Острый гепатит В (ГВ) у взрослых

Определение Острый гепатит В – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV) С преимущественно парентеральным механизмом передачи Характеризующееся симптомами острого поражения печени и интоксикацией С желтухой и без нее Протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни С исходом от выздоровления до возможности развития Хронического гепатита В Цирроза печени Гепатоцеллюлярной карциномы Этиология и патогенез Возбудитель ВГВ – вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae Диаметр вириона 42-45 нм Ядро состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК Фермент ДНК-полимеразу Несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая, растворимая часть (HВeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg) Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (g) Строение вируса гепатита В Источник: Литусов Н.В. Вирус гепатита В. Иллюстрированное учебное пособие. –Екатеринбург: УГМУ, 2018. – 22 с. Схема строения генома вируса гепатита В Источник: Литусов Н.В. Вирус гепатита В. Иллюстрированное учебное пособие. – Екатеринбург: УГМУ, 2018. – 22 с. В геноме ДНК HBV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса Ген S, ген С, ген Х и др Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за preS – pre-S1 и pre C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса Наружная липопротеиновая оболочка содержит поверхностный антиген ( HBsAg – «австралийский» антиген), который имеет 4 подтипа (adw, adr, ayw, ayr), обладающих антигенными различиями На поверхности HBsAg имеется рецептор, который служит для прикрепления антигена к рецептору, расположенному на поверхности гепатоцита Именно этим обеспечивается гепатотропность вируса Поверхностный антиген (HBsAg) синтезируется в цитоплазме гепатоцитов Часть его используется для сборки вируса Другая часть секретируется в межклеточное пространство и циркулирует в крови Поверхностный антиген (HBsAg) – маркер, свидетельствующим об инфицировании человека ВГВ Капсид (внутренняя оболочка вируса), представлен HBcAg , который окружает вирусную ДНК, взаимодействуя с ней В ядрах гепатоцитов HBcAg локализуется в свободной форме В состав HBcAg входит HBeAg В сыворотке крови выявляют свободный HBeAg , отражающий степень вирусной репликации Кровь такого больного особенно заразна HBV обладает мутационной изменчивостью , с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания Существуют мутантные варианты , при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg и HBcAg Применяемые вакцины для профилактики вирусного гепатита В защищают человека от заражения различными генотипами и Pre Core мутантом вируса гепатита В HBV отличается высокой устойчивостью в окружающей среде При 1000С погибает через 30 мин В холодильнике сохраняется до 1 года В замороженном состоянии – 20 лет В сухой плазме – 25 лет Раствор 1-2% хлорамина инактивирует вирус через 2 ч 1,5% раствор формалина инактивирует вирус через 7 суток При автоклавировании при 1200С вирус гибнет через 45 мин При стерилизации сухим жаром при 1800C – через 60 мин Генотипы – это варианты вируса, которые отличаются друг от друга структурой генома не менее, чем на 8% Филогенетический анализ позволил выделить десять генетических групп, обозначенных латинскими буквами от A до J, имеющих географическое распределение Генотипы разделяются на субтипы, имеющие >4, но <8% различий в геноме вируса Генотипы E, G, H, I, J субгенотипов не имеют Различия между генотипами имеют клиническую значимость и оказывают влияние на эффективность проводимой терапии Влияние мутаций на течение заболевания и эффективность терапии различна и зависит от области генома, в которой произошли изменения В геноме вируса гепатита В есть участки, в которых могут происходить мутации Pre-S 1 и pre-S 2 Повышают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы Влияют на скорость сероконверсии по HBsAg Наиболее характерно при скрытом гепатите В S мутации Способствуют переходу заболевания в хроническую форму Развитию гепатоцеллюлярной карциномы Х мутации Способствуют развитию гепатоцеллюлярной карциномы Pre-core и core мутации Приводят к более тяжёлому течению заболевания Развитию цирротических изменений в печени и гепатоцеллюлярной карциномы P мутации Ответственны за развитие резистентности к аналогам нуклеозидов Проникновение ВГВ в гепатоцит человека – начальный шаг вирусной инфекции Далее вирус транспортируется к ядру Где расположена ковалентно непрерывная кольцевая ДНК как репликация матрицы ВГВ После проникновения ВГВ в клетку его ДНК интегрируется в клеточную ДНК человека, что приводит к вторичным генетическим изменениям в геноме хозяина Включая делецию, перемещение и геномную неустойчивость Потеря хромосомной целостности в ГЦК обусловлена делецией в некоторых хромосомах ОРС S (2854-835 пар нуклеотид) кодирует три различных гена: pre-S1, pre-S2, и область S Pre-S область играет существенную роль при присоединении вируса к рецепторам гепатоцитов и содержит несколько антигенных детерминант, нацеленных на клетки T и B Домен S также важен в создании HBsAg Существуют три формы поверхностных белков ВГВ различных размеров (S, М и L) Три типа HBsAg разделяют общую область, состоящую из Главной антигенной петли (аминокислоты 124-147), которую называют «a» детерминантной областью Детерминантная область – главный эпитоп, способный вызвать защитную иммунную реакцию. Расположена в главной гидрофильной области белка S, между аминокислотами 103 и 173 Главная гидрофильная область формирует структуру с двумя петлями Источник: Литусов Н.В. Вирус гепатита В. Иллюстрированное учебное пособие. – Екатеринбург: УГМУ, 2018. – 22 с. Мутации и изменения в гене S были выявлены во многих странах Мутации происходят естественно, также могут быть установлены во время терапии иммуноглобулином или в результате иммунного ответа на вакцину Острая инфекция, вызванная ВГВ Генотипами А и D , приводит к более высокой частоте хронизации, чем генотипами В и С С генотипами С и D низкие показатели спонтанной сероконверсии (HBeAg в анти-НВе) Генотип С чаще мутирует в основном промоторе гена С (ВСР) A1762T/G1764A и демонстрирует более высокую вирусную нагрузку, чем генотип В Генотип D более высокая мутация в области (ВСР) A1762T/G1764A, чем генотип А Наблюдения позволяют предположить важные различия в патогенезе инфекций, вызванных разными генотипами ВГВ Эпидемиология ОГВ – антропоноз Источники инфекции – больные с различными формами данного заболевания Вирус у инфицированных содержится в крови, сперме, вагинальном секрете Механизм инфицирования – гемоконтактный (парентеральный) Пути инфицирования Естественные – половой, бытовой, перинатальный Искусственные , связанные с парентеральными вмешательствами Восприимчивость к ВГВ – всеобщая, обусловленная наличием специфических рецепторов к HBsAg на гепатоцитах Ведущее эпидемиологическое значение при парентеральных гепатитах – искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются При проведении немедицинских и медицинских манипуляций Сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек А также манипуляций, связанных с риском их повреждения Инфицирование вирусами парентеральных гепатитов при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при Инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск 80-100%) Нанесении татуировок Пирсинге Ритуальных обрядах Проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных инструментов При медицинских манипуляциях инфицирование ВГВ возможно При переливании крови или ее компонентов При пересадке органов или тканей При процедуре гемодиализа (высокий риск) Через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств Лабораторный инструментарий И другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГВ В ходе эндоскопических исследований И других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек При контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (ее компонентами) И другими биологическими жидкостями, содержащими ВГВ При передаче вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку половым путем Гепатит В чаще фигурирует как заболевание, передающееся половым путем Хорошо известна передача ВГВ от инфицированной матери плоду (вертикальный, трансплацентарный пути передачи) Риск развития гепатита В у плода зависит от срока беременности и составляет В I и II триместре беременности 3-6 % В III триместре беременности — приближается к 100% Особенно если у беременной имеются HbsAg(+) и HbeAg(+) В семейных парах происходит интенсивное инфицирование партнеров, риск составляет 17-50% в зависимости от наличия HbsAg или HbeAg В результате реализации программы массовой иммунизации населения Российской Федерации против гепатита В в настоящее время (сведения на 31.12.2024 года) регистрируются единичные случаи ОГВ МКБ B16 – Острый гепатит B B16.0 – Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой B16.1 – Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы B16.2 – Острый гепатит B без дельта-агента с печеночной комой B16.9 – Острый гепатит B без дельта-агента и без печеночной комы Классификация По типу Типичная Манифестная, желтушная Атипичная Безжелтушная Стертая Субклиническая (латентная) Бессимптомная (инаппарантная) По тяжести Легкая Средней тяжести Тяжелая Фульминантная (молниеносная) Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита B по результатам клинико-лабораторной диагностики Признак Характеристика признака Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Выраженность и длительность интоксикации Отсутствует или легко выраженная слабость, тошнота, снижение аппетита, 1-2 недели Умеренная интоксикация (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.) Резко выражены симптомы интоксикации (нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия, повторная рвота) Интенсивность и длительность желтушности кожи Слабо или умеренно выраженная, 2-3 недели Интенсивно выраженная, 3-4 недели, при холестатическом синдроме до 40-45 дней Интенсивно выраженная, может прогрессировать на фоне нарастания интоксикации, превышает 4 недели Лихорадка Отсутствует или субфебрильная в течение 2-3 дней преджелтушного периода Субфебрильная или фебрильная в течение 2-5 дней преджелтушного периода Появление фебрильной температуры тела на фоне развития и прогрессирования желтухи Тахикардия Отсутствует Отсутствует, склонность к брадикардии Появление на фоне развития и прогрессирования желтухи Геморрагический синдром Отсутствует Отсутствует или слабо выражен – единичные петехии на коже и носовые кровотечения Петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей», кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул Размеры печени В норме, либо увеличены до 3 см Увеличены на 3-4 см Увеличены на 4-6 см. Резкое уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезненность края Отечно-асцитический синдром Нет Нет Отечность стоп, голеней Билирубин, мкмоль/л До 100 От 100 до 200 Более 200 Протромбиновый индекс, % 80-100 80-100 Менее 80 По длительности течения Острое циклическое Длительность болезни до 3 месяцев Затяжное прогредиентное Длительность болезни до 6 месяцев По характеру Гладкое Негладкое С осложнениями С наслоением вторичной инфекции С обострением хронических заболеваний Критерии фор мы тяжести – это степень выраженности синдромов интоксикации, желтухи и синтетической функции печени Шкала комы Глазго Признак Баллы 1. Открывание глаз Спонтанное 4 На вербальную стимуляцию 3 На боль 2 Нет реакции 1 2. Вербальная реакция Соответствующая 5 Спутанная 4 Бессвязные слова 3 Нечленораздельные звуки 2 Нет реакции 1 3. Двигательная реакция Выполняет словесные команды 6 Локализует боль 5 Реакция одергивания в ответ на боль 4 Сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) 3 Разгибание верхних конечностей в ответ на боль 2 Нет реакции 1 Ключ (интерпретация): Самая низкая оценка – 3 балла, а самая высокая – 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже определяется как кома Пояснения: Оценка по шкале 3-5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности Соматическая патология Язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови Инфекция Одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез Алкоголизм, наркомания и токсикомания Лекарственные токсические гепатиты Иммунодефицитные состояния Алиментарная дистрофия, несбалансированное питание О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026