Геморрагический инсульт

Определение Геморрагический инсульт Полиэтиологическое заболевание, характеризующееся внутричерепным кровоизлиянием нетравматического генеза (нВЧК) Формы нВЧК в зависимости от типа распространения крови в полости черепа: Субдуральное кровоизлияние (субдуральная гематома) Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Внутримозговое кровоизлияние Паренхиматозное Внутримозговая гематома (ВМГ) Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) Смешанные формы нВЧК: Субарахноидально-паренхиматозное Паренхиматозно-вентрикулярное Этиология и патогенез Причины нВЧК Заболевания и патологические состояния сосудистой системы головного мозга При которых может произойти разрыв артериального сосуда Артериальная гипертония (Гипертензивное ВЧК) Самая частая причина «спонтанных» нВЧК Формирование гипертонической ангиопатии Перерастяжение, истончение и фибриноидный некроз сосудистой стенки Образование милиарных аневризм и диссекции Поражение артерий, кровоснабжающих глубинные отделы больших полушарий Формирование глубинных внутримозговых гематом (ВМГ) Амилоидная ангиопатия Вторая по частоте причина разрыва артерий мозга Поражение преимущественно корковых артерий Локализация ВМГ в субкортикальных и корковых отделах полушарий Сосудистые заболевания мозга, приводящие к нВЧК Аневризмы головного мозга (АГМ) Артериовенозные мальформации (АВМ) Кавернозные мальформации (КМ) Дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ) Болезнь мойя-мойя Аневризмы головного мозга (АГМ) Ограниченные расширения артерий головного мозга Генетические факторы Приводят к изменению сосудистой стенки Семейные формы заболевания (7-20%) Сочетание с заболеваниями соединительной ткани (аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Элерса-Данло IV типа) Факторы внешнего воздействия Артериальная гипертензия и атеросклероз Курение и инфекции Виды кровоизлияний при АГМ Аневризматическое САК (90%) Внутримозговые гематомы (до 40%) Внутрижелудочковые кровоизлияния (до 20%) Механизм кровоизлияния Разрыв патологически измененной стенки аневризмы Артериовенозные мальформации (АВМ) Врожденное патологическое образование из клубка сосудов Приводящие артерии и отводящие вены соединены между собой Отсутствует капиллярное русло (артериовенозные фистулы) Механизмы формирования Нарушение ангиогенеза Редко: формирование после рождения на фоне существующих артериовенозных фистул или тромбоза вен Генные мутации неспецифичны Ассоциированные состояния Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рендю-Ослера) Типы кровоизлияний при АВМ Внутримозговые гематомы (ВМГ) Сочетание ВМГ с САК (50% случаев) Сочетание ВМГ с ВЖК (50% случаев) Основной механизм кровоизлияния Разрыв артерий из-за высокого давления в артериовенозных шунтах Другие причины нВЧК Патологии сосудов и крови Тромбозы венозных синусов и вен Тромбофилии и коагулопатии Васкулиты и васкулопатии Факторы внешнего воздействия Прием антикоагулянтов Проведение тромболизиса Эклампсия Особые формы формирования ВМГ Кровоизлияние в опухоль Геморрагическая трансформация ишемического инсульта (диапедезное пропитывание) Эпидемиология Гипертензивное внутримозговое кровоизлияние (ВМГ) Составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения В РФ — около 40 000 случаев в год Средний возраст пациентов — 60-65 лет Соотношение мужчин и женщин — 1,6:1 Значительное повышение риска после 55 лет (удваивается каждое десятилетие) Летальность достигает 40-50% Инвалидность развивается у 70-75% выживших Факторы риска Высокое артериальное давление и злоупотребление алкоголем Наличие предыдущих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе Нарушения функции печени и Тромбоцитопения Гиперфибринолиз Уменьшение факторов свертывания крови Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК) Составляет 2-5% от всех видов инсульта (10 000-15 000 пациентов в год в РФ) Распространенность АГМ в популяции — в среднем 2,8% Типичный возраст — 30-50 лет Дети составляют около 3%, пожилые пациенты — 8% В 1,5 раза чаще встречаются у женщин Летальность до 60% при отсутствии лечения Инвалидность до 30% у выживших Кровоизлияния из АВМ Составляют 1-2% от всех видов инсульта Распространенность АВМ в популяции — 0,015%-0,14% Манифестация чаще в возрасте 20-40 лет Риск кровоизлияния Ежегодный риск — 2-4% Кумулятивный риск после первого кровоизлияния — до 45% через 20 лет Факторы повышения риска (рост с 0,9% до 34% при комбинации) Глубинная локализация АВМ Дренирование в глубокие вены мозга Кровоизлияние в анамнезе Ассоциированные аневризмы Выявляются у 14% пациентов с АВМ (интранидальные и афферентных сосудов) Являются причиной кровоизлияния в 16% случаев Риск разрыва коррелирует с увеличением размеров аневризмы Средняя частота летального исхода — около 20% МКБ I60 – Субарахноидальное кровоизлияние I60.0 – Субарахноидальное кровоизлияние из ствола внутренней сонной артерии синуса и бифуркации I60.1 – Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии I60.2 – Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии I60.3 – Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии I60.4 – Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии I60.5 – Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии I60.6 – Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий I60.7 – Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной I60.8 – Другое субарахноидальное кровоизлияние I60.9 – Субарахноидальное кровоизлияние с неуточненной причиной I61 – Внутримозговое кровоизлияние I61.0 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное I61.1 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное I61.2 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное I61.3 – Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга I61.4 – Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок I61.5 – Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое I61.6 – Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации I61.8 – Другое внутримозговое кровоизлияние I61.9 – Внутримозговое кровоизлияние неуточненное I62 – Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние I62.0 – Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое) I62.1 – Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние Нетравматическое эпидуральное кровоизлияние I62.9 – Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное Q28.2 – Артериовенозный порок развития церебральных сосудов Классификация Классификация гипертензивных ВМГ По локализации Лобарные Локализованные в одной доле мозга Латеральные (путаменальные) Кровоизлияния в подкорковые образования латерально от внутренней капсулы Самый частый вариант Медиальные (таламические) Гематома расположена кнутри от внутренней капсулы Смешанные Массивные кровоизлияния Распространение на несколько анатомических структур Кровоизлияния в заднюю черепную ямку Полушария мозжечка Ствол мозга (типично на уровне моста) По объему Небольшие До 20-30 мл Средние От 30 до 50-60 мл Большие Свыше 60 мл Значение объема ВМГ Выработка тактики лечения Прогнозирование исхода Классификация САК По периодам Острый период Период, в течение которого чаще всего происходит ухудшение пациентов на фоне отека, вазоспазма и ишемии головного мозга 14 дней с момента последнего САК В этом периоде выделяют острейший период (0-72 часа) Обусловлен кровоизлиянием до возникновения вазоспазма Подострый период 15-31 день с момента последнего САК Регресс основных осложнений САК Холодный период 1 месяц и более с момента САК Могут наблюдаться остаточные нарушения, связанные с перенесенным САК Классификация аневризм По месту возникновения Бифуркационные Стволовые По форме Мешотчатые (около 90% АГМ, одно- или многокамерные) Фузиформные По количеству Одиночные (80%) Множественные (20%) По размеру Милиарные До 2 мм включительно Среднего размера 3-14 мм Большого размера 15–24 мм Гигантские 25 и более мм Распределение по локализации Передние отделы АКБМ 90% случаев Задние отделы (вертебробазилярный бассейн) АКБМ 10% случаев Классификации артериовенозных мальформаций (АВМ) Шкала Spetzler-Martin (S-M) Оценка трех характеристик АВМ по данным ангиографии и КТ/МРТ головы: Размер АВМ Локализация относительно функционально значимой области (ФЗО): сенсомоторная, речевая и зрительная кора, таламус и гипоталамус, ствол, ядра мозжечка Характер дренирования крови в венозную систему мозга Степени риска хирургического вмешательства I-II степень (1-2 балла): низкий риск — операция III степень (3 балла): умеренный риск — операция по индивидуальным показаниям IV-V степень (4-5 баллов): высокий риск, консервативное ведение Модификации Шкала Spetzler-Ponce Деление больных на три категории риска Шкала Lawton-Young Дополнительные факторы: возраст, факт кровоизлияния, компактность структуры АВМ Высокая прогностическая точность При значении 6 баллов и выше риск инвалидизации или летальности 39–63% Шкалы для радиохирургического лечения Radiosurgery Based AVM Score Virginia Radiosurgery AVM Scale Шкала Spetzler-Ponce (2011) Назначение: разделение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга на классы риска хирургического лечения Класс Степень риска по шкале S-M Рекомендованная тактика А I, II Удаление В III Мультимодальное лечение С IV, V Консервативное ведение* *Исключение составляют больные с повторными кровоизлияниями, прогрессирующим неврологическим дефицитом, АВМ с синдромом обкрадывания и гемодинамическими аневризмами Шкала Lawton-Young (2010) Назначение: отбор пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга для хирургического вмешательства Факторы риска хирургии АВМ Количество баллов Возраст пациента Менее 20 лет 1 20-40 лет 2 Более 40 лет 3 Кровоизлияние в анамнезе Нет 1 Да 0 Размытость АВМ Нет 0 Да 1 Ключ (интерпретация): при комбинации с классификацией Spetzler-Martin АВМ 2-6 баллов имеют низкий риск хирургического лечения, 7-10 баллов – высокий Комбинация шкал Spetzler-Martin и Lawton-Young Шкала S-M Баллы Дополнительные признаки По размеру: Возраст: Менее 3 см 1 Менее 20 лет 3-6 см 2 20-40 Более 6 см 3 Более 40 лет По локализации: Кровоизлияние в анамнезе Вне функционально-значимой зоны * 0 Нет В пределах функционально-значимой зоны 1 Да По дренированию крови: Размытость АВМ: Нет глубоких дренажных вен** 0 Да Есть 1 Нет * Дренаж АВМ считают глубинным, если отток крови хотя бы по одной из вен происходит в вену Галена, внутренние вены мозга, базальные вены Розенталя и прецентральные мозжечковые вены ** Функционально значимые зоны: сенсомоторная, речевая, зрительная кора, гипоталамус, таламус, внутренняя капсула, ствол мозга, ножки и глубокие ядра мозжечка Классификация Virginia radiosurgery AVM scale (VRAS, 2013) Назначение: прогнозирование исхода после радиохирургического лечения артериовенозных мальформаций Анатомическая форма АВМ Количество баллов Объем АВМ в мл Менее 2 0 2-4 1 Более 4 2 Локализация АВМ в функционально значимой зоне Нет 0 Да 1 Кровоизлияние в анамнезе Нет 0 Да 1 Ключ (интерпретация): При радиохирургии АВМ, оцененных в 0 баллов, отличный исход (полная облитерация АВМ без нарастания неврологических нарушений) прогнозируют в 83%, 1 балл – в 79%, 2 балла – в 70%, 3 балла – в 48%, 4 балла – в 39% Шкала RBAS (Radiosurgery-based AVM score), модифицированный вариант (2008) Назначение: прогнозирование исходов радиохирургического лечения пациентов с АВМ Оценка АВМ = (0,1) x (объем АВМ в мл) + (0,02) x (возраст пациента в годах) + (0,5) x (расположение мальформации*) * Локализация АВМ: 0 баллов – лобная и височная доли 1 балл – теменная, затылочная доли, внутрижелудочковое расположение, мозолистое тело и мозжечок 2 балла – базальные ядра, таламус, ствол мозга Ключ (интерпретация): при градации АВМ в 1 балл и менее отличный исход (полная облитерация АВМ без нарастания неврологических нарушений) прогнозируют в 95%, 1,25 балла – в 80%, 1,5 балла – в 70%, 1,75 балла – в 60%, 2 балла – в 50%, более 2 баллов – менее, чем в 40% О рекомендации Оригинальная версия — Геморрагический инсульт Кодирование по МКБ: I60, I61, I62, Q28.2 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов, Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Национальное общество нейрорадиологов, Ассоциация эндоваскулярных нейрохирургов имени академика Ф.А. Сербиненко Список сокращений АГМ – аневризма головного мозга АВМ – артериовенозная мальформация АД – артериальное давление АКБМ – артериальный круг большого мозга АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БКК – блокаторы кальциевых каналов аСАК – аневризматическое САК ВМГ – внутримозговая гематома ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ВСА – внутренняя сонная артерия ВЧГ – внутричерепная гипертензия ВЧД – внутричерепное давление ГИ – геморрагический инсульт ДТЧ – декомпрессивная трепанация черепа ЗНМА – задняя нижняя мозжечковая артерия ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИПМР – индивидуальная программа медицинской реабилитации КТ – компьютерная томография КТА – компьютерно-томографическая ангиография ЛСК – линейная скорость кровотока МЕ – международные единицы МНО – международное нормализованное отношение МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография НВД – наружный вентрикулярный дренаж нВЧК – нетравматическое внутричерепное кровоизлияние НМГ – низкомолекулярный гепарин (АТХ B01AB Группа гепарина) НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПИТ – палата интенсивной терапии ПИТС – синдром последствий интенсивной терапии ПМА – передняя мозговая артерия ПСА – передняя соединительная артерия САК – субарахноидальное кровоизлияние САД – систолическое артериальное давление СМА – средняя мозговая артерия СРХ – стереотаксическая радиохирургия СДГ – субдуральная гематома ТКДГ – ультразвуковая допплерография транскраниальная артерий методом мониторирования ТМО – твердая мозговая оболочка ЦАГ – церебральная ангиография ЦВ – церебральный вазоспазм ЦПД – церебральное перфузионное давление ЧМН – черепно-мозговые нервы ЧСС – частота сердечных сокращений ШКГ – шкала комы Глазго ЭКГ – электрокардиография CBF – cerebral blood flow – скорость мозгового кровотока CBV – cerebral blood volume – объем мозгового кровотока MTT – mean transit time – среднее время прохождения S-M – классификация Spetzler-Martin