Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новорожденных

Определение Гастроэзофагеальный рефлюкс Ретроградный заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается регургитацией (срыгиваниями) и/или рвотой Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Патологическое состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод приводит к появлению причиняющих беспокойство симптомов и/или к развитию осложнений Гематомезис Рвота с примесью свежей крови, сгустками крови или «кофейной гущей» Пищеводный клиренс Восстановление рН в дистальной части пищевода после каждого эпизода гастроэзофагеального рефлюкса Регургитация(симптом) Пассаж содержимого желудка вследствие рефлюкса в нижнюю часть глотки, ротовую полость и/или за пределы ротовой полости Рефрактерная ГЭРБ В случае отсутствия убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 недель проведения терапии Транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера Резкое снижение давления НПС до уровня внутрижелудочного давления, не связанное с глотанием и имеющее относительно большую продолжительность, чем расслабление, вызванное глотанием Этиология и патогенез ГЭРБ – многофакторное заболевание, в основе которого лежит гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) Характеризуется Патологически высокой частотой и/или длительностью эпизодов Нарушается целостность слизистой оболочки (СО) пищевода/пищеводного барьера Не сопровождается появлением клинической симптоматики Считается физиологическим у новорожденных детей Поддержание целостности СО пищевода определяется Равновесием между факторами агрессии Способностью СО противостоять повреждающему действию содержимого желудка, забрасываемого при ГЭР К традиционным факторам «агрессии» относятся Соляная кислота В случае дуодено-гастрального рефлюкса Лизолецитин Желчные кислоты Ферменты панкреатического сока В периоде новорожденности, эти факторы не играют такой роли, как в последующие возрастные периоды, что связано с анатомо-физиологическими особенностями Защитные факторы представлены Антирефлюксным барьером Нижний пищеводный сфинктер и ножки диафрагмы Резистентностью СО пищевода Преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный уровень Клиренсом пищевода Восстановление рН в дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса Своевременной эвакуацией желудочного содержимого Для периода новорожденности характерно снижение эффективности «факторов защиты» при неизмененном уровне факторов агрессии Таблица 1. Факторы риска развития ГЭРБ в периоде новорожденности Краниофациальные аномалии Хейлосхизис Аномалии развития дыхательных путей Трахеоэзофагеальная фистула Аномалии развития диафрагмы Врожденная диафрагмальная грыжа Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Аномалии развития передней брюшной стенки Дефекты брюшной стенки Аномалии желудочно-кишечного тракта Атрезия пищевода Аномалии поворота кишечной трубки Стеноз пилорического отдела Атрезия двенадцатиперстной и других отделов тонкой кишки Стриктуры кишечника Кольцевидная поджелудочная железа Патология нервной системы Внутрижелудочковые кровоизлияния Перивентрикулярная лейкомаляция Гипоксически-ишемическая энцефалопатия Основные механизмы в патогенезе развития ГЭРБ Патологическое транзиторное расслабление НПС, нарушающее функционирование антирефлюксного барьера Периодические расслабления является физиологическим Патологическое транзиторное расслабление НПС (ТРНПС) не связанное с глотанием, характеризующееся высокой частотой и/или длительностью эпизодов расслабления НПС лежит в основе развития ГЭРБ новорожденных Триггеры: вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки, РДС плода и новорожденного, терапия производными ксантина Изменение градиента давления абдоминальная полость – торакальная полость Более низкое давление в грудной полости по сравнению с брюшной полостью создает градиент давления, который способствует ретроградному току желудочного содержимого из желудка в пищевод Среди состояний, ассоциированных с ГЭРБ в периоде новорожденности в качестве триггеров, отмечаются Апноэ недоношенных новорожденных В результате хронической аспирации желудочного содержимого и повышения внутрибрюшного давления происходит усиление рефлюкса Бронхолегочная дисплазия Эпидемиология Истинная частота ГЭРБ у новорожденных неизвестна В большинстве случаев протекает под маской младенческих срыгиваний ГЭРБ с частотой 1 на 10 новорожденных выявляется у детей, поступивших в ОРИТН МКБ P78.8 Другие уточненные расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде Классификация Общепринятой классификации ГЭРБ у новорожденных не существует Применяется классификация,основанная на изменениях СО пищевода Выявленных при проведении эзофагогастродуоденоскопии На основании выраженности эндоскопических изменений СО пищевода выделяют I-IV степени ГЭРБ с эзофагитом I степень — умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода II степень — тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможными одиночными поверхностными, не сливающимися эрозиями в пределах абдоминального отдела пищевода III степень — распространение воспаления и эрозий (не сливающихся или сливающихся, но не циркулярных) на грудной отдел пищевода. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой IV степень — язва/язвы пищевода, стеноз пищевода О рекомендации Оригинальная версия — Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новорожденных Кодирование по МКБ: P78.8 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: дети Разработчик клинической рекомендации: Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов», Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов» Список сокращений АР — антирефлюксная смесь ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДГР — дуоденогастральный рефлюкс ИПН — ингибиторы протонного насоса КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография НПС — нижний пищеводный сфинктер НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь ПБ — пищевод Барретта ПС — полисахариды СГПОД — скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы УЗИ — ультразвуковое исследование ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ХГД — хронический гастродуоденит ЭКГ — электрокардиография ЭРБ — эрозивная рефлюксная болезнь Н2-ГБ — блокаторы H2-гистаминовых рецепторов