Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Определение Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений У детей старшего возраста ГЭРБ Хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и преимущественно гастроэзофагеальной зоны Характеризуется регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и, в ряде случаев, желудочно-кишечного содержимого, приводит к Появлению клинических пищеводных и внепищеводных симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов Повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, неэрозивного или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных цилиндроклеточной метаплазии, и другим рефлюкс-индуцированным патологическим состояниям У детей раннего возраста в основе развития ГЭРБ большее значение Морфо-функциональная незрелость Не характерны приведенные морфологические изменения слизистой оболочки пищевода Этиология и патогенез ГЭРБ Многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, которое вследствие патологически высокой частоты и/или продолжительности эпизодов способно вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода Патогенез ГЭРБ определяется нарушением равновесного состояния (модель «весов») между факторами «Агрессии» Гиперсекреция соляной кислоты Агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе Некоторые лекарственные препараты Некоторые продукты питания «Защиты» Антирефлюксная функция кардии Резистентность слизистой оболочки пищевода Эффективный клиренс Своевременная эвакуация желудочного содержимого Приводит к развитию ГЭРБ Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при неизмененном уровне агрессивных факторов Сочетание повышенной агрессивности внутрипросветной среды с недостаточной защитой Эпидемиология Согласно метаанализу, опубликованному в 2018 году, общемировая распространенность ГЭРБ составляет 13,3 % (95 % ДИ: 12,0–14,6 %) В России распространенность ГЭРБ варьирует от 11,3 до 23,6 % В детской популяции, согласно имеющимся публикациям, распространенность ГЭРБ в подростковом возрасте составляет 12,4-18,8% В то же время ГЭРБ является распространенным состоянием у детей со следующими патологическими состояниями: Неврологические нарушения (детский церебральный паралич, нейромышечные заболевания и т.д.) Хронические заболевания легких, включая муковисцидоз Ожирение, после оперативного лечения пороков развития пищевода, выявлялось более чем в 70% случаев МКБ Гастроэзофагеальный рефлюкс (К 21): К 21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом К 21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита Примечание: Клинические проявления пищеводного рефлюкса новорожденного рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях Код МКБ-10: P78.8 Другие уточненные расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде (Пищеводный рефлюкс новорожденного) Классификация Выделяют две основные формы ГЭРБ: Неэрозивную (НЭРБ) ГЭРБ без видимых эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода (включая эндоскопически негативную ГЭРБ) Составляющую примерно 60% всех случаев заболевания Эрозивную (эрозивный эзофагит) Наличие эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода Составляющую около 35% В случае эрозивной ГЭРБ (по результатам эндоскопического исследования) указывается стадия A-D по Лос-Анджелесской классификации Внепищеводные проявления ГЭРБ (при наличии): Бронхолегочные Оториноларингологические Кардиологические Стоматологические Осложнения ГЭРБ (при наличии): Язва пищевода Кровотечение Перфорация Стриктура/стеноз пищевода Постгеморрагическая анемия Пищевод Барретта Для оценки тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита применяется унифицированная Лос-Анджелесская классификация (1994 г) Лос-Анджелесская классификация тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита применяется унифицированная (1994 г) Стадия Эндоскопические критерии A* Одно или более повреждение слизистой оболочки, каждое ≤ 5 мм в длину B По крайне мере, один дефект слизистой оболочки > 5 мм в длину, но не распространяющийся между вершинами соседних складок C По крайней мере, один дефект слизистой оболочки, распространяющийся между вершинами соседних складок, но не циркулярный (<75% окружности пищевода) D Дефект, занимающий не менее 75% окружности пищевода Осложнения (отдельно!) Язва, кровотечение, перфорация, стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома *Ограничением LA-классификации является отсутствие критериев для оценки неэрозивных изменений слизистой оболочки пищевода и пищеводно-желудочного соединения. Поэтому врачу-эндоскописту следует отдельно описывать в протоколе исследования признаки минимально выраженного или неэрозивного рефлюкс-эзофагита О рекомендации Оригинальная версия — Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей Кодирование по МКБ: K21, K21.9, K21.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов», Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов», Национальная ассоциация детских реабилитологов, Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению Список сокращений АР — антирефлюксная смесь ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДГР — дуоденогастральный рефлюкс ИПН — ингибиторы протонного насоса КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография НПС — нижний пищеводный сфинктер НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь ПБ — пищевод Барретта ПС — полисахариды СГПОД — скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы УЗИ — ультразвуковое исследование ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ХГД — хронический гастродуоденит ЭКГ — электрокардиография ЭРБ — эрозивная рефлюксная болезнь Н2-ГБ — блокаторы H2-гистаминовых рецепторов