр : Состояние удовлетворительное. Сознание ясное,ориентирован во времени,в пространстве. Телосложение : нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%. Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные ,патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный Пальпация слепой кишки (в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный Печень не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см Селезенка: не пальпируется Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется . Стул(со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей виде прожилок крови, слизи. Диурез(со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей. Диагноз основной: ГЭРБ, неэрозивная форма; ГЭРБ ,эзофагит степени А ( степень тяжести по Лос-Анджелесской классификации по результатам выполненного ФГДС); ГЭРБ, эзофагит степени С ( степень тяжести по Лос-Анджелесской классификации по результатам выполненного ФГДС). Пищевод Барретта ,дисплазия высокой степени. К21- Гастроэзофагеальный рефлюкс К21.0- Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом К21.9- Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита К22.1- Язва пищевода Заключение: Диагноз установлен на основании сведений, полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований Рекомендации: Соблюдение режима труда-отдых Диета с ограничением продуктов, вызывающих изжогу: жирные, жареные, острые и маринованные блюда, алкоголь, кофе, шоколад, томаты, лук, чеснок, газированные напитки. Избегать переедания: прекратить прием пищи за 2-3 часа до сна Отказ от алкоголя! Отказ от курения! Исключить наклон тела вперед и положение лежа в течение часа после приема пищи, избегать ношения тугих корсетов, ремней, тесной одежды Снижение веса, Контроль массы тела (достижение ИМТ 20-25 кг/м2, ОТ (М)<94см и (Ж)<80см) В плановом порядке анализ на гепатиты В,С ( АТ к HCV, HBsAg), ВИЧ, сифилис ЭГДС с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов по показаниям Консультация специалистов по показаниям : гастроэнетролог, отоларинголог, кардиолог, пульмонолог ( *при наличии атипичных симптомов ГЭРБ) УЗИ ОБП, Rg пищевода и желудка, внутрипищеводная суточная pH-метрия/ pH-импедансометрия, пищеводная манометрия высокого разрешения, ЭКГ ( * По показаниям при рефрактерном течении заболевания или при наличии осложнений) Медикаментозная терапия: Таб. Ребамипид ( «РЕБАГИТ») 100мг* 3 р/сут одновременно с эррадикационной терапией , курс 1 месяц Таб. Итоприд ( «ГАНАТОН», «ИТОМЕД») 50 мг * 3р в сут до еды, курс 4 недели Капс. Рабепразол ( «ПАРИЕТ», «РАЗО», «РАБИЕТ») 20 мг *1р сут за 30 минут до еды, курс 4 недели (при единичных эрозиях)/ 8 недель ( при множественных эрозиях). Затем продолжить поддерживающую терапию после заживления эрозий курсом на 16-24 недели Сусп. Алюминия гидроксид + Магния гидроксид ( «МААЛОКС») 15 мл (саше) принимать содержимое саше через 1 -1,5 час после приема пищи до стойкого купирования симптомов, затем «по требованию» Р-р «АЛЬФАЗОКС» 10 мл принимать после приема пищи и на ночь, курс 4-5 недель Капс.Урсодезоксихолевой кислоты ( «УРСОСАН», «УРСОЛИВ») по 250 мг перед сном, курс 14 дней-6 мес ( по показаниям: при симптомах билиарного рефлюкс -гастрита) В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается ( ЭЛН выдан № с (указать дату) по ( указать дату). Повторная явка к терапевту ( указать дату ) 3-7 баллов -диагноз ГЭРБ сомнительный Более 8 баллов – ГЭРБ Источник — Клинические рекомендации «Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского научного медицинского общества терапевтов, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Научного сообщества по изучению микробиома человека)», год утверждения 2024. Желчнокаменная болезнь (амбулаторный осмотр) Терапевт/гастроэнтеролог (ФИО), дата осмотра: Жалобы Бессимптомное течение: отсутствуют Хронический калькулёзный холецистит : на неинтенсивную ноющую боль в правом подреберье, возникающая через 1-4 часа после приема жирной пищи, усиление боли ночью и вечером, иррадиация боли в правое надплечье, под правую лопатку, в области нижних грудных позвонков. Чувство переполнения в эпигастрии, тошнота и рвота на употребление жирной пищи, вздутие живота Холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики: боль в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, межлопаточное пространство, на уровне нижних грудных позвонков, правую половину шеи, грудную клетку и область грудины. Боль быстро нарастает, достигая «плато». Через 1-1,5 ч после употребления жирной, жареной пищи, большого объема пищи после длительного ограничения. Провоцирует тряская езда, наклоны туловища, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс. Может возникать в ночное время. Тошнота и рвота не приносящая облегчения. Позывы на дефекацию. Повышение температуры до субфебрильных цифр (указать) Острый калькулезный холецистит: боль постоянная/схваткообразная, тупая. Нарастает, в правом подреберьем и эпигастрии, иррадиация в межлопаточную область, правую лопатку или плечо. Лихорадка (38-39˚С) с ознобом. Повторная рвота. Вздутие живота. Желтушность кожных покровов Холедохолитиаз с механической желтухой: желтушность кожных покровов, кожный зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала Холедохолитиаз/холангиолитиаз с холангитом: боль и болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота. Гектическая лихорадка с ознобами (указать). Желтушность кожных покровов Холедохолитиаз с острым панкреатитом : боль в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, межлопаточное пространство, на уровне нижних грудных позвонков, правую половину шеи, грудную клетку и область грудины. Боль быстро нарастает, достигая «плато». Через 1-1,5 ч после употребления жирной, жареной пищи, большого объема пищи после длительного ограничения. Провоцирует тряская езда, наклоны туловища, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс. Может возникать в ночное время Синдром Мириззи : отсутствуют / желтушность кожных покровов, боль в правом подреберье или эпигастрии, повышение температуры, тошнота, рвота, потемнение мочи, снижение аппетита Анамнез заболевания Вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов). В анамнезе отсутствуют желчная колика, ОХ, острый панкреатит, клинико-лабораторно-инструментальные признаки холедохолитиаза (бессимптомное течение) / перенесенный ОХ, желчная колика (симптомное течение). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Ухудшение состояния отметил в течение (указать количество дней) / после (нарушения диеты / лекарственного препарата). Обратился в поликлинику по м/ж. Последнее УЗИ ОБП (указать дату): описание с указанием наличием/отсутствием желчных камней . Консультация гастроэнтеролога (указать дату): указать установленный диагноз. Даны рекомендации по лечению, назначены обследования Анамнез жизни Не отягощен / отягощен. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции – отрицает / перечислить какая и в каком году. Жилищно-бытовые условия благоприятные / неблагоприятные Эпидемиологический анамнез Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны с инсоляцией отрицает Аллергологический анамнез Не отягощен / отягощен (перечислить аллергические реакции на пищевые продукты, укусы животных или насекомых, указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.) Лекарственная непереносимость Нет / да (перечислить аллергические реакции на препараты, указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.) Хронические заболевания Отрицает / перечислить при наличии указать препараты, которые принимает на постоянной основе с их дозировкой (сахарный диабет, экзогенно-конституциональное ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, аутоиммунный тиреоидит, воспалительные заболевания кишечника, витилиго, синдром Шегрена и суставной синдром) Наследственный анамнез Не отягощен / отягощен (указать диагноз и степень родства) Вредные привычки Отрицает / употребляет алкоголь (стаж употребления алкоголя, в какой дозировке, как часто) и/или курит (стаж курения, сколько выкуриваемых сигарет в день, индекс курения) Страховой анамнез Не работает / работает (указать род деятельности) Инвалидность Нет/ есть (указать группу) Общее состояние и конституция Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве / спутанное (холедохолитиаз/холангиолитиаз с холангитом). Телосложение: нормостеническое / астеническое / гиперстеническое. Рост – см, вес – кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С (субфебрилитет – холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики, 38-39˚С с ознобом – острый калькулезный холецистит, гектическая лихорадка с ознобами – холедохолитиаз/холангиолитиаз с холангитом). Кожные покровы,слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски / желтушные (острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз с механической желтухой, холедохолитиаз/холангиолитиаз с холангитом, синдром Мириззи). Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый,чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет Дыхательная система. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры – нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99% Сердечно-сосудистая система (ССС). Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин (тахи-/брадикардия – холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики). АД 120/80 мм.рт.ст. (гипотония – холедохолитиаз/холангиолитиаз с холангитом) Пищеварительная система . Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При аускультации ослабление перистальтических шумов (острый калькулезный холецистит) При пальпации умеренная болезненность в правом подреберье, выявлен симптома Ортнера, симптомы раздражения брюшины не определяются (холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики). При пальпации болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мерфи (холедохолитиаз с механической желтухой). При пальпации болезненность в точке ЖП, определяются симптомы Мерфи , Ортнера , Василенко, Мюсси-Георгиевского , признаки раздражения брюшины в правом подреберье (острый калькулезный холецистит). Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга не определяются (хронический калькулёзный холецистит). Боль и болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (холедохолитиаз/холангиолитиаз с холангитом). Боль в правом подреберье или эпигастрии (синдром Мириззи) Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный Пальпация слепой кишки ( в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый , плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10 см*9 см*8 см. Селезенка: не пальпируется. Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется. Стул(со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей в виде прожилок крови, слизи / обесцвечивание кала (холедохолитиаз с механической желтухой) Мочеполовая система. Диурез(со слов) светло-желтого цвета / потемнение мочи (холедохолитиаз с механической желтухой, синдром Мириззи), суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей Примеры диагнозов Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит с наличием двух камней в желчном пузыре диаметром 20 мм в стадии обострения Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с наличием билиарного сладжа в стадии обострения Код по МКБ К80 - Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) К80.0 - Камни желчного пузыря с острым холециститом К80.1 - Камни желчного пузыря с другим холециститом К80.2 - Камни желчного пузыря без холецистита К80.3 - Камни желчного пузыря с холангитом К80.4 - Камни желчного пузыря с холециститом К80.5 - Камни желчного пузыря без холецистита и холангита К80.8 - Другие формы холелитиаза К82.0 - Закупорка желчного пузыря К82.1 - Водянка желчного пузыря К82.2 - Прободение желчного пузыря К82.3 - Свищ желчного пузыря К82.4 - Холестероз желчного пузыря К82.8 - Другие уточненные болезни желчного пузыря К83.1 - Закупорка желчного протока К83.8 - Другие уточненные болезни желчевыводящих путей К87.0 - Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках К91.5 - Постхолецистэктомический синдром План обследования Лабораторные исследования Общий анализ крови с определением содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (всем пациентам с подозрением на наличие ОХ и других осложненных форм ЖКБ) С-реактивный белок (всем пациентам с подозрением на наличие острого холецистита и холангита) Биохимический общетерапевтический анализ крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, гамма-глютамилтрансфераза (ГГТ), общий и связанный билирубин, панкреатическая амилаза (всем пациентам с подозрением на наличие ОХ, холедохолитиаза, холангита) Инструментальные исследования УЗИ органов брюшной полости с оценкой состояния печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы (всем пациентам с наличием характерных проявлений ЖКБ в анамнезе, пациентам пожилого возраста с болью в животе неясного происхождения, пациентам с признаками инфекционного процесса неустановленной основной локализации на догоспитальном/госпитальном этапе, всем пациентам с подозрением на ОХ) Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) (всем пациентам с наличием в анамнезе приступов билиарной боли и/или признаков холецистита и недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости) Эндосонография (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны (всем пациентам с наличием в анамнезе приступов билиарной боли и/или признаков холецистита и недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости) КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (пациентам при нетипичной клинической картиной ОХ, недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости или невозможности его проведения) МРТ органов брюшной полости (пациентам с ОХ при недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (пациентам с ОХ при выявлении холедохолитиаза с помощью УЗИ органов брюшной полости или других методов и повышении уровня общего билирубина >4 мг/дл (68 мкмоль/л) МРХПГ или эндоУЗИ панкреато-билиарной зоны (всем пациентам с установленным при проведении УЗИ, КТ или МРТ расширением ОЖП и отклонением лабораторных показателей (повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ, общего билирубина >4 мг/дл (68 мкмоль/л)) в отсутствие четкой визуализации камня ОЖП) План лечения Медикаментозная терапия Спазмолитики Дротаверин (препарат с доказанной эффективностью) Мебеверин (препарат с доказанной эффективностью) Нестероидные противовоспалительные препараты Диклофенак (препарат с доказанной эффективностью) Кетопрофен (препарат с доказанной эффективностью) Прокинетики Итоприд (препарат с доказанной эффективностью) Домперидон (препарат без доказанной эффективности) Схемы терапии Спазмолитики Дротаверин внутрь по 1–2 таблетки (40 мг) на один прием 2–3 раза в день Мебеверин внутрь по 200 мг 2 раза в день курсами 10-30 дней Нестероидные противовоспалительные препараты Диклофенак 75 мг внутримышечно Кетопрофен 200 мг внутривенно Прокинетики Итоприд по 50 мг 3 раза в день до еды 1 месяц и более Домперидон по 10 мг 3 раза в день до еды до 7 дней Пеногасители Алверин+симетикон «по требованию» 1 табл. внутрь при дискомфортных ощущениях и вздутии, либо курсовое лечение по 1 табл. 2-3 раза в день до еды в течение 14-30 дней Рекомендации пациенту Из рациона исключить продукты раздражающего действия на слизистую оболочку: Консервы и маринады, алкоголь Газированные напитки, острое, соленое, копченое, овощи, богатые эфирными маслами (редис, редька, репа, лук, чеснок) Ограничивают употребление шоколада и выпечки Избегать больших перерывов в приеме пищи Избегать большого количества жиров Среди жиров животного происхождения предпочтение отдают сливочному маслу Лист нетрудоспособности В выдаче ЭЛН не нуждается / нуждается (ЭЛН выдан № ___ с ___ по ___) Повторная явка к терапевту Повторная явка к терапевту/гастроэнтерологу — (указать дату) Диспансерное наблюдение Информация отсутствует Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) Диагностический этап 1. Проведен общий (клинический) анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы Да/нет 2. Проведен биохимический анализ крови общетерапевтический с оценкой активности АЛТ и АСТ, ЩФ, ГГТ, уровня общего и связанного билирубина, активности панкреатической амилазы Да/нет 3. Проведено УЗИ органов брюшной полости с оценкой состояния печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы на догоспитальном или госпитальном этапе Да/нет 5. Установлен диагноз ЖКБ и ее осложнений с использованием инструментальных методов Да/нет Этап лечения 6 Назначены спазмолитики (АТХ Папаверин и его производные) парентерально пациентам с острым холециститом Да/нет 7 Назначена инфузионная терапия пациентам с острым холециститом и осложненными формами холедохолитиаза Да/нет 8 Проведена терапия антибактериальными препаратами системного действия при ОХ среднетяжёлого и тяжёлого течения Да/нет 9 Проведена антибактериальная терапия при остром холангите Да/нет 10 При остром калькулезном холецистите выполнена ранняя ХЭ, предпочтительно лапароскопическим доступом Да/нет 11 Выполнена экстренная операция при установке диагноза ОХ, осложнённого перфорацией и диффузным или распространенным перитонитом Да/нет 12 Пациентам с ОХ с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным декомпенсацией сопутствующих заболеваний (ASA ≥3), возрастом, осложнениями ЖКБ или выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями, при тяжелом течении ОХ (Grade III) проведено этапное хирургическое лечение Да/нет 13 Выполнена ЭПСТ с эндоскопической литоэкстрацией из ОЖП при холедохолитиазе Да/нет 14 Выполнена декомпрессия желчных протоков в течение 24 ч от момента установки диагноза холедохолитиаза, осложненного вклинением конкремента большого дуоденального сосочка, или острым холангитом Да/нет 15 Выполнено эндоскопическое стентирование ОЖП или назо-билиарное дренирование при невозможности одномоментной полной эндоскопической литоэкстракции у пациентов с осложненным холедохолитиазом Да/нет Источники Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь», 2024 год НАЖБП (амбулаторный осмотр) Жалобы: на момент осмотра жалоб нет / жалобы на слабость, утомляемость / ощущение тяжести, дискомфорта в правом подреберье Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. В анамнезе: СД 2 типа, АГ, дислипидемия, ХБП ( указать наличие хронические заболевания) Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает. Аллергологический анамнез : не отягощен Лекарственная непереносимость : отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.) Хронически заболевания : отрицает/ перечислить если есть Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез: работает / не работает Инвалидность: нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр : Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес - кг . ИМТ – кг/м2. Окружность талии - см, Окружность бедер- см. Температура тела 36.6С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ кожные покровы сухие, встречаются телеангиоэктазии преимущественно на коже верхней части туловища, следы от расчесов, пальмарная эритема (печеночные знаки при выраженном фиброзе печени). Ногти правильной формы, розового цвета/ правильной формы, бледные с поперечной исчерченностью, ломкие ( при выраженном фиброзе печени). Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%. Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, симметричен/ ассиметричен ( за счет гепато- или спленомегалии) , участвует в акте дыхания / правильной округлой формы , увеличен в размере за счет асцитической жидкости симметричен, участвует в акте дыхания (при выраженном фиброзе печени с проявлениями асцита). При пальпации безболезненный/ умеренно болезненный в правом подреберье. Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный Пальпация слепой кишки (в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый Пальпация поперечной ободочной кишки : определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный Печень: при пальпации край печени выходит из-под края реберной дуги на 3-4 см. Нижний край печени ровный, закруглен, тестоватой консистенции/ плотный ( при выраженном фиброзе) , безболезненный. Ординаты по Курлову: 13см*11см*10см (при НАЖБП без признаков выраженного фиброза). Селезенка: не пальпируется/ выступает из-под края реберной дуги (спленомегалия при выраженном фиброзе) Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не поределяется . Стул(со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей в виде прожилок крови, слизи. Диурез(со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей. На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: К75.8- другие уточненные воспалительные болезни печени К76.0- жировая печень ( дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках Диагноз основной: НАЖБП: Стеатоз Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) План обследования Лабораторные исследования: Общий (клинический) анализ крови (включая оценку уровня Hb, тромбоцитов, лейкоцитов) (Изменения появляются на стадии тяжелого фиброза, проявляется цитопенией -тромбоцитопенией) Б/х анализ крови : АЛТ,АСТ, ЩФ,ГГТП, общ.билирубин,прям.билирубин, общ.белок, альбумин, липидограмма ( ОХС, ЛПНП, ТГ ЛПВП), креатинин (с расчетом СКФ), мочевая кислота, глюкоза и/или HbA1c и/или ГТТ Исследование инсулина плазмы натощак с последующим расчетом индекса ИР (HOMA-IR) (по показаниям при подозрении на НАЖБП в отсутствии основных кардиометаболических ФР) Коагулограмма (МНО, ПТИ, ПТВ, АЧТВ, фибриноген) Общий анализ мочи с определением альбумин/белок в моче Анализ крови на HBsAg, anti-HCV ,IgG anti-HCV IgM Трансферрин сыворотки крови, церулоплазмин в крови (по показаниям для исключения др.этиологии заболевания печени: наследств.гемохроматоз , Б. Вильсона) Расчет индекса фиброза FIB-4 (FIB-4 = возраст ([годы] x AСT [ед./л]) / ((тромбоциты [10(9)/л]) x (AЛT [е/л])(1/2)) или NFS Инструментальные исследования: Трансабдоминальное УЗИ ОБП (комплексное) МРТ ОБП с определением фракции жира в печени ( по показаниям) Биопсия печени (по показаниям при подозрении на НАСГ-неалкогольный стеатогепатит) ФГДС ( только по показаниям при выраженном фиброзе для определения признаков портальной гипертензии ) Лечение Немедикаментозная терапия: Регулярная аэробная физическая активность (быстрая ходьба, прогулки, танцы, работа в саду, бег,плавание и тд.) Диета с соблюдением принципов средиземноморского типа питания Снижение веса, контроль массы тела (достижение ИМТ <25 кг/м2, ОТ (м)<94 см, (ж)<80 см Отказ от алкоголя Медикаментозная терапия Основные группы препаратов: Гепатопротектор с желчегонным и холелитолитическим действием: Урсодезоксихолевая кислота ( УДХК) Гепатопротекторы: Адеметионин/ Бициклол Витаминный препарат: Альфа-токоферола ацетат (витамин Е) Гипоазотемическое средство: Орнитин Метаболический препарат: Ремаксол В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к терапевту (указать дату) Источник — Клинические рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени», год утверждения 2024. Синдром раздраженного кишечника (амбулаторный осмотр) Жалобы: на момент осмотра жалобы на боли в животе без четкой локализации, больше в левых отделах / вздутие живота / неоформленный частый стул до 2-4 раз в сутки/ ощущение неполного опорожнения кишечника/ запор/ отмечает примесь слизи в кале/ тошнота/ изжога. Д ополнительно уточнить жалобы на: тревожность/ депрессию/ плаксивость / слабость и быструю утомляемость/ частые головные боли или мигрени Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Ухудшение состояния отмечает после перенесенного стресса / после употребления определенных пищевых продуктов (указать каких) / после перенесенной недавно инфекции. Выраженность симптомов зависит/ не зависит от времени суток.Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. Оценка формы стула по Бристольской шкале: (указать тип от 1 до 7 ). Назначены обследования, даны рекомендации по лечению. Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает. Аллергологический анамнез : не отягощен Лекарственная непереносимость : отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.) Хронически заболевания : отрицает/ перечислить если есть Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез: работает / не работает Инвалидность: нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр : Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени,в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес - кг. ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%. Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные ,патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный Пальпация слепой кишки ( в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см Селезенка: не пальпируется Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется . Стул(со слов): неоформленный, частый до 2-4 раз в сутки/ нерегулярный, с преобладанием запоров /без патологических примесей в виде прожилок крови, слизи/ с патологическими примесями в виде слизи в кале. Диурез(со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей. На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: К52.3-Неопределенный колит К52.9-Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный К58.0-Синдром раздраженного кишечника с диареей К58.1-Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи К58.2-Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров К58.3-Синдром раздраженного кишечника со смешанными проявлениями К58.8-Другой или неуточненный синдром раздраженного кишечника К58.9-Синдром раздраженного кишечника без диареи К59.1-Функциональная диарея К59.2-Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках К59.8-Другие уточненные функциональные кишечные нарушения К59.9-Функциональное нарушение кишечника неуточненное Диагноз основной: Синдром раздраженного кишечника… (оценка формы стула по Бристольской шкале) В зависимости от характера изменений стула: СРК с запором СРК с диареей Смешанный вариант СРК Неклассифицируемый вариант СРК План обследования Лабораторные исследования: Общий (клинический) анализ крови, С-реактивный белок Биохимический анализ крови Анализ крови на определение АТ к тканевой трансглютаминазе IgA Анализ кала на скрытую кровь Анализ кала на на токсины А и В клостридий Анализ кала на кальпротектин Инструментальные исследования: Водородно-метановый дыхательный тест с дектрозой/лактулозой УЗИ ОБП (комплексное) ЭГДС Колоноскопия с биопсией тонкой и ободочной кишки Медикаментозная терапия Основные группы препаратов: 1. Спазмолитики: Гиосцина бутилбромид/ Мебеверин/ Отилония бромид/ Пинаверия бромид/ Тримебутин/ Колофорт ( в комбинации с психолептиками) 2. Комбинированный препарат спазмолитика+пеногастиеля: Алверин+Симетикон 3. Противодиарейное средство: Лоперамид/ Смектит диоктаэдрический 4. Антибактериальное средство: Рифаксимин 5. Осмотрические слабительные средства: ПЭГ/Лактулоза/ Лактитол 6. Слабительные средства: Бисакодил/ Прукалоприд 7. Пробиотики: Сахаромицеты буларди/ Бифидобактерии лонгум+ Энтерококкус фэциум 8. Средства растительного происхождения: Иберогаст/ Порошок оболочек семян подорожника овального 9. Гастропротектор : Ребамипид 10. Антидепрессанты из группы неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов: Амитриптилин 11. Антидепрессанты из группы СИОЗС: Сертралин/ Пароксетин/ Циталопрам В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается ( ЭЛН выдан № с (указать дату) по ( указать дату). Повторная явка к терапевту ( указать дату ) Холецистит (амбулаторный осмотр) Терапевт ( ФИО ) , дата осмотра: Жалобы: на момент осмотра жалобы на нарастающую тупую боль в правом подреберье и в эпигастральной области с иррадиацией в межлопаточную область, правую лопатку, ключицу, плечо,в область грудины/ тошнота/рвота, не приносящая облегчения/ вздутие живота / подъем температуры тела /пожелтение кожных покровов/ снижение массы тела /отсутствие аппетита/ ощущение тяжести в эпигастральной области после приема пищи/ нарушение стула Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о частых атаках острого холецистита .Уточнить данные за пребывание в эндемичных районах ( на предмет инвазии паразитов и простейших)Назначены обследования и даны рекомендации по лечению и модификации образа жизни/ экстренно госпитализирован в стационар с приема Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает. Аллергологический анамнез : не отягощен Лекарственная непереносимость : отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.) Хронические заболевания : отрицает/ перечислить если есть Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен Вредные привычки : отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез: работает / не работает Инвалидность: нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр : Состояние удовлетворительное. Сознание ясное,ориентирован во времени,в пространстве. Телосложение : нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес - кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С (подъем на фоне приступов острого холецистита). Кожные покровы,слизистые оболочки чистые ,умеренной влажности,физиологической окраски/ желтушность кожных покровов . Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски / субиктеричные. Зев розовый,чистый. Миндалины не увеличены,налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания .Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%. Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные ,патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. (тахи- или брадикардия при приступе желчной колики и на фоне развившихся осложнений) АД 120/80 мм.рт.ст. ( изменяется при остром приступе) Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется умеренная болезненность в точке ЖП. Симптомы Мерфи , Василенко, Ортнера, Мюсси-Георгиевского , Щеткина -Блюмберга отрицательные ( при хр.акалькулезном холецистите) Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется локализованный участок болезненности в точке ЖП. Симптом Ортнера, Мерфи , Василенко , Мюсси-Георгиевского положительные.Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в проекции желчного пузыря (при остром акалькулезном холецистите) Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненныйПальпация слепой кишки ( в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненныйПальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненыйПальпация поперечной ободочной кишки : определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненныйПечень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый , плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8смСелезенка : не пальпируетсяСтул(со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей в виде прожилок крови, слизи/ нерегулярныйДиурез(со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: К81 -ХолециститК81.0-Острый холецистит : Абсцесс желчного пузыря без камней Ангиохолецистит без камней Холецистит : -Эмфизематозный ( острый) без камней-Гангренозный без камней-Гнойный без камней Эмпиема желчного пузыря без камней Гангрена желчного пузыря без камней К81.1-Хронический холециститК81.8-Другие формы холециститаК81.9-Холецистит неуточненный Диагноз основной: По характеру течения: 1.Острый холецистит: По этиологии: Калькулезный Акалькулезный Паразитарный По патогенезу: Обтурационный Ферментативный Сосудистый Клинико-морфологические формы: Катаральная форма Деструктивные формы: флегмонозный, гангренозный Перфоративный По тяжести ( Tokyo guidelines 2013): Легкое течение (Grade I) Среднетяжелое течение (Grade II) Тяжелое течение (Grade III) Осложнения: Перивезикальный инфильтрат Перивезикальный абсцесс Перфорация желчного пузыря Перитонит Наружный или внутренний желчный свищ Синдром Мириззи 2.Хронический холецистит Эозинофильный Лимфоцитарный (фолликулярный) Ксантогранулематозный Гиалинизирующий План обследования: Лабораторные исследования: -Клинический анализ крови-Биохимический анализ крови:СРБ, общий билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ, глюкоза, амилаза-Коагулограмма-Анализ кала на я/г-Микробиологическое исследование крови на стерильность (в условиях стационара) Инструментальные исследования: УЗИ ОБП (комплексное) ЭКГ По показаниям:-КТ ОБП с в/в болюсным контрастированием (по показаниям: нетипичная клиника и недостаточная информативность УЗИ)-МРТ ОБП ( по показаниям: нетипичная клиника, недостаточная информативность УЗИ и КТ ОБП с КУ)-Гепатобилисцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой (HIDA-сканирование) (по показаниям: нетипичная клиника, недостаточная информативность УЗИ и КТ ОБП с КУ, выявление осложнений)-МРХПГ/эндосонография панкреатобилиарной зоны ( по показаниям: при расширении ОЖП по УЗИ и повышении ЩФ, общ.билирубина,но без четкой визуализации камня в протоке)-Диагностическая лапароскопия ( по показаниям: при неинформативности неинвазивных методов) Медикаментозная терапия: Основные группы препаратов: Спазмолитики: Гиосцина бутилбромид/Дротаверин/ Мебеверин/Тримебутин Антибактериальные препараты системного действия ( в условиях стационара): Пенициллин + ингибиторы бета-лактамаз/ Цефалоспорины III и IV поколения/ Фторхинолоны/ Карбапенемы/ Монобактамы В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается ( ЭЛН выдан № с (указать дату) по ( указать дату). Повторная явка к терапевту ( указать дату ) Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества ( на амбулаторном этапе) Оценка выполнения 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/Нет 2. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня общего билирубина, АЛТ и АСТ, определением активности ЩФ в крови Да/Нет 3. Выполнено определение активности амилазы и исследование уровня глюкозы в крови с целью исключения билиарного панкреатита и сопутствующего сахарного диабета Да/Нет 4. При подозрении на острый или хронический холецистит проведено ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и желчных протоков Да/Нет 5. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием у пациентов с нетипичной клинической картиной острого холецистита, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений ( при технической возможности) Да/Нет Источник: Клинические рекомендации «Холецистит», 2024г. Хронический панкреатит (амбулаторный осмотр) Жалобы: на момент осмотра жалобы на боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, усиливающиеся после приема пищи и уменьшающиеся в положении сидя или наклоне вперед / метеоризм / снижение массы тела без предшествующей диеты / частый ( указать количество дефекаций в сутки) и обильный неоформленный стул с неприятным зловонным запахом ,желтоватого цвета с вкраплениями жира (как признак стеатореи) / жалоб нет Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов, с какого возраста появились симптомы) . Ухудшение состояния связывает с обильным приемом жирной , копченой пищи / приемом алкоголя. Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о наличии заболеваний поджелудочной железы у родственников; наличие аутоиммунных заболеваний у пациента (б.Крона, НЯК, с.Шегрена или др.), оперативные вмешательства или эндоскопические процедуры на ЖКТ. Частота эпизодов острого панкреатита (указать количество). Со слов, не принимает / принимает лекарственные препараты ( именно : ГКС, иммуносупрессоры, гиполипидемические, противоэпилептические) Даны рекомендации по лечению, назначены обследования. Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает. Аллергологический анамнез : не отягощен Лекарственная непереносимость : отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.) Хронически заболевания : отрицает/ перечислить если есть Наследственный анамнез : неизвестен / отягощенный анамнез со стороны ЖКТ (или др.систем) у ближайших родственников Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь (сколько лет и в каком кол-ве)/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез: работает / не работает Инвалидность: нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр : Состояние удовлетворительное. Сознание ясное,ориентирован во времени,в пространстве. Занимает вынужденной положение сидя с наклоном вперед, положа руки на живот. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес - кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С. Кожные покровы,слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ желтушность кожных покровов. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски / субиктеричные. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%. Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные ,патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, несколько увеличен в объеме за счет метеоризма. При пальпации живота отмечается болезненность в зоне Шоффара , умеренная резистентность мышц в передней брюшной стенки. Положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в обл. левого реберно-позвоночного угла) Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный Пальпация слепой кишки ( в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый Пальпация поперечной ободочной кишки : определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см Селезенка: не пальпируется Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не поределяется . Стул(со слов): полифекалия, частый (кол-во в сутки), жидкий, блестящий, с неприятным зловонным запахом, цвет (желтый, оранжевый). Диурез (со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей. На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: К86.0- Хронический панкреатит алкогольной этиологии К86.1- Другие хронические панкреатиты К86.2- Киста поджелудочной железы К86.3- Ложная киста поджелудочной железы К86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы К90.3- Панкреатическая стеаторея Диагноз основной: Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, часто- рецидивирующий , фиброзно-склеротический, болевая форма. Осложнения: Панкреатогенный сахарный диабет Этиология: Билиарнозависимый Алкогольный Дисметаболический Инфекционный Лекарственный Аутоиммунный Идиопатический По клиническим проявлениям: Болевой Диспептический Сочетанный Латентный По морфологическим признакам: Интерстициально-отечный Паренхиматозный Фиброзно-склеротический Гиперпластический Кистозный По характеру клинического течения: Редко-рецидивирующий Часто-рецидивирующий С постоянно присутствующей симптоматикой ХП Осложнения: Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого Портальная гипертензия Постнекротическая киста Ложная аневризма артерий ПЖ, кишечное кровотечение Эндокринные нарушения: панкреатогенный СД Воспалительные изменения: абсцесс, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит и др. План обследования: Лабораторные исследования: Клинический анализ крови Биохимический анализ крови: уровень амилазы и липазы в сыворотке крови (данные показатели рекомендованы при госпитализации , но в амбулаторных условиях не являются абсолютно специфичными маркерами ХП) Биохимический анализ крови : HbA1c, глюкоза натощак / ГТТ (1раз в год оценка эндокринной недостаточности) Рекомендован биохимический анализ крови для оценки нутритивного статуса: общий белок, альбумины , витВ12, фолиевая кислота, трансферрин, общ. магний и цинк Определение активности панкреатической эластазы-1 в кале (используется при неопределенных рез-ах методов визуализации) Определение уровня IgG4 в сыворотке крови ( при подозрении на аутоиммунную этиологию хронического панкреатита) Инструментальные исследования: Трансабдоминальное УЗИ Остеоденситометрия (для выявления осложнений с установленным диагнозом ХП) Только по показаниям: КТ ОБП с в/в болюсным контрастированием (по показаниям: если на УЗИ нет признаков ХП) ЭСПБЗ (по показаниям: рецидивирующая абдоминальная боль при отрицательных рез-ах КТ) МРХПГ (по показаниям: при непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов Водородный дыхательный тест с углеводной нагрузкой (по показаниям: с ХП с экзокринной нед-ю. с сохранением клин. симптоматики для диагностики СИБР) Лечение Немедикаментозная терапия: Отказ от употребление алкоголья Отказ от курения Диета: дробный прием пищи 5-6 р в сут с высоким содержанием белков и углеводов Медикаментозная терапия Основные группы препаратов: 1.Анальгетическое неопиоидное средство: Парацетамол 2. НПВП3. Анальгетическое опиоидное средство: Трамадол4. Антидепрессанты - неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов5. Противоэпилептическое средство: Прегабалин6. Ферментный препарат: Панкреатин7. ИПП : Омепразол/ Лансопразол/ Рабепразол/ Пантопразол/ Эзомепразол В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к терапевту (указать дату) Язвенная болезнь (неосложненная) (амбулаторный осмотр) Жалобы: на момент осмотра жалобы на боли в подложечной области с иррадиацией в левую половину грудной клетки, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника /боли в подложечной области без иррадиации/ боли в подложечной области, возникающие сразу после приема пищи (язвы кардиального и субкардиального отд.желудка) ; через 30-60 мин после еды (язвы тела желудка) ; через 2-3 часа после еды или «тощаковые» боли (язвы луковицы ДПК) /отрыжка кислым/ тошнота/запор/ снижение веса из-за ограничений в питании Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов). Отмечает сезонность данных симптомов (весной и осенью). Со слов, длительно принимает НПВП/ не принимает НПВП. Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. Последнее ФГДС (указать дату ): описание с указанием наличия/отсутствия H.pylori, биопсия да/нет; наличие/отсутствие язвенных дефектов желудка, ДПК. Консультация гастроэнетролога (указать дату): указать установленный диагноз, проводилась ли эрадикационная терапия (указать схему лечения), проведен ли контроль эффективности терапии. Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает. Аллергологический анамнез : не отягощен Лекарственная непереносимость : отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.) Хронически заболевания : отрицает/ перечислить если есть Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез: работает / не работает Инвалидность: нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр : Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес - кг. ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%. Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный/ при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области, умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки. При перкуссии симптом Менделя отрицательный/ положительный. Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный Пальпация слепой кишки (в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см Селезенка: не пальпируется Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется Стул (со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей в виде прожилок крови, слизи/ нерегулярный, с преобладанием запоров, без патологических примесей в виде прожилок крови, слизи. Диурез(со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей. На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: Язва желудка (К25) К25.0-острая с кровотечением К25.1-острая с прободением К25.2-острая с кровотечением и прободением К25.3-острая без кровотечения и прободения К25.4-хроническая или неуточненная с кровотечением К25.5-хроническая или неуточненная с прободением К25.6- хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К25.7- хроническая без кровотечения и прободения К25.9-неуточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения Язва ДПК (К26) К26.0-острая с кровотечением К26.1-острая с прободением К26.2-острая с кровотечением и прободением К26.3-острая без кровотечения и прободения К26.4-хроническая или неуточненная с кровотечением К26.5-хроническая или неуточненная с прободением К26.6- хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К26.7-хроническая без кровотечения и прободения К26.9-неуточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения Пептическая язва неуточненной локализации (К27) К27.0-острая с кровотечением К27.4- хроническая или неуточненная язва с кровотечением Гастроеюнальная язва (К28) К28.0-острая с кровотечением К28.4-хроническая или неуточненная с кровотечением Другие болезни желудка и ДПК (К31) К31.1- гипертрофический пилоростеноз у взрослых К31.2-стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка К31.6-свищ желудка и двенадцатиперстной кишки К31.9-болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная Диагноз основной: Связь с H.pylori. Этиология. Локализация язвы.Число язвенных дефектов и размер. Стадия течения. Осложнения. Характер оперативных вмешательств, если проводились H.pylori: ЯБ ассоциированная с инфекцией H.pylori ЯБ неассоциированная с инфекцией H.pylori (идиопатическая) По этиологии: Эссенциальная ЯБ Симптоматическая язва желудка и ДПК: лекарственная/«стрессовая»/ при эндокринной патологии и тд. По локализации: Язва желудка: кардиального отдела /субкардиального отдела/ тела желудка/ антрального отдела/пилорическая канала/ малой кривизны/ большой кривизны/ передней стенки/ задней стенки Язвы ДПК :луковицы/ постбульбарного отдела / передней стенки/ задней стенки Язва желудка и ДПК По числу язвенных дефектов: Одиночные Множественные Размеры дефекта: Язва малых размеров- до 5 мм в диаметре Язва средних размеров- 6-19 мм в диаметре Язва больших размеров -20-30 мм в диаметре Язва гигантских размеров -более 30 мм в диаметре Стадия течения заболевания: Обострение Заживление Ремиссия (рубцевание) Имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка/ДПК Осложнения: Кровотечение Прободение Пенентрация Рубцово-язвенный стеноз План обследования Лабораторные исследования: Клинический анализ крови Анализ кала на скрытую кровь Анализ на уровень гастрина сыворотки крови (по показаниям: рефрактерное течение ЯБ) Инструментальные исследования: ЭГДС с биопсией из язвенных дефектов с выполнением быстрого уреазного теста/определение антител (IgG) к H.pylori в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР Рентгенография желудка и ДПК по показаниям: невозможно выполнить ЭГДС) 13С-дыхательный уреазный тест / моноклональное определение антигена H.pylori в кале Оценить эффективность эрадикационной терапии не раннее чем через 4 недели после окончания курса антихеликобактерной терапии: дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С/ определение антигена H pylori в кале лабораторным способом Медикаментозная терапия: Основные группы препаратов: Антибактериальные препараты: Амоксициллин /Кларитромицин/ Левофлоксацин/ Метронидазол/ Тетрациклин ИПП: Омепразол /Эзомепразол / Рабепразол/Пантопразол/ Лансопразол Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: Ранитидин/Фамотидин Гастропротекторы: Ребамипид/ Висмута трикалия дицитрат Калий-конкурентный ингибитор протонной помпы: Вонопразан Пробиотики: Сахаромицеты буларди ( S. boulardii (СNCM I-745) В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается ( ЭЛН выдан № с (указать дату) по ( указать дату). Повторная явка к терапевту ( указать дату ) Язвенный колит (амбулаторный осмотр) Жалобы: на момент осмотра жалобы на диарею с примесью крови в стуле с частотой.. (указать)/ ложные болезненные позывы к дефекации/ умеренная спастическая боль в животе перед актом дефекации / общая слабость /ощущение учащенного сердцебиения / немотивированное снижение массы тела /боли в суставах/ боль и дискомфорт при дефекации в области заднего прохода/ появление небольших болезненных язвочек на слизистой полости рта/ образование подкожных плотных, болезненных, красных узелков на ногах или руках Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о наличии аутоиммунных заболеваний, непереносимости пищевых продуктов (каких), о постоянном или длительном приеме лекарственных препаратов (НПВП/ антибиотики и т.д) Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает. Аллергологический анамнез : не отягощен Лекарственная непереносимость : отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.) Хронически заболевания : отрицает/ перечислить если есть Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день) Страховой анамнез: работает / не работает Инвалидность: нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр : Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес - кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С (подъем температуры тела до .. ) . Кожные покровы чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ в области бедер, рук плотные подкожные, болезненные при пальпации узелки; кожные покровы над областью поражения гиперемированы. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ на слизистой оболочке полости рта (щек/губ/деснах/языке) одиночные/ множественные болезненные язвочки округлой формы, с узкой каймой по периферии ярко -красного цвета, размером 2*2 мм. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%. Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный Пальпация слепой кишки (в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см Селезенка: не пальпируется Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется Стул(со слов): неоформленный частый (7-8 раз в с сутки) стул, с патологическими примесями в виде крови. Диурез (со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей. На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: К51.0-Язвенный (хронический) энтероколит К51.1-Язвенный (хронический) илеоколит К51.2-Язвенный (хронический) проктит К51.3-Язвенный (хронический) ректосигмоидит К51.4-Псевдополипоз ободочной кишки К51.5-Мукозный проктоколит К51.8-Другие язвенные колиты К51.9-Язвенный колит неуточненный Диагноз основной: Характер течения заболевания. Протяженность поражения. Тяжесть текущей атаки/ ремиссия. Стероидная зависимость/резистетность. Осложнения. Монреальская классификация ЯК: Проктит (Е1) Левосторонний колит (Е2) Тотальный колит (панколит) (Е3) По характеру течения: Острое течение ( 6 мес) По тяжести текущего обострения (атаки) ( критерии Truelove -Witts): Легкая атака Среднетяжелая атака Тяжелая атака Крайне тяжелая атака Ответ на гормональную терапию: Стероидная резистентность Стероидная зависимость Осложнения: Артропатии: артралгии/ артриты Поражение кожи: узловатая эритема/ гангренозная пиодермия Поражение слизистых: афтозный стоматит Поражение глаз: увеит/ ирит/ иридоциклит/эписклерит Поражение печени: аутоиммунный гепатит Кишечное кровотечение/ токсическая дилатация / перфорация толстой кишки/ колоректальный рак План обследования Лабораторные исследования: Клинический анализ крови (с определением HGB, HCT. MCV. MCH, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ) Биохимический анализ крови: сыв. железо, трансферрин, ферритин, ОЖСС, СРБ, общ.билирубин, общ.белок+альбумины, глюкоза, АЛТ+АСТ, ОХС, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, калий, натрий,хлор). По показаниям: витВ12, фолиевая к-та. Коагулограмма: фибриноген Анализ кала на токсины А и В Cl.difficile (по показаниям: при обострении ЯК) HBsAg, HCV, АТ к Treponema pallidum (ИФА)/АТ к Treponema pallidum в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) в сыворотке крови, АТ IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1, АТ IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 ( по показаниям: перед лечением иммуносупрессорами, ГИБП, ТИС) Инструментальные исследования: Илеоколоноскопия +биопсия слизистой толстой кишки УЗИ ОБП, забрюшинного пр-ва, ОМТ УЗИ тонкой, толстой, сигмовидной, прямой кишки По показаниям: Обзорная рентгеногрфия БП (по показаниям: при тяжелой атаке ЯК) МРТ толстой кишки с контрастированием (по показаниям: при невозможности проведения илеоколоноскопии) КТ с контрастированием кишечника (по показаниям: невозможность выполнения МРТ) Ирригоскопия с контрастированием (по показаниям: невозможность выполнения МРТ, КТ, колоноскопии) Медикаментозная терапия Основные группы препаратов: Противовоспалитлельные препараты: Месалазин /Сульфасалазин ГКС: Будесонид/ Преднизолон/Гидрокортизон Иммунодепрессанты: Азатиоприн/ Меркаптопурин Противовирусные препараты: Ганцикловир Ингибиторы ФНО-альфа: Инфликсимаб/ Адалимумаб/ Голимумаб Селективные иммунодепрессанты: Ведолизумаб/ Тофацитиниб/ Упадацитиниб/Озанимод Ингибиторы интерлейкина: Устекинумаб Антибиотики: Фторхинолон/ Метронидазол/ Ципрофлоксацин В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к терапевту (указать дату) Алкогольная болезнь печени (амбулаторный осмотр) Терапевт (ФИО), дата осмотра: Жалобы На момент осмотра жалоб нет/ жалобы на снижение аппетита, диспепсические расстройства (тошнота, изжога, чувство переполнения желудка, быстрое насыщение после еды). Ощущение дискомфорта в верхних отделах живота после еды/тупая боль в правом подреберье (стеатоз печени) Жалобы на повышение температуры тела до N C, общую слабость, боль в суставах (указать локализацию), мышечную боль (указать локализацию). Боль в правом подреберье. Отеки (указать локализацию). Увеличение живота в объеме. Кожный зуд, усиливающийся в ночное время. Желтушность кожи и склер (алкогольный гепатит) Жалобы на общую слабость, снижение или отсутствие аппетита, утомляемость, снижение работоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, изжога, чувство переполнения желудка, быстрое насыщение после еды), снижение массы тела, потеря мышечной массы (компенсированный алкогольный цирроз печени (АЦП) Жалобы на увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, желтушность склер и кожного покрова, боль/тяжесть в правом подреберье, тремор рук, ослабление памяти и внимания, нарушение координации движений, затруднение в общении, социальная дезадаптация (печеночная энцефалопатия), увеличение частоты стула до N раз/день, кровь в стуле, рвота с примесью крови (кровотечение из варикозно расширенных вен), кровоточивость десен и/или носовые кровотечения, спонтанное появление синяков, бессонница ночью, сонливость днем, одышка при физической нагрузке, кашель в положении лежа (напряженный асцит и/или гидроторакс), нарушение менструального цикла/аменорея, эректильная дисфункция, снижение либидо (декомпенсированный АЦП) Жалобы на снижение остроты зрения, двоение в глазах, боли при движениях глазных яблок, нарушение координации движений, нарушение сознания. Тошнота, рвота, снижение артериального давления до / мм рт.ст., снижение температуры тела до NC. (хроническая алкогольная интоксикация, энцефалопатия Вернике) Анамнез заболевания Вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов). Курение: курит (стаж курения, сколько выкуриваемых сигарет в день, индекс курения)/отрицает / употребление алкоголя — указать (стаж употребления алкоголя, в какой дозировке, как часто) / отрицает/употребление наркотических препаратов указать (стаж употребления, как часто)/отрицает. Постоянный прием БАДов, витаминов, препаратов на основе трав, НПВС/опиоидов, гормональной терапии, противоопухолевой химиотерапии — указать / отрицает. Сопутствующие заболевания ( сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром, ВИЧ-инфекция, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, вирусные гепатиты В и С, перегрузка железом, дефицит альфа-1-антитрипсина) : отрицает/ указать (диагноз, длительность заболевания). Аутоиммунные заболевания ( аутоиммунный тиреоидит, ВЗК, синдром Шегрена) : отрицает/указать (диагноз, длительность заболевания). По поводу данной патологии не обследовался / данные последних исследований (УЗИ ОБП, КТ ОБП, колоноскопия) с указанием даты и описания. Ранее получал(а) лечение (перечисление препаратов) с незначительно положительным эффектом / раннее лечение не получал(а). В связи с впервые возникшими жалобами / ухудшением состояния (учащение и усиление болей/ развитие кровотечения/увеличение живота в объеме/нарастание симптомов интоксикации) в течение N дней/ часов обратился/лась в поликлинику по м/ж. Назначены обследования и даны рекомендации по лечению и модификации образа жизни/ экстренно госпитализирован(а) в стационар с приема Анамнез жизни Рос(ла) и развивался(лась) соответственно возрасту. Не отягощен / отягощен. ВИЧ, гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии: отрицает / перечислить (какие, когда). Беременности в анамнезе: да/нет Эпидемиологический анамнез Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился Аллергологический анамнез Не отягощен / отягощен (перечислить аллергические реакции на пищевые продукты, укусы животных или насекомых, указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.) Лекарственная непереносимость Отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд) Хронические заболевания Отрицает / перечислить при наличии указать препараты, которые принимает на постоянной основе с их дозировкой ( сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром, ВИЧ-инфекция, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, вирусные гепатиты В и С, перегрузка железом, дефицит альфа-1-антитрипсина) . Состоит на Д-учете у врача- ____ с (дата) Наследственный анамнез Не отягощен / отягощен (указать диагноз и степень родства) Вредные привычки Отрицает / употребляет алкоголь (стаж употребления алкоголя, в какой дозировке, как часто) и/или курит (стаж курения, сколько выкуриваемых сигарет в день, индекс курения), употребление наркотических препаратов указать (стаж употребления, как часто)/отрицает Страховой анамнез Работает (указать род деятельности) / не работает. Профессиональные вредные факторы: нет / есть (перечислить) Инвалидность Нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр Общее состояние и конституция Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве/заторможенность, беспокойство (при осложнениях). Положение: активное/ вынужденное. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес - кг. ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С (подъем при осложненных формах). Кожный покров и видимые слизистые чистые, физиологической окраски / желтые/ сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) на коже преимущественно верхней половины туловища/ покраснение ладоней (пальмарная эритема)/ синяки (указать локализацию)/следы расчесов (указать локализацию). Ломкость и изменение цвета ногтей (белые ногти). Деформация пальцев рук в виде барабанных палочек, ногтей в виде часовых стекол, контрактура Дюпюитрена. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Facies alcoholica, увеличение околоушных слюнных желез, ринофима, расширение сосудов носа и склер, гипергидроз кожи лица и ладоней. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Гинекомастия. Периферических отеков нет / отёки нижних конечностей Дыхательная система. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры отсутствуют. Асимметрия/отставание одной половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление/отсутствие голосового дрожания и бронхофонии, отсутствие дыхательных шумов (гидроторакс). ЧДД 16 в мин. Сатурация 99% Сердечно-сосудистая система (ССС). Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин (тахикардия в покое при декомпенсации). АД 120/80 мм.рт.ст. (гипотония при декомпенсации) Пищеварительная система . Язык влажный, чистый /покрыт белым налетом/ “лакированный” язык. Сладковатый запах изо рта. На передней поверхности брюшной стенки расширенные вены (коллатерали). Живот правильной формы, симметричен/асимметричен, участвует/не участвует в акте дыхания, увеличен/ не увеличен в объеме. При пальпации мягкий безболезненный/ умеренно болезненный (указать область). Симптом флюктуации положительный/отрицательный. Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота (при асците). Аускультативно: перистальтика кишечника ослаблена/сохранена. Сигмовидная кишка: не пальпируется/ пальпируется, мягкая/умеренно плотная/ каменистой плотности, болезненна/безболезненна, подвижная/не подвижная, поверхность гладкая/бугристая. Слепая кишка: не пальпируется/ пальпируется, мягкая/умеренно плотная/ каменистой плотности, болезненна/безболезненна, подвижная/не подвижная, поверхность гладкая/бугристая. Поперечно-ободочная кишка: не пальпируется/ пальпируется, мягкая/умеренно плотная/ каменистой плотности, болезненна/безболезненна, подвижная/не подвижная, поверхность гладкая/бугристая. Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги, не пальпируется/ печень выступает из- под края реберной дуги(указать на сколько см), пальпируется, гладкая поверхность и закругленный край, умеренно болезненная (стеатоз), плотная, бугристая, безболезненная(цирроз). Размеры по Курлову: 9см*8см*7см(норма)/ (указать другие, когда увеличена). Селезенка: не пальпируется/ перкуторно увеличена, пальпируется у левого подреберья. Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется. Стул (со слов): нерегулярный, оформленный / неоформленный, с / без патологических примесей в виде прожилок крови / слизи, последняя дефекация: указать дату Трансректальное пальцевое исследование прямой кишки. Перианальная область чистая, без мацерации, выпадения узлов, наружных свищевых отверстий. Анальный рефлекс сохранен. Анальный сфинктер имеет нормальный тонус, сокращается адекватно. Ослабления или спазма нет. При пальпации стенок прямой кишки выраженной локальной болезненности нет. Слизистая оболочка прямой кишки: гладкая, эластичная, без патологических изменений. Складки сохранены. Язв, трещин, объёмных образований не определяется. В ампуле прямой кишки и в доступной для исследования части ректосигмоидного отдела пальпируемых опухолей, полипов, стриктур нет. На перчатке после извлечения пальца следов свежей алой крови, гноя или слизи в значительном количестве не определяется/ определяются следы свежей алой крови (при сопутствующем кровотечении)/следы кала обычного коричневого цвета. При пальпации через переднюю стенку прямой кишки патологии со стороны соседних органов не выявляется Мочеполовая система. Диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный Примеры диагнозов Алкогольная жировая болезнь печени: стеатоз. Хроническая алкогольная интоксикация Алкогольная болезнь печени: алкогольный стеатогепатит, умеренной активности. Хроническая алкогольная интоксикация Алкогольный цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия. Хроническая алкогольная интоксикация Код по МКБ K70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени K70.1 Алкогольный гепатит K70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени K70.3 Алкогольный цирроз печени K70.4 Алкогольная печеночная недостаточность K70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная План обследования Скрининговые тесты (опросники) Опросник AUDIT (всем пациентам с предполагаемым диагнозом алкогольной болезни печени) Опросник AUDIT-C (пациентам с подозрением на злоупотребление алкоголем) Вопросник CAGE (пациентам с подозрением на злоупотребление алкоголем) Определение уровня этилглюкуронида (EtG) в моче или обнаружение этиленклюкуронида в волосах (пациентам с АБП) Лабораторные исследования Общий анализ крови (пациентам с АБП) Общетерапевтический биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), глюкоза (пациентам с АБП) Коагулограмма: МНО, протромбиновый индекс, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови (пациентам с АБП при подозрении на АЦП, на тяжелый АлГ) Общий анализ мочи ( пациентам с АБП, с АЦП с повышением уровня креатинина) Исследование маркеров вирусных гепатитов: Anti-HАV IgM, HbsAg, anti-HCV IgG и anti-HCV IgM, anti-HEV IgM, антитела к вирусу гепатита D (пациентам с АБП) Исследование насыщения трансферрина железом, церулоплазмина (пациентам с АБП при подозрении нарушений обмена железа – гемохроматоз или вторичные перегрузки железом) Исследование иммуноглобулинов (Ig) А, M, G (пациентам с АБП) Инструментальные исследования Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (пациентам с АБП) Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (пациентам с АБП, продолжающим употребление алкоголя, с высоким риском цирротической трансформации печени ) Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (пациентам с АБП) Компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием (в отсутствии противопоказаний для введения контраста) (пациентам с АБП и подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании) Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием гепатоспецифичным контрастным агентом (в отсутствии противопоказаний для введения контраста) (пациентам с АБП и очаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании, при невозможности проведения компьютерной томографии или сохраняющихся сомнениях о генезе очагов после ее проведения Пункционная биопсия печени и патолого-анатомического исследования биопсийного материала ткани печени (пациентам с АБП, когда диагноз вызывает сомнения и требует исключения других возможных причин поражения печени при отсутствии абсолютных противопоказаний к ее проведению) Трансъюгулярный доступ (пациентам с АБП и наличием показаний и отсутствии абсолютных противопоказаний к проведению биопсии печени при выявлении в анализах тромбоцитопении и увеличенном протромбиновом времени) Иная диагностика ФиброТест (пациентам с АБП в качестве предпочтительного неинвазивного диагностического индекса для определения степени фиброза печени) ФиброМетр (пациентам с АБП в качестве дополнительного неинвазивного индекса для определения степени фиброза печени) Hepascore (пациентам с АБП в качестве дополнительного неинвазивного индекса для определения степени фиброза печени) PGAA9 (пациентам с АБП в качестве дополнительного диагностического индекса для определения степени фиброза печени) Эластометрия (транзиентная эластография печени (пациентам с АБП для определения стадии фиброза печени) Индекс Маддрея (всем пациентам с АБП при наличии желтухи и печёночной недостаточности для оценки тяжести алкогольного гепатита) Индекса MELD (всем пациентам с АБП при наличии желтухи и печёночной недостаточности для оценки тяжести алкогольного гепатита) Индекс Лилль (пациентам с установленным алкогольным гепатитом тяжёлого течения для оценки эффективности терапии ГКС) Проба с назначением гипоаммониемической терапии (пациентам с АБП с признаками энцефалопатии) План лечения Медикаментозная терапия Терапия с коррекцией электролитных нарушений, авитаминозов Препараты калия, магния Тиамин (B1) Системные глюкокортикостероиды Преднизолон Метилпреднизолон Гепатопротекторы Адеметионин Орнитин Коррекция печеночной энцефалопатии Противодиарейные, кишечные противовоспалительные/противомикробные средства – рифаксимин Слабительное средство – лактулоза Схемы терапии Лечение острой алкогольной энцефалопатии Вернике Тиамин 500 мг 3 раза в сутки внутривенно капельно в течение 2-3 дней, далее – по 250 мг/сут внутривенно капельно длительность оценивается по динамике клинических симптомов, затем – 50-100 мг внутрь длительно Лечение алкогольного гепатита тяжелого течения (при отсутствии активной инфекции) Преднизолон внутрь 40 мг/сутки на 28 дней с последующим снижением дозы до полной отмены препарата Метилпреднизолон внутрь 32 мг/сутки на 28 дней с последующим снижением дозы до полной отмены препарата Лечение печеночной энцефалопатии Орнитин Пероральная доза: от 9 до 18 г/день в виде гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости Внутривенная доза: от 20 до 30 г/день в течение 3-8 дней, предварительно разведенного препарата в 500 мл инфузионного раствора, капельно Лактулоза Внутрь 30–45 мл 3–4 раза в день Рифаксимин Внутрь 400 мг каждые 8 часов Адеметионин Внутривенно капельно пациентам с массой тела < 70 кг – 500 мг/сут, при массе тела ≥ 70 кг – 800 мг/сут. Пероральная форма: 10-25 мг/кг массы тела в сутки Пациентам с исходно высоким уровнем билирубина: внутривенно в течение двух недель (500-800 мг ежедневно), затем внутрь 1500 мг ежедневно в течение шести недель Пациенты с исходно нормальными показателями уровня билирубина: внутрь 1500 мг/сутки в течение восьми недель Инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота Внутривенно капельно 400 мл 1 раз в сутки ежедневно в течение 10 дней на стационарном этапе лечения Рекомендации пациенту Отказ от употребления алкоголя Консультация врача-психиатра-нарколога Диета Калорийный пищевой рацион (35-40 ккал/кг массы тела) с высоким содержанием белка (1,2-1,5 г на 1 кг массы тела в сутки) Ежедневное потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кг Потребление пищи калорийностью 35-40 ккал/кг идеальной массы тела (около 1800-2500 ккал/сут) Иммунопрофилактика Вакцинация против вируса гепатита А (HAV) и вируса гепатита В (HBV) проводится пациентам, не имеющим серологических признаков иммунитета Дополнительные вакцины для пациентов с хроническими заболеваниями печени включают пневмококковую вакцину, а также стандартные прививки, рекомендованные для общей популяции Наблюдение У всех пациентов с АБП клинический и лабораторный мониторинг включает Оценку симптомов прогрессирования заболевания печени (например, желтуха, боль и увеличение живота) Проведение лабораторных тестов каждые три месяца: показатели функции печени (АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий билирубин) и подсчет тромбоцитов Лист нетрудоспособности В выдаче ЭЛН не нуждается / нуждается (ЭЛН выдан № ___ с ___ по ___) Повторная явка к терапевту Повторная явка к терапевту — (указать дату) Диспансерное наблюдение Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра Хроническое заболевание, функциональное расстройство, иное состояние, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) Контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения Длительность диспансерного наблюдения Примечания K70.3 Алкогольный цирроз печени В соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 1 раза в 3 - 4 месяца Отсутствие данных о ЗНО по результатам ультразвукового исследования или компьютерной томографии, или магнитно-резонансной томографии; повышение уровня альфа-фетопротеина крови Пожизненно или до выявления/лечения гепатоцеллюлярной карциномы Прием (осмотр, консультация) врача-онколога по медицинским показаниям (изменения уровня АФП сыворотки крови отличающиеся от референсных значений, появление и (или) рост дополнительных объемных образований в паренхиме печени) Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/нет 2. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, билирубин общий, билирубин связанный (конъюгированный), креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглутамилтрансфераза, глюкоза) Да/нет 3. Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (МНО, протромбиновый индекс %, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время) пациентам с АБП при подозрении на АЦП и при алкогольном гепатите тяжелого течения Да/нет 4. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/нет 5. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия Да/нет 6. Выполнена чрескожная биопсия печени или биопсия печени под контролем ультразвукового исследования (при подозрении на сопутствующую патологию печени и очаговые изменения печени при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 7. Выполнено назначение диетического питания при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (при выявленном белковом дефиците содержание белка в дозе не менее 1-1,5 грамма на килограмм идеальной массы тела) Да/нет 8. Проведено лечение кортикостероидами системного действия (при тяжёлом алкогольном гепатите в острый период коротким курсом и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 9. Проведено лечение орнитином (при печеночной энцефалопатии и при выраженном эндотоксикозе, при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 10. Проведено лечение адеметионином или инозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота и/или урсодезоксихолевой кислотой (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет Источники Клинические рекомендации «Алкогольная болезнь печени», 2024 год Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (с изменениями и дополнениями) Scott L Friedman, Brian P Lee . Management of alcohol-associated steatosis and alcohol-associated cirrhosis. Jul 29, 2025 Дивертикулярная болезнь (амбулаторный осмотр) Терапевт (ФИО), дата осмотра: Жалобы На момент осмотра жалоб нет (бессимптомная форма) Жалобы на боль в левой подвздошной области (преимущественно) / левой боковой / правой подвздошной области / гипогастрии, приступообразного характера, постоянная / умеренная / выраженная, периодически возникающие, не связана с дефекацией и изменением частоты стула. Учащение стула до N раз в день / урежение стула до N суток / чередование, без патологических примесей / с примесью слизи / кала. Метеоризм (неосложнённая форма) Жалобы на боль в левой подвздошной области/левой боковой/ правой подвздошной областях/гипогастрии/приступообразного характера/ постоянная/умеренная/выраженная. Субфебрильная лихорадка. Вздутие живота. Задержка стула/частый жидкий стул, Тошнота, рвота. Нарушение мочеиспускания (острый дивертикулит) Жалобы на повышение температуры до NC, тахикардию, сухость во рту, тошноту, рвоту. Вздутие живота, учащение стула до N раз в день / урежение стула до N суток / чередование, без патологических примесей / с примесью слизи / кала. (паракишечный инфильтрат) Жалобы на постоянную/усиливающуюся боль в левых и нижних отделах живота. Повышение температуры тела до NС, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия (острой периколический абсцесс) Жалобы на острую интенсивную боль (указать локализацию) разлитого характера. Лихорадка, тахикардия, сухость во рту, тошнота, рвота (перфорация дивертикула в свободную брюшную полость) Жалобы на боль незначительной/умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота (хронический дивертикулит) Жалобы на боль (указать локализацию) непостоянного характера с иррадиацией в поясничную область/ в правую подвздошную область/эпигастральную область/купирующуюся приемом спазмолитиков/анальгетиков (непрерывное течение хронического дивертикулита) Жалобы на выделение газов при мочеиспускании, мутный цвет мочи,примесь кала в моче.Незначительная боль в нижних отделах живота без четкой локализации. Недомогание, утомляемость, повышение температуры тела до NC. Эпизоды резкого усиления боли в нижних отделах живота с подъемом температуры тела до NС, с последующим выделением газов при мочеиспускании/помутнением цвета мочи ( внутренние сигмо-везикальные свищи ) Жалобы на боль незначительной/умеренной интенсивности. Гнойно-каловые выделения из влагалища/ интенсивную боль, повышение температуры тела до NС, сопровождающиеся обильными гнойно-каловыми выделениями из влагалища ( кишечно-генитальные свищи ) Жалобы на у меренную периодическую боль (указать локализацию). Недомогание, повышение температуры тела до NС. Неустойчивый/учащённый жидкий стул ( тонко-толстокишечные свищи ) Жалобы на эпизоды вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной области и гипогастрии. Задержка стула до 3 суток. Метеоризм. Незначительная локализованная боль в левых отделах живота ( стеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни) Жалобы на кровь в стуле при отсутствии болей. Б оли в животе, повышение температуры до тела до NС ( дивертикул Меккеля ) Анамнез заболевания Вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов), связывает с погрешностями в диете (острая, жареная пища, недостаток клетчатки в рационе). Физическая активность низкая / средняя / высокая. Курение / употребление алкоголя — указать / отрицает. Постоянный прием НПВС/опиоидов, гормональной терапии, противоопухолевой химиотерапии — указать / отрицает. По поводу данной патологии не обследовался / данные последних исследований (УЗИ ОБП, КТ ОБП, колоноскопия) с указанием даты и описания. Ранее получал лечение (перечисление препаратов) с незначительно положительным эффектом / раннее лечение не получал. В связи с впервые возникшими жалобами / ухудшением состояния (учащение и усиление болей, увеличение продолжительности запоров) в течение N суток / часов обратился в поликлинику по м/ж. Назначены обследования и даны рекомендации по лечению и модификации образа жизни/ экстренно госпитализирован в стационар с приема Анамнез жизни Рос(ла) и развивался(лась) соответственно возрасту. Не отягощен / отягощен. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии: отрицает / перечислить (какие, когда). Беременности в анамнезе: да/нет Эпидемиологический анамнез Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился Аллергологический анамнез Не отягощен / отягощен (перечислить аллергические реакции на пищевые продукты, укусы животных или насекомых, указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.) Лекарственная непереносимость Отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд) Хронические заболевания Отрицает / перечислить при наличии (указав препараты, которые принимает на постоянной основе с их дозировкой). Состоит на Д-учете у врача- ____ с (дата) Наследственный анамнез Не отягощен / отягощен (указать диагноз и степень родства) Вредные привычки Отрицает / употребляет алкоголь (стаж употребления алкоголя, в какой дозировке, как часто) и/или курит (стаж курения, сколько выкуриваемых сигарет в день, индекс курения) Страховой анамнез Работает (указать род деятельности) / не работает. Профессиональные вредные факторы: нет / есть (перечислить) Инвалидность Нет/ есть (указать группу) Объективный осмотр Общее состояние и конституция Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве/заторможенность, беспокойство (при осложнениях). Положение: активное/ вынужденное. Телосложение : нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес - кг. ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С (подъем при осложненных формах). Кожный покров, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски / бледные. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет Дыхательная система. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры отсутствуют. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%. Сердечно-сосудистая система (ССС). Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. (тахикардия при осложненных формах). АД 120/80 мм.рт.ст. (изменяется при осложненных формах) Пищеварительная система . Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется умеренная болезненность (указать область). Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Сигмовидная кишка: не пальпируется/ пальпируется, мягкая/умеренно плотная/ каменистой плотности, болезненна/безболезненна, подвижная/не подвижная, поверхность гладкая/бугристая. Слепая кишка: не пальпируется/ пальпируется, мягкая/умеренно плотная/ каменистой плотности, болезненна/безболезненна, подвижная/не подвижная, поверхность гладкая/бугристая. Поперечно-ободочная кишка: не пальпируется/ пальпируется, мягкая/умеренно плотная/ каменистой плотности, болезненна/безболезненна, подвижная/не подвижная, поверхность гладкая/бугристая. Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги, не пальпируется. Размеры по Курлову: 10 см*9см*8см. Селезенка : не пальпируется. Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется. Стул (со слов): нерегулярный, оформленный / неоформленный, с / без патологических примесей в виде прожилок крови / слизи, последняя дефекация: указать дату Трансректальное пальцевое исследование прямой кишки. Перианальная область чистая, без мацерации, выпадения узлов, наружных свищевых отверстий. Анальный рефлекс сохранен. Анальный сфинктер имеет нормальный тонус, сокращается адекватно. Ослабления или спазма нет. При пальпации стенок прямой кишки выраженной локальной болезненности нет/дискомфорт в проекции сигмовидной кишки/ резкая болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки (при остром дивертикулите с формированием тазового абсцесса). Слизистая оболочка прямой кишки: гладкая, эластичная, без патологических изменений. Складки сохранены. Язв, трещин, объёмных образований не определяется.В ампуле прямой кишки и в доступной для исследования части ректосигмоидного отдела пальпируемых опухолей, полипов, стриктур нет/определяется плотный болезненный инфильтрат (при остром дивертикулите с формированием тазового абсцесса). На перчатке после извлечения пальца следов свежей алой крови, гноя или слизи в значительном количестве не определяется/ определяются следы свежей алой крови (при сопутствующем кровотечении)/следы кала обычного коричневого цвета.При пальпации через переднюю стенку прямой кишки патологии со стороны соседних органов не выявляется Мочеполовая система. Диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный Примеры диагнозов Дивертикулярная болезнь. Острый паракишечный инфильтрат Дивертикулярная болезнь. Перфоративный дивертикулит, разлитой гнойный перитонит Дивертикулярная болезнь. Хронический дивертикулит, непрерывное течение Код по МКБ К57.0 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом K57.1 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса K57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом K57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса К57.4 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и абсцессом К57.5 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса К57.8 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, с прободением и абсцессом К57.9 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, без прободения и абсцесса План обследования Лабораторные исследования Клинический анализ крови (всем пациентам с ДБ и подозрением на осложнённое течение заболевания) Общетерапевтический биохимический анализ крови (всем пациентам с ДБ и подозрением на осложнённое течение заболевания) СРБ (всем пациентам с подозрением на острые воспалительные осложнения) Инструментальные исследования УЗИ органов брюшной полости (всем пациентам с ДБ; при наличии противопоказаний к проведению КТ ) КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (всем пациентам с подозрением на наличие осложненной формы ДБ) КТ органов малого таза с контрастированием (всем пациентам с подозрением на наличие осложненной формы ДБ) МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (при наличии противопоказаний к проведению КТ ) Колоноскопия (пациентам с ДБ при толстокишечных кровотечениях ) Не ранее, чем через 1 месяц после стихания острого воспалительного процесса (при острых воспалительных осложнениях) Комплекс методов: илеоколоноскопия, КТ, МРТ, УЗИ (при диагностике дивертикула Меккеля и приобретенных дивертикулов тощей и подвздошной кишки) Иные исследования Водородный дыхательный тест с углеводной нагрузкой ( пациентам с ДБ и подозрением на синдром избыточного бактериального роста) План лечения Медикаментозная терапия Антибиотик широкого спектра действия Рифаксимин (препарат обладает доказанной эффективностью) Кишечные противовоспалительные/противомикробные средства Месалазин (препарат обладает доказанной эффективностью) Спазмолитики Пинаверия бромид (препарат обладает доказанной эффективностью) Мебеверин (препарат обладает доказанной эффективностью) Схемы терапии Рифаксимин Неосложнённая форма: 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней Неосложнённой форма и СИБР: 400 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней Месалазин Неосложнённая форма: 3,0 г/сут до достижения клинического эффекта Непрерывное течение хронического дивертикулита, рецидивирующее течение хронического дивертикулита, хронического паракишечного инфильтрата в периоды между обострениями Лечение как при неосложненной форме дивертикулярной болезни ИЛИ Комбинация рифаксимина в дозе 400 мг 2-3 раза в сутки и месалазина 800 мг 2 раза в сутки 7 дней в месяц в течение 12 месяцев Спазмолитическая терапия Пинаверия бромид по 100 мг 2-4 раза в сутки, по мере стихания симптоматики доза уменьшается до 50 мг 3-4 раза в день. Рекомендуемая длительность курса от 2 до 6 недель Мебеверин 200 мг 2 раза в сутки, в течение 3-6 недель Рекомендации пациенту Преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки Пищевые волокна и пробиотики Контроль частоты стула и консистенции кала Нормализация массы тела Отказ от курения Увеличение физической нагрузки Рациональное использование НПВС, опиоидов, кортикостероидов Препараты для купирования абдоминальной боли Лист нетрудоспособности В выдаче ЭЛН не нуждается / нуждается (ЭЛН выдан № ___ с ___ по ___) Повторная явка к терапевту Повторная явка к терапевту — (указать дату) Диспансерное наблюдение Информация отсутствует Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнено определение С-реактивного белка в сыворотке крови при острых осложнениях ДБ воспалительного характера Да/нет 2 Выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и/или КТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием при острых осложнениях дивертикулярной болезни Да/нет 3 Выполнена колоноскопия при толстокишечном кровотечении, как осложнении дивертикулярной болезни Да/нет 4 Проведена консервативная терапия при остром дивертикулите, остром паракишечном инфильтрате, периколической флегмоне, периколическом абсцессе 3 см и менее Да/нет 5 Выполнена резекция ободочной кишки при дивертикулярной болезни, осложненной перфоративным дивертикулитом и перитонитом Да/нет Источники Клинические рекомендации «Дивертикулярная болезнь», 2024 год Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (с изменениями и дополнениями) Запор (амбулаторный осмотр) Терапевт (ФИО) , дата осмотра: Жалобы На урежение частоты стула до (число) актов дефекации в течение недели, ощущение препятствия при совершении дефекации, необходимость дополнительного натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, боль в животе, похудание, примесь крови в кале Анамнез заболевания Общая продолжительность имеющихся симптомов и характер нарастания симптомов: быстрое / постепенное. Количество актов дефекации в течение недели, консистенция кала (оформленный кал / в виде комочков твердой консистенции). Кал по Бристольской шкале: указать тип. Качество дефекации: ощущение препятствия или затруднения при ее совершении (да/нет); необходимость дополнительного натуживания (да/нет); чувство неполного опорожнения кишечника (да/нет); использование мануальных манипуляций для совершения дефекации (да/нет; перечислить какие: массаж живота / изменение позы /специальные упражнения и др. ); применение слабительных препаратов и очистительных клизм (да/нет). Не лечился / лечился самостоятельно: написать МНН и дозировку. Ухудшение состояния отметил в течение (указать количество дней) после (стресса / лекарственного препарата / продуктов питания и др.) Анамнез жизни Не отягощен / отягощен. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Хирургические вмешательства: отрицает / перечислить, включая урологические и гинекологические. Гемотрансфузии отрицает / перечислить. Жилищно-бытовые условия благоприятные / неблагоприятные Эпидемиологический анамнез Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблагоприятные территории и другие страны отрицает Аллергологический анамнез Не отягощен / отягощен (перечислить аллергические реакции на пищевые продукты, укусы животных или насекомых, указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.) Лекарственная непереносимость Нет / да (перечислить аллергические реакции на препараты, указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д.) Хронические заболевания Отрицает / перечислить при наличии (указав препараты, которые принимает на постоянной основе с их дозировкой) Наследственный анамнез Имеет/ не имеет наследственную отягощенность по колоректальному раку (указать степень родства). Не отягощен / отягощен (указать диагноз и степень родства) Вредные привычки Отрицает / употребляет алкоголь (стаж употребления алкоголя, в какой дозировке, как часто) и/или курит (стаж курения, сколько выкуриваемых сигарет в день, индекс курения) Страховой анамнез Не работает / работает (указать род деятельности) Инвалидность Нет/ есть (указать группу) Общее состояние и конституция Состояние удовлетворительное / средней степени тяжести / тяжелое. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое / астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес – кг. ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет Дыхательная система. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Сатурация 98% Сердечно-сосудистая система (ССС). Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. АД: на правой руке 120/70 мм.рт.ст.; на левой руке 125/75 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд в мин. Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичный, не напряжен Пищеварительная система. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка: не пальпируется/ пальпируется, ширина 2 см, мягкая/умеренно плотная/ каменистой плотности, болезненна/безболезненна, подвижная/не подвижная, поверхность гладкая/бугристая. Слепая кишка: не пальпируется/ пальпируется, ширина 4 см, мягкая/умеренно плотная/ каменистой плотности, болезненна/безболезненна, подвижная/не подвижная, поверхность гладкая/бугристая. Поперечно-ободочная кишка: не пальпируется/ пальпируется на 1 см ниже пупка, ширина 4 см, мягкая/умеренно плотная/ каменистой плотности, болезненна/безболезненна, подвижная/не подвижная, поверхность гладкая/бугристая. Печень не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Желчный пузырь: не пальпируется. Ординаты по Курлову: 10 см*9 см*8 см. Селезенка: не пальпируется. Стул (со слов): нерегулярный, самостоятельный / после клизмы / после приема слабительного, оформленный / неоформленный, по консистенции жидкий / водянистый / кашицеобразный / типа рисового отвара / овечьего стула, цвет коричневый / тёмно-коричневый / светлый / белой глины / чёрный / дегтеобразный, запах обычный / кислый / гнилостный / зловонный, с / без патологических примесей в виде слизи / гноя / непереваренных частиц пищи / гельминтов / прожилок крови, выделение крови перед дефекацией / во время дефекации / в конце дефекации, последняя дефекация: указать дату Пальцевое ректальное исследование: При визуальном осмотре перианальная область не изменена (или имеются наружные геморроидальные узлы, полипы, папилломы, кандиломы, анальные трещины и др.). Сфинктер в тонусе (или недостаточность сфинктера, зияние, выпадение прямой кишки, сфинктероспазм и др.). Ампула прямой кишки пустая (заполнена мягкими или твёрдыми кладовыми массами или др.). На высоте указательного пальца патологических образований не выявлено (или определяются геморроидальные узлы, новообразования или другое, с указанием болезненности, размеров, плотности и тд). Болезненности при пальпации стенок прямой кишки нет (или есть с указанием локализации). После извлечения пальца из прямой кишки на перчатке каловые массы коричневого цвета (или другого) цвета, физиологической (или другой) консистенции, или перчатка чистая, или кровянистой, слизистое, гнойное отделяемое) Мочеполовая система. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме (со слов) Примеры диагнозов Хронический функциональный запор Вторичный запор, колоректальный рак T2,N0,M0 Код по МКБ К59.0 – Запор Диагностика План обследования Лабораторная диагностика Клинический анализ крови (всем пациентам) Инструментальная диагностика Колоноскопия (пациентам с хроническим запором старше 50 лет; имеющим «симптомы тревоги» – примесь крови в кале, потеря более 10% массы тела за последние 3 месяца ; с наследственной отягощенностью по колоректальному раку) Рентгеноконтроль прохождения контраста по толстой кишке (пациентам с хроническим запором) Тест изгнания баллона (пациентам с хроническим запором с подозрением на диссинергию мышц тазового дна) Проктография (пациентам с запором и подозрением на ректоцеле, наружное и внутреннее выпадение прямой кишки, опущение промежности, сигмоцеле) Электромиография анального сфинктера и мышц тазового дна (пациентам с подозрением на диссинергию мышц тазового дна) Аноректальная манометрия (пациентам с подозрением на наличие функциональных расстройств дефекации,в том числе, диссинергией мышц тазового дна) План лечения Медикаментозная терапия Слабительные средства Макрогол (препарат обладает доказанной эффективностью) Лактулоза (препарат обладает доказанной эффективностью) Лактитол (препарат обладает доказанной эффективностью) Контактные слабительные (не более чем на 2 недели) Бисакодил (препарат обладает доказанной эффективностью) Натрия пикосульфат (препарат обладает доказанной эффективностью) Антрахиноны (сеннозиды А и В) (препарат обладает доказанной эффективностью) Прокинетики из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов (при неэффективности слабительных) Прукалоприд (препарат обладает доказанной эффективностью) Штаммоспецифические пробиотики, доказавшие свою эффективность Пробиотический штамм Bifidobacterium animalis ssp. lactis CNCM-I2494 Схемы терапии При неэффективности диеты – слабительные средства Макрогол 1-2 пакетика в сутки Лактулоза – начальная дозировка 15-45 мл за 1-2 приема, поддерживающая дозировка 15-30 мл за 1-2 приема Лактитол – 1 пакетик (6г) 2 раза в сутки Контактные слабительные (не более чем на 2 недели) Бисакодил – 1-2 таблетки (5-10 мг) в сутки, начиная с минимальной дозировки, максимальная доза 10 мг/сутки или в виде суппозиториев - по 1 суппозиторию в сутки Натрия пикосульфат – по ½ или 1 таблетке; или в виде раствора - 10-20 капель (5-10 мг) в сутки. Максимальная суточная доза: 10 мг (20 капель) Антрахиноны (сеннозиды А и В) по 1 таблетке при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 2-3 таблеток на прием. Максимальная суточная доза - 3 таблетки При неэффективности слабительных – прокинетики Прукалоприд – 1 мг у лиц старше 65 лет однократно в сутки, 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки, независимо от приема пищи, в любое время суток При неэффективности прокинетиков – прокинетики + слабительные средства Рекомендации пациенту Диетотерапия: Приём достаточного количества жидкости Рациональный режим питания без больших промежутков между приемами пищи и без переедания Увеличение в рационе растительных пищевых волокон (клетчатка): Растворимая клетчатка (псиллиум; инулин; овощи: брюссельская капуста, брокколи, кукуруза; фрукты: банан, груша, яблоко; сухофрукты: изюм, чернослив) Нерастворимая клетчатка (пшеничные отруби; цельнозерновой хлеб и макароны из твердых сортов пшеницы; бобовые: чечевица, фасоль, нут; орехи: миндаль, арахис ) Включение в рацион пребиотиков, функциональных пищевых продуктов с пробиотиками Не используется при запорах Продукты и блюда, содержащие вяжущие дубильные вещества (отвары и кисели из черники, черемухи, айвы, ольхи, груш, кизила, крепкий чай, особенно зеленый, красные виноградные вина, какао на воде) Блюда, не вызывающие химического и механического раздражения ЖКТ, вещества вязкой консистенции, медленно продвигающиеся по кишкам (слизистые супы, протертые каши, особенно манная и рисовая, кисели) Изменение образа жизни Увеличение физической активности - 150–300 минут аэробной нагрузки умеренной интенсивности в неделю (например, быстрая ходьба) или 75–150 минут интенсивной (бег, плавание) Регулярное выполнение гимнастики, рекомендованной при запорах Следует выполнять гимнастику утром, через полчаса после пробуждения Длительность гимнастики должна составлять не менее 15-20 минут Начинайте комплекс с легких упражнений, постепенно усложняя задачу Не стоит проводить гимнастику сразу после еды Допустим прием стакана воды за 10 минут до проведения гимнастики Комплекс упражнений Положение стоя на коленях, прямые руки стоят на полу. Нужно поочередно отводить назад согнутую в колене или прямую ногу. Повторите по 10 раз для каждой ноги Упор на ладони и колени. Необходимо сделать глубокий вдох и прогнуться вниз, расслабляя мышцы живота. На выдохе, наоборот, нужно округлить спину. Эта позиция еще называется позой шипящей кошки. Повторите 10 раз Положение лежа на животе. На вдохе нужно поднять ногу вверх, на выдохе — опустить. Повторите упражнение по 15 раз для каждой ноги Положение стоя. Бег на месте с высоким подъемом коленей в течение 2−3 минут Положение стоя, руки на поясе. Нужно поочередно поднимать ноги вверх, стараясь максимально подтянуть согнутое колено к животу. Повторите по 10 раз для каждой ноги Положение стоя. Ходьба на месте постепенно переходит в перекаты с пятки на носок и с носка на пятку в течение двух минут Положение стоя. Нужно приседать, не отрывая стопы от пола и стараясь не прогибать поясницу. Если необходимо, можно придерживаться рукой за стену или другую опору. Повторите 5−10 раз Положение стоя. На вдохе необходимо поднять руки вверх, на выдохе — сделать наклон вперед. При этом руки опускаются, важно втянуть живот. Можно завершить комплекс этим упражнением, повторив его 7−10 раз Консультация гастроэнтеролога Наличие симптомов тревоги Лица старше 45 лет Предполагаемое нарушение дефекации Чрезмерное напряжение при дефекации Длительное время опорожнения кишечника Ощущение неполного опорожнения Использование пальцев для дефекации При повторной клинической оценке Оценка наличия у пациента тревожных симптомов Оценка признаков или симптомов расстройства дефекации Убедиться, что пациент придерживается целевых показателей потребления клетчатки и мер по изменению образа жизни Оптимизировать дозировки препаратов, используемых в терапии Убедиться, что выявлены и надлежащим образом устранены вторичные факторы, способствующие возникновению запора Рассмотреть вопрос о целесообразности хирургического лечения Пациентам с клинически манифестными запорами, обусловленными медленным транзитом и подтвержденными исследованием времени транзита по ЖКТ Пациентам без эвакуаторных расстройств и нарушений моторики верхних отделов ЖКТ Пациентам, которым не удается добиться улучшения состояния длительно и настойчиво проводимым лечение осмотическими и стимулирующими слабительными препаратами, прокинетиками Пациентам, у которых запоры значительно снижают качество жизни и ограничивают ежедневную активность Лист нетрудоспособности В выдаче ЭЛН не нуждается / нуждается (ЭЛН выдан № ___ с ___ по ___) Повторная явка к терапевту Повторная явка к терапевту — (указать дату) Диспансерное наблюдение Не предусмотрено Критерии оценки качества № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1. Проведение колоноскопии пациентам старше 50 лет, а также при наличии «симптомов тревоги» и отягощенной наследственности по колоректальному раку С 5 2. Назначение общих мероприятий (изменение образа жизни, диетические рекомендации) С 5 3. Назначение растительных волокон или псиллиума при недостаточной эффективности общих мероприятий А 1 4. Назначение осмотических слабительных (макрогол**) на 4-6 недель при сохранении симптомов запора А 1 5. Назначение прукалоприда на 4-6 недель при сохранении симптомов запора В 1 6 Направление больного с рефрактерным запором в специализированный центр для дообследования (определение времени транзита по кишечнику, тест изгнания баллона, аноректальная манометрия) В 2 Источники Клинические рекомендации «Запор», 2024г AGA Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation Chang L., Chey W.D., Imdad A. и др. 2023 г Национальное руководство “Нутрициология и клиническая диетология” — Тутельян В.А., Д.Б. Никитюк, 2022 г. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (с изменениями и дополнениями) Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.minzdrav.gov.ru/Default.aspx