Гепатоцеллюлярный рак

Определение Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-клеточный рак) Наиболее частая (около 85% случаев) злокачественная опухоль печени, исходящая из гепатоцитов Реже встречается холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака Этиология и патогенез Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени (около 80% случаев) или хронического воспаления любой этиологии Вирусных гепатитов В и С Алкогольного и неалкогольного стеатогепатита Первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита Вследствие экзогенных токсических повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне применения стероидных гормонов) При наследственных заболеваниях (дефиците альфа-1-антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе) Нарушениях состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с исходом в хронический гепатит и цирроз Вирусные гепатиты В и С – самый частый фактор риска, являющийся причиной ГЦР в 50% и 15% случаев соответственно С внедрением вакцинации против гепатита В и эффективной противовирусной терапии гепатита С роль вирусных гепатитов постепенно снижается В развитых странах повышается роль неалкогольной жировой болезни печени Менее 10% случаев ГЦР развивается в здоровой ткани печени Эпидемиология В Российской Федерации ГЦР встречается достаточно редко В 2019 г. в России зарегистрировано 9 324 новых случая ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, умерло по этой причине 10 430 пациентов В РФ по данным статистических отчетов за период с 2009 по 2019 гг. отмечается самый высокий из онкологических заболеваний – более чем 48% – прирост «грубого» показателя заболеваемости (для мужчин +57% ) при более 29% прироста стандартизованного показателя заболеваемости ГЦР Показатели динамики смертности от ГЦР указывают на 21,6% прирост абсолютного числа случаев смерти от рака печени и 5,65% прироста стандартизованного показателя смертности (на 100 тыс. населения) Обращает внимание различие в смертности Она превышает заболеваемость первичным раком печени на ~1100 случаев в 2019 году МКБ С22.0 Печеночно-клеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак D37.6 Новообразование неопределенного или неизвестного характера печени, желчного пузыря и желчных протоков Классификация Международная гистологическая классификация (2019) Гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0 Злокачественные и предраковые новообразования Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли: Гепатоцеллюлярный рак 8170/3 Гепатоцеллюлярный рак (фиброламеллярный подтип) 8171/3 Гепатоцеллюлярный рак, скиррозный подтип 8172/3 Гепатоцеллюлярный вариант, светлоклеточный тип 8174/3 Гепатоцеллюлярный вариант, стетогепатитный подтип 8174/3 Гепатоцеллюлярный вариант, мактротрабекулярный массивный подтип 8174/3 Гепатоцеллюлярный рак, хромофобный подтип 8174/3 Гепатоцеллюлярный рак, с инфильтрацией нейтрофилами 8174/3 Гепатоцеллюлярный рак, с инфильтрацией лимфоцитами 8174/3 Гепатобластома 8970/3 Стадирование Стадирование по системе TNM (8-й редакции, 2017 г.) T – первичная опухоль TX – оценить первичную опухоль невозможно T0 – признаков первичной опухоли нет Т1 – одиночная опухоль T1a – одиночная опухоль ≤2 см в наибольшем измерении с сосудистой инвазией или без нее T1b – одиночная опухоль >2 см в наибольшем измерении без сосудистой инвазии T2 – одиночная опухоль размером >2 см с сосудистой инвазией или множественные опухоли ≤5 см в наибольшем измерении T3 – множественные опухоли, в том числе хотя бы одна опухоль >5 см в наибольшем измерении T4 – одиночная опухоль или множественные опухоли любого размера с прорастанием в крупную ветвь воротной вены либо в печеночную вену, или с прорастанием в соседние органы, включая диафрагму (кроме желчного пузыря), или с прорастанием в висцеральную брюшину N – вовлечение регионарных лимфатических узлов. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке) NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами M – отдаленные метастазы МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0 – отдаленных метастазов нет M1 – имеются отдаленные метастазы pTNM – патогистологическая классификация Требования к определению категорий рТ, pN, рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N, М (таблица 1) G – гистопатологическая дифференцировка Gx – степень дифференцировки не может быть установлена G1 – высокая степень дифференцировки G2 – средняя степень дифференцировки G3 – низкая степень дифференцировки G4 – недифференцированные опухоли Группировка гепатоцеллюлярных карцином по стадиям (UICC) Стадия Т N M IA T1a N0 M0 IB T1b N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3 N0 M0 IIIB T4 N0 M0 IVА Любая Т N1 M0 IVВ Любая Т Любая N M1 Стадирование по Барселонской системе Барселонская система стадирования рака печени (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) classification) – наиболее часто используемая классификация ГЦР, которая учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и предполагаемую эффективность лечения (см. рисунок ниже) Выделяют 5 стадий: от 0 – очень ранней и А – ранней до D – терминальной. Стадии по BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, могут меняться при прогрессировании заболевания либо эффективном лечении Необходимо отметить прогностическую значимость классификации для пациентов с ГЦР безотносительно наличия цирроза печени. Важная особенность этой классификации в том, что в ней предложен алгоритм лечения в зависимости от стадии заболевания Очень ранняя стадия (BCLC 0) – солитарная опухоль менее 2 см в диаметре при сохранной функции печени Ранняя стадия (BCLC A) – это солитарная опухоль печени любого размера или не более 3 узлов максимальным размером до 3 см, не распространяющаяся на магистральные сосуды печени, соседние анатомические структуры у больного без опухолеспецифических жалоб, в удовлетворительном объективном состоянии (ECOG 0 баллов) и при сохранной функции печени Промежуточная стадия (BCLC В) – это случаи изолированного бессимптомного множественного опухолевого поражения печени без макрососудистой инвазии, у больных в удовлетворительном состоянии (ECOG 0 баллов) и при сохранной функции печени. Эта стадия разделена на три подгруппы: B1 с ограниченным внутрипеченочным поражением, имеющая перспективы радикального лечения при уменьшении стадии до BCLC А в результате эффективных химиоэмболизации/системного лечения; B2 – ограниченное мультифокальное поражение и В3-подгруппа с диффузным и/или много-очаговым билобарным поражением как более подходящая для системной терапии Распространенная стадия (BCLC С) – объективное состояние (ECOG 0-2 балла) опухоль любого размера в сочетании или без инвазии магистральных печеночных сосудов и/или внепеченочным распространением и при сохранной функции печени Терминальная стадия (BCLC D) – случаи заболевания с неудовлетворительным объективным состоянием (опухоль/цирроз), декомпенсированной функцией печени (CTP В/С ≥ 8 баллов) Рисунок А1. Барселонская система стадирования гепатоцеллюлярного рака. ОВ – общая выживаемость; ОС – объективный статус по шкале ECOG; ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация Клиническая картина Клиническая картина имеет скрытый характер без специфических симптомов. Чаще всего ГЦР обнаруживается на более поздних стадиях. Спектр проявлений может определяться фоновым заболеванием печени, циррозом и осложнениями опухолевого процесса В начале развития заболевания симптомы мало выражены. Поэтому пациенты не обращаются за медицинской помощью. Со временем симптомы нарастают и становятся более ощутимыми Появление болей чаще всего связано с прорастанием анатомических структур, включая магистральные сосуды, с образованием опухолевых тромбов, а также с метастатическим поражением органов Выраженная общая слабость Вялость Быстрая утомляемость Увеличение размеров живота Дискомфорт и боли в правом подреберье Повышение температуры тела Появление отёков нижних конечностей Паранеопластические синдромы встречаются у небольшой части пациентов и проявляются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией Диагностика Критерии установления диагноза/состояния На основании патогномоничных клинико-рентгенологических данных Результатов морфологического исследования биопсийного или операционного материала Лабораторных исследований, направленных на оценку функции печени Инструментального обследования распространенности опухолевого процесса и выраженности сопутствующих заболеваний Лечение Разработка плана лечения по результатам диагностики должна быть отнесена к компетенции специализированной мультидисциплинарной группы по ГЦР, функционирующей на базе специализированных центров. При выборе стратегии лечения пациентов с ГЦР приоритет должен отдаваться противоопухолевому специализированному лечению с использованием методов, позволяющих увеличить выживаемость Радикальное лечение раннего локализованного ГЦР включает резекцию печени, ортотопическую трансплантацию печени и применение местно-деструктивных аблативных методов (радиочастотную, микроволновую аблацию и др.) Паллиативное лечение ГЦР направлено на достижение контроля над проявлениями болезни, призвано увеличивать продолжительность и улучшать качество жизни пациентов Паллиативное специализированное лечение включает интервенционно-радиологическое лечение (различные виды эмболизации), радиотерапию и системную химиотерапию План лечения вырабатывается на основании результатов объективного обследования мультидисциплинарной командой специалистов (включающей врача-радиолога, врача-хирурга (гепатолога), врача по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению, врача-онколога, врача-радиотерапевта, рентгенолога и патоморфолога, врача-гастроэнтеролога, имеющих опыт работы с пациентами с ГЦР на базе специализированных центров Поскольку ГЦР в большинстве случаев выявляется в цирротически измененной печени, прогноз жизни для этих пациентов определяется не только степенью распространения опухоли, но и выраженностью дисфункции печени и объективным состоянием пациентов Важное негативное влияние на прогноз фонового цирроза оказывает сохраняющаяся причина его развития – вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем Алгоритмы действий врача Реабилитация Пациентам с ГЦР после оперативных вмешательств необходимо проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, ТАХЭ и/или химиотерапии для улучшения клинических и функциональных исходов УДД 3 УУР B Предреабилитация Занятия лечебной физкультурой (ЛФК) в домашних условиях (аэробная и анаэробная физическая нагрузка средней интенсивности) не менее 15 мин в день 6-7 раз в неделю С целью повышения кардиореспираторной выносливости на этапе подготовки к проведению противоопухолевого лечения Для снижения частоты послеоперационных осложнений Нутритивная поддержка при наличии хотя бы одного из перечисленных факторов: непреднамеренное снижение массы тела на 10% и более от исходной за последние 6 мес., индекс массы тела <18,5 кг/м2, недостаточный объем принимаемой пищи (калорийность <1500 ккал/сут) УДД 5 УУР C Пациентам с ГЦР Для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов Комментарий С целью нутритивной поддержки в совокупности с проведением ЛФК является поддержание функционального состояния пациента и предотвращение развития саркопении. При этом предпочтительный способ нутритивной поддержки – пероральное питание (сиппинг). При невозможности или неадекватности перорального питания необходима установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы Калорийность рациона должна составлять 25-30 ккал на кг массы тела в сутки, доза белка – 1,0-1,5 г на кг массы тела в сутки. Необходимо удовлетворение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами, в суточной дозе не менее 400 мл (готового напитка). При использовании нутритивной поддержки в течение, как минимум, 7 дней частота инфекционных осложнений и длительность госпитализации в послеоперационном периоде достоверно уменьшаются Реабилитация при хирургическом лечении Первый этап реабилитации Ранняя мобилизация и активизация пациента с ГЦР (вертикализация, дыхательная гимнастика, занятия ЛФК) под контролем инструктора, начиная с 1-2-го дня после операции УДД 2 УУР A Для снижения частоты осложнений и сокращения сроков госпитализации Раннее начало энтерального питания (на 2-е послеоперационные сутки) с ориентацией на общие принципы нутритивной поддержки после хирургических вмешательств на органах брюшной полости УДД 5 УУР C Для уменьшения частоты осложнений и длительности госпитализации Комментарий Цель проведения ранней мобилизации пациента в совокупности с адекватной нутритивной поддержкой состоит в улучшении кардиореспираторной выносливости пациента, следствием чего является уменьшение частоты нехирургических осложнений и длительности госпитализации Второй этап реабилитации Аэробные нагрузки с постепенным увеличением их интенсивности длительностью до 150 мин в неделю, а также упражнения с сопротивлением (по 8-10 повторений на основные группы мышц) 2 раза в неделю под контролем инструктора ЛФК УДД 3 УУР B Для улучшения качества жизни пациента и ускорения социальной реабилитации Комментарий Целью физической нагрузки является восстановление кардиореспираторной выносливости, что препятствует развитию мышечной слабости, возникновению и прогрессированию саркопении, улучшает качество жизни пациента и ускоряет его социальную реабилитацию Пациентам с ГЦР возможно проведение сеансов электросна по общепринятой методике УДД 4 УУР C Для улучшения качества жизни Комментарий Целью проведения сеансов электросна является получение выраженного седативного эффекта, который уменьшает проявления астенического и депрессивного синдромов, снижает интенсивность головных болей, проявления дискинезии желчевыводящих путей, что значительно улучшает качество жизни пациента Третий этап реабилитации Регулярные занятия ЛФК, начинающиеся с аэробной нагрузки низкой интенсивности с постепенным увеличением ее до аэробной нагрузки умеренной интенсивности в совокупности с упражнениями с сопротивлением на основные группы мышц (по 15-20 мин, по 8-10 повторений) дважды в неделю УДД 5 УУР C Пациентам с ГЦР, находящимся в ремиссии, в домашних условиях Для улучшения кардиореспираторной выносливости и повышения качества жизни Комментарий Целью занятий ЛФК является обеспечение сохранения мышечной массы, улучшение кардиореспираторной выносливости, повышение качества жизни и увеличение общей выживаемость. Желательное время тренировки – не менее 30 мин в день с умеренной интенсивностью несколько (большинство) дней в неделю, принимая во внимание наличие и тяжесть осложнений противоопухолевого лечения Реабилитация при химиотерапии Занятия ЛФК с включением аэробной нагрузки средней интенсивности в домашних условиях УДД 2 УУР B Пациентам с ГЦР, получающим химиотерапевтическое лечение С целью повышения кардиореспираторной выносливости Проведение поликомпонентной программы реабилитации, включающей в себя упражнения на тренировку баланса, низкоинтенсивную лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, чрескожную электростимуляцию УДД 2 УУР B При развитии полинейропатии Для уменьшения проявления вышеуказанного осложнения Нутритивная поддержка по показаниям в режиме, совпадающем с режимом нутритивной поддержки на предоперационном этапе УДД 3 УУР B В течение всего курса химиотерапии Для сохранения мышечной массы Комментарий Нутритивная поддержка необходима с целью сохранения мышечной массы, что в совокупности с посильной физической нагрузкой препятствует усилению токсичности химиотерапии Профилактика и ДН Соблюдать следующую периодичность наблюдения после завершения радикального лечения по поводу ГЦР и применять следующие методы наблюдения для раннего выявления прогрессирования заболевания УДД 5 УУР C Сбор анамнеза и физикальное обследование врача-терапевта или врача-гастроэнтеролога, осуществляющего диспансерный прием Каждые 3-6 мес., в первые два года Далее 1 раз в 6-12 мес Определение уровня АФП (если исходно он был повышен) Каждые 3-4 мес. в первые 2 года Далее 1 раз в 6-12 мес УЗИ органов брюшной полости Каждые 3-4 мес КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием Каждые 3-6 мес Рентгенография органов грудной клетки – каждые 12 мес Комментарий Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания после завершения лечения с целью раннего проведения хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, аблации и/или химиоэмболизации рецидивных опухолей, своевременного начала лекарственного противоопухолевого лечения Необходимо соблюдать следующую периодичность и применять следующие методы наблюдения за пациентами, проходящими противоопухолевое лечение по поводу ГЦР для раннего выявления прогрессирования заболевания УДД 5 УУР C Сбор анамнеза заболевания и лечения, включая данные о сопутствующей патологии, и физикальное обследование Общий (клинический) анализ крови развернутый (лейкоцитарная формула, число тромбоцитов) Анализ крови биохимический общетерапевтический (определение уровня мочевины, креатинина, альбумина, глюкозы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы) Коагулограмма (международное нормализованное отношение или протромбиновое время) Определение уровня АФП – каждые 3-4 мес УЗИ органов брюшной полости – каждые 2-3 мес Эзофагогастродуоденоскопия – каждые 6 мес Мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – каждые 3-4 мес Рентгенография органов грудной клетки – каждые 6 мес Сцинтиграфия костей всего тела – по показаниям Организация медицинской помощи Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти В соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями На основе настоящих клинических рекомендаций С учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение) При выявлении у пациента онкологического заболевания или возникновении подозрения на него в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях) Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами и врачами по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациенту с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов, врачей по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую документацию пациента Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются Наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме Наличие осложнений лечения (хирургического вмешательства, лучевой терапии, лекарственной терапии и т.д.) онкологического заболевания Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются Необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара Наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическому вмешательству, рентгенохирургическому вмешательству, лучевой терапии, в том числе контактной, дистанционной и других видов, лекарственной терапии и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются Завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при отсутствии осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию выносится после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод Информация для пациента Рекомендации по первичной профилактике гепатоцеллюлярного рака Главным фактором риска развития рака печени является хроническое воспаление печени вследствие воздействия различных повреждающих факторов Хронических вирусных гепатитов В и С Употребления алкоголя и других токсических веществ Нарушения углеводного и жирового обмена и цирроза различной этиологии Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития первичного рака печени Вакцинация от вирусного гепатита В – важнейшее профилактическое мероприятие Эффективная противовирусная терапия хронического гепатита С достоверно уменьшает вероятность развития рака печени Рекомендации при осложнениях химиотерапии При осложнениях химиотерапии необходимо связаться с врачом-онкологом (химиотерапевтом) При повышении температуры тела до +38°C и выше Начать прием антибиотиков в соответствии с назначением врача-онколога. При стоматите Механически, термически щадящая диета Частое (каждый час) полоскание рта отварами ромашки, шалфея, коры дуба, смазывание рта облепиховым (персиковым) маслом Обработка полости рта по рекомендации врача-онколога При диарее Исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье Принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога При тошноте принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога При развитии специфических для непрерывной таргетной терапии побочных эффектов – артериальной гипертензии, появлении трещин на коже рук и ног, многократной диарее, выраженной слабости Прекратить прием препарата и незамедлительно связаться с лечащим врачом Информация для пациента, получающего терапию моноклональными антителами – блокаторами CTLA4 и/или PD1/PD-L1 Своевременное взаимодействие с вашим лечащим врачом и медицинской сестрой по поводу состояния вашего здоровья – важная составляющая вашей помощи медицинской команде в осуществлении настолько полной защиты вас в процессе лечения, насколько это возможно Очень важно, чтобы любые симптомы (побочные явления), связанные с лечением блокаторами CTLA4 и/или PD1, были выявлены и устранены при первом их появлении, это поможет предотвратить их переход в более тяжелые формы Блокаторы CTLA4 и/или МКА-блокаторы PD1/PD-L1 разработаны, чтобы помочь иммунной системе вашего организма бороться с опухолевым процессом. Наиболее частые побочные эффекты, с которыми вы можете столкнуться в процессе лечения, являются результатом высокой активности иммунной системы Такие побочные эффекты называются связанными с иммунной системой и отличаются от побочных эффектов, которые вы можете наблюдать при других видах лечения злокачественных опухолей Побочные явления, которые могут появиться у вас, обычно возникают в первые 12 недель лечения, но могут появиться и позже Очень важно, чтобы вы информировали вашего лечащего врача о любых симптомах, которые появились у вас во время лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1/PD-L1. Распознавание побочных эффектов на ранних стадиях дает возможность вашему лечащему врачу сразу же начать соответствующую терапию и предотвратить переход побочных явлений в более тяжелые формы Если после лечения блокаторами CTLA4 и/или МКА-блокаторами PD1/PD-L1 у вас возникли какие-либо симптомы из указанных ниже, пожалуйста, сообщите об этом вашему лечащему врачу незамедлительно Возможные побочные эффекты терапии блокаторами CTLA4 и/или PD1/PD-L1 Увеличение числа актов дефекации (>2 в день) или любая диарея в ночное время, любой стул со слизью и кровью Боль в животе или чувство озноба, а также боль, требующая медицинского вмешательства Красные болезненные глаза или желтоватая окраска белков глаз, затуманенный взгляд, воспаление или припухлость глаз Желтая окраска или покраснение кожи, зудящая сыпь, чувствительность кожи к солнечным лучам Возникновение кашля или одышки Усталость или сонливость Затрудненная концентрация внимания или спутанность сознания Головная боль, боль в теле или в месте опухоли Лихорадка (повышение температура тела до +38°C и выше) Внезапное снижение или увеличение массы тела Возникновение эректильной дисфункции или потеря интереса к интимной жизни Пожалуйста, уделите особое внимание любым изменениям в актах дефекации. Записывайте количество актов каждый день. Если у вас диарея, попробуйте ее описать, используя один из нижеприведенных терминов, и определите уровень срочности в вашем конкретном случае Стул неплотный Водянистый Болезненный Кровянистый Слизистый Диарея не всегда может проявляться в виде жидкого стула. Увеличение числа актов дефекации в день даже при твердом стуле потенциально может указывать на проблему Важно Побочные эффекты могут возникнуть в период от 1 нед. до нескольких месяцев от начала лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1/ PD-L1 Если у вас возник любой из вышеназванных симптомов, незамедлительно сообщите об этом вашему лечащему врачу или медицинской сестре Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала лечения, если по данным КТ или МРТ заподозрено патологическое образование в нецирротической печени; или если необходимо исключить злокачественную опухоль печени при отсутствии рентгенографических специфических признаков ГЦР в цирротической печени Да/Нет 2 Выполнена контрастная 4-фазная компьютерная томография или контрастная динамическая магнитно-резонансная томография органов брюшной полости на этапе первичной диагностики и при динамическом наблюдении Да/Нет 3 Выполнено исследование уровня альфа-фетопротеина в крови (при установлении диагноза, динамическом наблюдении и для контроля эффективности лечения) Да/Нет 4 Определена стадия опухолевого процесса до начала противоопухолевого лечения (по классификациям TNM, AJCC и BCLC) Да/Нет 5 Определено функциональное состояние печени или класс цирроза печени по классификации Child-Pugh на основании соответствующего клинико-лабораторного обследования при первичной диагностике, динамическом наблюдении за пациентом, до, после и в процессе проведения лечения Да/Нет 6 Проведена консультация врача-онколога- при противопоказаниях к локальному лечению (при компенсированной функции печени) Да/Нет 7 Выполнено гистологическое исследование удаленной ткани с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство) Да/Нет 8 Назначена, проведена системная терапия 1-й линии рака печени стадии BCLC A/B/С с учетом клинических показаний и противопоказаний. Да/Нет 9 Оценена эффективность и переносимость каждой линии системной терапии с использованием объективных методов диагностики и критериев оценки (RECIST 1.1) Да/Нет 10 Проведена диагностическая ангиография±ПДКТ с применением инжектора перед и после ТАХЭ Да/Нет 11 Проведена суперселективная трансартериальная (химио-) эмболизация при локализованном внутрипеченочном процессе стадии BCLC А/B Да/Нет 12 Назначена и выполнена системная терапия второй и последующих линии рака печени стадии BCLC A/B/С с учетом клинических показаний и противопоказаний. Да/Нет 13 Выполнена эзофагогастродуоденоскопия пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР с сопутствующим циррозом печени Да/Нет О рекомендации Оригинальная версия — Рак печени (гепатоцеллюлярный) Кодирование по МКБ: C22.0, D37.6 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Междисциплинарное общество специалистов по опухолям печени Список сокращений АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АФП – альфа-фетопротеин ГЦР – гепатоцеллюлярный рак КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физкультура МРТ – магнитно-резонансная томография ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация УЗИ – ультразвуковое исследование AASLD – American Association for the Study of Liver Disease, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени EASL – The European Association for the Study of the Liver, Европейская ассоциация по изучению печени BCLC – Barcelona Clinic Liver Cancer (classification), Барселонская система стадирования рака печени ECOG PS – Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status, шкала оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной объединенной онкологической группой LI-RADS – Liver Imaging Reporting and Data System, система отчетов и данных (интерпретации и протоколирования ) визуализации печени. RECIST – Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение mRECIST – modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, модифицированные критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение PD1/PD-L1 – programmed cell death 1/programmed cell death 1 ligand, мембранный белок запрограммированной смерти клеток/его лиганд TNM – (аббревиатура от Tumor, Nodus, Metastasis), международная классификация стадий злокачественных новообразований ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты