Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Определение Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GISTs) Группа сарком желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), происходящих из интерстициальных клеток Кахаля Клетки, которые согласно современным представлениям, задают ритм сокращений (пейсмейкеры) полых органов желудочно-кишечного тракта Этиология и патогенез До 75 – 80 % ГИСО имеют мутации в гене KIT и 5–15 % – в гене PDGFRA В 10–15 % случаев мутации с-KIT и PDGFRA не выявляются – дикий тип (wild type, WT) Молекулярно-генетические исследования выявили, что стромальные опухоли дикого типа являются разнородной группой с мутациями SDH , BRAF , NF1, NTRK 1, 2, 3 и др. Эпидемиология ГИСО являются редкими опухолями. Средний показатель заболеваемости в мире составляет 1,0–1,5 случая на 100 тыс. человек в год Имеют спорадический характер Наследственные ГИСО встречаются крайне редко МКБ По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ-10), такие опухоли классифицируются в соответствии с органом, где возникла первичная опухоль Например, ГИСО пищевода будет иметь код С15, ГИСО тощей кишки – С17.2 ГИСО (С15–20, С48.1) С15 Злокачественное новообразование пищевода С16 Злокачественное новообразование желудка С17.0 Злокачественное новообразование двенадцатиперстной кишки С17.2 Злокачественное новообразование тощей кишки С17.3 Злокачественное новообразование подвздошной кишки С18 Злокачественное новообразование ободочной кишки С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения ободочной кишки С20 Злокачественное новообразование прямой кишки С48.1 Злокачественное новообразование брыжейки, большого и малого сальников Классификация Классификация ВОЗ, 5-й пересмотр, 2019 г. Гастроинтестинальная стромальная опухоль Международная классификация онкологических заболеваний, МКБ-О (5‑е издание, ВОЗ, 2019) Гастроинтестинальная стромальная опухоль, злокачественная 8936/3 Стадирование ГИСО по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра Для стадирования гистологическое подтверждение диагноза обязательно Оценку распространения первичной опухоли и метастазов выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований. Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (табл. 1) Таблица 1. Критерий Т (первичная опухоль) Категория T Критерии T Тx Первичная опухоль не может быть оценена Т0 Первичная опухоль не найдена Т1 Опухоль до 2 см включительно Т2 Опухоль более 2 см, но не более 5 см Т3 Опухоль более 5 см, но не более 10 см Т4 Опухоль более 10 см в наибольшем измерении Критерий N указывает статус метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) (табл. 2) Регионарными ЛУ считаются ближайшие лимфоузлы, соответствующие пути лимфооттока от опухоли Метастазирование в регионарные ЛУ стадируется как IV стадия заболевания Таблица 2. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов) Категория N Критерии N Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены* N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах *Вовлечение регионарных ЛУ при ГИСО встречается редко, поэтому если состояние регионарных лимфоузлов не оценивали ни клинически, ни патологоанатомически, категорию нужно классифицировать как N0, а не Nx или рNx Критерий М характеризует статус отдаленных метастазов (табл. 3) Таблица 3. Критерий М (отдаленные метастазы) Категория М Критерии М М0 Нет отдаленных метастазов M1 Есть отдаленные метастазы Дополнительными прогностическими факторами являются митотический индекс (МИ) и локализация опухоли МИ определяются по количеству митозов в 50 полях зрения (ПЗ) при большом увеличении микроскопа (объектив 40×, общая площадь 5 мм²) Критерии оценки МИ представлены в табл. 4. Таблица 4. Митотический индекс МИ Описание Низкий Не более 5 митозов Высокий Более 5 митозов ГИСО разделены на 2 прогностические группы в зависимости от локализации первичной опухоли из-за более благоприятного прогноза при локализации первичной опухоли в желудке Желудок/сальник Внежелудочные опухоли Для группировки по стадиям ГИСО желудка применять критерии, суммированные в табл. 5. ГИСО сальника стадируются так же, как и ГИСО желудка Для ГИСО тонкой кишки применяются критерии, суммированные в табл. 6. ГИСО пищевода, ободочной кишки, прямой кишки и брыжейки стадируются согласно критериям ГИСО тонкой кишки Группировки по стадиям представлены в табл. 5 и 6. Таблица 5. Группировка по стадиям ГИСО желудка Стадия T N M МИ IА T1, T2 N0 M0 Низкий IВ T3 N0 M0 Низкий II T1, T2 N0 M0 Высокий II T4 N0 M0 Низкий IIIА T3 N0 M0 Высокий IIIВ T4 N0 M0 Высокий IV Любая Т N1 M0 Любой МИ IV Любая T Любая N M1 Любой МИ Таблица 6. Группировка по стадиям ГИСО тонкой кишки Стадия T N M МИ I T1, T2 N0 M0 Низкий II T3 N0 M0 Низкий IIIА T1 N0 M0 Высокий IIIА T4 N0 M0 Низкий IIIВ T2, T3 N0 M0 Высокий IIIВ T4 N0 M0 Высокий IV Любая Т N1 M0 Любой МИ IV Любая T Любая N M1 Любой МИ Для решения вопроса о необходимости адъювантной терапии иматинибом** использовать номограмму, представленную в табл. 7. Риск прогрессирования определяется 4 прогностическими факторами Размер опухоли МИ Локализация первичной опухоли Разрыв капсулы опухоли Разрыв капсулы является фактором высокого риска вне зависимости от наличия других факторов риска, а пациентам, у которых во время операции не удалось избежать нарушения целостности капсулы опухоли, показано назначение адъювантной терапии Таблица 7. Риск прогрессирования болезни после хирургического лечения у пациентов с резектабельными ГИСО (M.A. Miettinen, J. Lasota, 2006), AFIP Параметры опухоли Риск прогрессирования болезни Группа Размер опухоли (см) МИ Опухоли желудка Опухоли тонкой кишки Опухоли 12-перстной кишки* Опухоли прямой кишки 1 ≤2 ≤5 в 50 ПЗ 0 % нет риска 0 % нет риска 0 % нет риска 0 % нет риска 2 >2…≤5 ≤5 в 50 ПЗ 1,9 % очень низкий 4,3 % низкий 8,3 % низкий 8,5 % низкий 3а >5… ≤10 ≤5 в 50 ПЗ 3,6 % низкий 24 % промежуточный 34 % высокий 57 % высокий 3b >10 ≤5 в 50 ПЗ 12 % промежуточный 52 % высокий 4 ≤2 >5 в 50 ПЗ 0 % нет риска 50 % высокий * 54 % высокий 5 >2… ≤5 >5 в 50 ПЗ 16 % промежуточный 73 % высокий 50 % высокий 52 % высокий 6a >5… ≤10 >5 в 50 ПЗ 55 % высокий 85 % высокий 86 % высокий 71 % Высокий 6b >10 >5 в 50 ПЗ 86 % высокий 90 % высокий *Риск неизвестен, так как пациенты с ГИСО 12-перстной кишки не были включены в исследование Опухоли тонкой кишки характеризуются плохим прогнозом О рекомендации Оригинальная версия — Гастроинтестинальные стромальные опухоли Кодирование по МКБ: C15, C20, C48, C16, C17, C18, C19 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России Список сокращений в/в – внутривенно(ый) ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГИСО – гастроинтестинальная стромальная опухоль ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗНО – злокачественные новообразования ИГХ – иммуногистохимия/иммуногистохимическое исследование КТ – компьютерная томография ЛТ – лучевая терапия (радиотерапия) ЛУ – лимфатические узлы ЛФК – лечебная физкультура МИ – митотический индекс МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МКБ-О – Международная классификация онкологических заболеваний МРТ – магнитно-резонансная томография ПЗ – поле зрения п/к – подкожно(ый) ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией ТКИ – тирозинкиназные ингибиторы (АТХ ингибиторы протеинкиназы) УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование ФДГ — фтордезоксиглюкоза ХТ – химиотерапия УУР – уровень убедительности рекомендаций ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия эндоУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование AJCC – Union for International Cancer Control (Американский объединенный комитет по раку) ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная объединенная группа онкологов) FDA – Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) KIT – протоонкоген, кодирующий рецептор фактора роста стволовых клеток (stem cell factor receptor) c-KIT, или белковую тирозинкиназу CD117 PDGFRA – platelet-derived growth factor receptor A (рецептор А тромбоцитарного фактора роста) RECIST – Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (критерии оценки эффекта при солидных опухолях) SDHB – succinate dehydrogenase subunit B (субъединица В сукцинатдегидрогеназы) UICC – Union for International Cancer Control (Международный союз по борьбе с раком) WT – wild type (дикий тип) ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)