Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Определение Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Хроническое заболевание, характеризующееся первичным нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, функции пищеводно-желудочного перехода и наличием патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) Состав гастроэзофагеального рефлюктата Желудочное содержимое Смешанное содержимое (желудочное и дуоденальное) Патологическое воздействие рефлюктата на слизистую оболочку пищевода вызывает клинические симптомы, при длительном течении — воспалительные, дистрофические, эрозивно-язвенные и метапластические изменения Основное осложнение Пищевод Баррета (ПБ) — замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным цилиндрическим эпителием кишечного типа Фактор риска развития аденокарциномы пищевода (АКП) Этиология и патогенез Основа патогенеза ГЭРБ — это нарушение Функции пищеводно-желудочного перехода Клиренса пищевода Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между Факторами агрессии (частые и/или длительные гастроэзофагеальные рефлюксы) Способностью слизистой оболочки противодействовать патологическому ГЭР На развитие ГЭРБ влияют Увеличение количества преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) ПРНПС — это эпизоды кратковременного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) вне акта глотания Нарушение опорожнения желудка Важный патогенетический фактор развития ГЭРБ — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) ГПОД – проксимальное смещение пищеводно-желудочного перехода, увеличивающее несостоятельность антирефлюксного барьера и количества ГЭР Пищеводный клиренс защищает слизистую оболочку пищевода от патологического воздействия Объемный пищеводный клиренс Очищение слизистой оболочки от рефлюктата во время перистальтики пищевода Химический пищеводный клиренс Нейтрализующее действие бикарбонатов слюны Замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и нарушение его опорожнения ведут к Растяжению стенок желудка Увеличению внутрижелудочного давления Что провоцирует ПРНПС и увеличивает количество патологических ГЭР Патологический ГЭР приводит к развитию эзофагита через активацию провоспалительных хемокинов и цитокинов ИЛ-1β ИФН-γ ИЛ-8 Высокий уровень ИЛ-8 ассоциирован с более выраженной клинической и эндоскопической картиной Важный компонент в патогенезе ГЭРБ — нарушение строения и функционирования слизисто-эпителиального барьера пищевода Представлен преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным уровнями Воздействие ГЭР на субэпителиальном уровне Ведет к висцеральной гиперчувствительности Размер межклеточных пространств в биоптатах слизистой пищевода был значительно больше у пациентов с жалобами на изжогу Факторы риска развития ГЭРБ Возраст старше 50 лет Курение Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и/или аспирина Ожирение — значимый фактор риска ГЭРБ Повышение внутрибрюшного давления Нарушение опорожнения желудка приводят к Снижению давления покоя НПС Увеличению эпизодов ПРНПС и патологических рефлюксов Течение заболевания отягощают характерные привычки питания Поздний ужин (менее чем за 3 часа до сна) Прием пищи в горизонтальном положении Факторы, способствующие развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Источник — Й.Д. Пенмэн, М.В.Дж. Стрэчэн, Пер. с англ.; Под ред. В.В. Фомин, Д.А. Напалков, Р.П. Хобсон Внутренние болезни по Дэвидсону. В 5-ти томах. Том 2. Гастроэнтерология. Эндокринология. Дерматология Эпидемиология Глобальная распространенность ГЭРБ — 13,98% Согласно исследованию по распространенности изжоги в России (2008 г.) 2/3 анкетируемых испытывали изжогу часто и постоянно 22,7% — более двух раз в неделю Распространенность ГЭРБ в России За 2006-2007 гг. — 13,3% За 2022 г. — 34,2% Частота пищевода Баррета (ПБ) при ГЭРБ Гистологически верифицированный — 7,2% Эндоскопические признаки — 12% Риск малигнизации при ПБ Без дисплазии — 0,2-0,5% в год С дисплазией низкой степени — 0,7% в год С дисплазией высокой степени — 7% в год Заболеваемость раком пищевода в России 2010 г. — 5,2 на 100 000 населения 2020 г. — 5,4 на 100 000 населения Среднегодовой темп прироста заболеваемости — 0,96% Рост заболеваемости за 10 лет — 10,18% МКБ K21 — Гастроэзофагеальный рефлюкс K21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом K21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита K22.1 — Язва пищевода К22.7 – Пищевод Баррета Классификация Монреальская классификация ГЭРБ ГЭРБ с пищеводными проявлениями ГЭРБ с внепищеводными проявлениями Пищеводные проявления ГЭРБ Изжога Регургитация Боль в эпигастрии Нарушение сна Клиническая картина ГЭРБ неспецифична, необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями Ахалазия кардии Эозинофильный эзофагит Гиперчувствительность к рефлюксу Функциональные расстройства Параэзофагеальная грыжа Сердечные заболевания Легочные заболевания Наиболее чувствительные (30–76 %) и специфичные (62–96 %) проявления ГЭРБ Изжога Регургитация Ночная изжога — изнурительный симптом, ведущий к Нарушению сна Может приводить к дневной усталости Снижению выполнения повседневных задач Плохому настроению Ухудшению качества жизни Основные симптомы ГЭРБ Отрыжка Дисфагия Одинофагия Некардиальная боль в грудной клетке (НКБГК) при ГЭРБ Проявляется приступами загрудинной боли, имитирующей коронарную, часто без изжоги и регургитации Может купироваться приемом нитратов Не связана с физической нагрузкой Обусловлена нарушениями моторики (эзофагоспазм, неэффективная перистальтика) и патологическим ГЭР на фоне снижения давления покоя НПС Внепищеводные проявления ГЭРБ Редко протекают изолированно, без основных жалоб, характерных для ГЭРБ Убедительно связанные с ГЭРБ Хронический кашель, связанный с рефлюксом Хронический ларингит Бронхиальная астма Эрозии твердых тканей зубов Предполагаемая связь с ГЭРБ Фарингит Синусит Легочный фиброз Средний отит Для постановки диагноза ГЭРБ эти симптомы имеют низкую чувствительность и специфичность Использование в качестве основного метода диагностики ГЭРБ с внепищеводными проявлениями только положительного ответа на антисекреторную терапию может привести к несвоевременной диагностике других возможных причин данных жалоб, а именно заболеваний гортани и легких При наличии подтвержденной ГЭРБ трудно проследить причинно-следственную связь ГЭРБ с внепищеводными симптомами, особенно при отсутствии ответа на антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы Результат ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) ЛФР – ретроградный заброс желудочного содержимого в глотку и гортань, вызывающий разнообразные симптомы Першение в горле Осиплость голоса Сухой кашель Механизм развития ЛФР при ГЭРБ заключается в Стимуляции желудочным содержимым афферентных путей блуждающего нерва Непосредственном действии на слизистую гортани ГЭР Слизистые оболочки гортани и глотки менее устойчивы к действию патологического рефлюктата Осложнения ГЭРБ Кровотечения Встречаются редко Преимущественно у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом Стриктуры Возникают при тяжелом течении ГЭРБ Основной симптом — дисфагия Наряду с антисекреторной терапией требуется эндоскопическая дилатация Пищевод Барретта (ПБ) Развивается у 10-15% пациентов с ГЭРБ Факторы риска: длительный анамнез ГЭРБ, мужской пол, ожирение, возраст >50 лет Основной фактор риска АКП: около 12% пациентов с аденокарциномой пищевода имели в анамнезе ПБ Аденокарцинома пищевода (АКП) Монреальская классификация проявлений ГЭРБ. Источник — С. В. Морозов, Ю. А. Кучерявый Treatment of patients with the non-erosive form of gastro ezofageal reflux disease. Contemporary view on the problem. URL: https://www.lvrach.ru/2013/07/15435750 Клиническая картина Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации Диагностика Критерии установления диагноза Анамнестические данные Характерные жалобы Выявление ГЭРБ прежде Инструментальное обследование Обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода Выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса при рН-метрии, рН-импедансометрии Алгоритмы действий врача Реабилитация Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации Профилактика и ДН Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации Организация медицинской помощи Оказание плановой специализированной медицинской помощи больным с ГЭРБ осуществляется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях согласно стандарту медицинской помощи взрослым, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 722н от 09.11.2012 г О рекомендации Оригинальная версия — Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Разработчик клинической рекомендации: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское научное медицинское общество терапевтов, Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний, Научное сообщество по изучению микробиома человека Список сокращений Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации