Гигантоклеточный артериит

Определение Гигантоклеточный артериит (ГКА) — гранулематозное воспаление сосудов крупного и среднего калибра (г.о. сонных артерий, их главных ветвей и аорты) Этиология и патогенез Точная этиология неизвестна, роль отводят провоцирующим факторам: инфекционные агенты (вирусы гриппа, герпеса, гепатитов и т.д.) и носительство генов HLA В14, А10, В8 ГКА возникает вследствие клеточно-опосредованного иммунного ответа на повреждение эндотелия Точный триггер ГКА неизвестен, предполагается роль факторов окружающей среды → происходит активация дендритных клеток в адвентиции сосудов → дендритные клетки привлекают Th1- и Th17-клетки, CD8+ T клетки и моноциты Моноциты дифференцируются в макрофаги и гигантские клетки, которые продуцируют цитокины (н-р, ИЛ-6, ФНО-α), усиливающие иммунный ответ → развивается очаговое гранулематозное воспаление. Макрофаги выделяют металлопротеиназы, которые разрушают эластичные волокна сосуда. Чаще всего вовлекаются ветви наружных сонных артерий (особенно височные ), аорта и позвоночные артерии Макрофаги и гигантские клетки продуцируют фактор роста тромбоцитов ( PDGF ) и фактор роста эндотелия сосудов ( VEGF ) → стимулируется пролиферация интимы → ишемия и снижение кровотока Патоморфология : гранулемы с преобладанием мононуклеаров и многоядерных гигантских клеток, локализующихся во внутренних слоях медии, окружая разрушенную внутреннюю эластическую мембрану Эпидемиология В основном встречается у женщин и у лиц североевропейского происхождения, развивается в возрасте >50 лет (пик 70-79 лет) В 50% сочетается с ревматической полимиалгией (РПМ) Частота ГКА = 0,5-23 случая на 100 000 населения МКБ M31._ Другие некротизирующие васкулопатии 5 — Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией 6 — Другие гигантоклеточные артерииты Клиническая картина ГКА обычно развивается постепенно, реже имеет острое начало Конституциональные симптомы : лихорадка длительно, обильная потливость, общая слабость, анорексия, снижение массы тела, депрессия Головная боль — является проявлением сосудистого расстройства Односторонняя головная боль в лобной и теменной областях, болезненность при касании к коже черепа, набухание и отечность височных артерий, ослабление их пульсации — признаки поражения височной артерии Головная боль в затылочной области указывает на поражение затылочной артерии Боль в челюсти встречается у ~50% пациентов с ГКА. Усиливается при жевании и стихает в покое Поражение глаз и офтальмологические синдромы Преходящая слепота ( amaurosis fugax ) является следствием передней ишемической оптической невропатии. Пациенты отмечают выпадение поля зрения или временный эффект завесы в поле зрения одного глаза. Преходящая слепота может привести к необратимой слепоте, поэтому требует неотложной помощи Необратимая потеря зрения , как и преходящая слепота, может быть первым проявлением ГКА и является наиболее опасным осложнением ГКА. Потеря зрения возникает внезапно и протекает безболезненно. В течение одной недели дальнейшая потеря зрения на неповрежденном глазу наступает у 25-50% пациентов, не получавших лечения, поэтому крайне важно своевременно начать адекватную терапию Потеря зрения при ГКА в 85% происходит вследствие передней ишемической оптической нейропатии (AION), которая обычно является результатом окклюзии задней ресничной артерии Реже причиной потери зрения является окклюзия центральной артерии сетчатки, задняя ишемическая оптическая нейропатия (PION, в результате ишемии ретробульбарной части зрительного нерва) Наконец, ишемия головного мозга проявляется гомонимной гемианопсией — дефект поля зрения, затрагивающий либо две правые, либо две левые половины полей зрения обоих глаз Наиболее распространенной причиной при ГКА является инфаркт затылочной доли, вызванный поражением в вертебробазилярном кровообращении В редких случаях двустороннее поражение затылочных долей приводит к двусторонним гомонимным дефектам полей и к развитию кортикальной слепоты. ГКА редко поражает внутричерепные сосуды Диплопия — обычно преходящая, может возникать в результате ишемии почти любой части глазодвигательной системы, включая ствол мозга, глазодвигательные нервы и сами внешние глазные мышцы. В контексте других симптомов ГКА диплопия обладает высокой специфичностью для данного заболевания Встречается у 5% пациентов с ГКА Синдром Шарля Бонне — феномен визуальных галлюцинаций у психически нормальных людей, потерявших зрение из-за поражений в периферических или центральных зрительных путях. Его возникновение при ГКА редко Ревматическая полимиалгия (РПМ) характеризуется скелетно-мышечными проявлениями: выраженные двусторонние, симметричные боли и скованность в мышцах плечевого и тазового пояса и в области шеи, которые усиливаются при движении и уменьшаются в покое Мышечная слабость обычно отсутствует, атрофия мышц не развивается Возможно поражение суставов в виде моно-/ олигоартрита или симметричного серонегативного полиартрита, напоминающего ревматоидный артрит у пожилых (вовлекаются преимущественно коленные, лучезапястные и голеностопные суставы, реже проксимальные межфаланговые и плюснефаланговые) РПМ при ГКА встречается в 50% случаев, причем у некоторых пациентов симптомы и признаки этих двух состояний проявляются одновременно, в то время как у других они проявляются по отдельности с течением времени Поражение крупных сосудов (аорты и ее крупных проксимальных ветвей, особенно в верхних конечностях) приводит к развитию аневризм и рассечению аорты (особенно грудной части), а также стенозу, окклюзии и эктазии крупных артерий Чаще всего поражаются подключичные и подмышечные артерии, а также плечеголовной ствол и бедренные артерии Пациенты с поражением крупных сосудов составляют отдельный фенотип, который отличается от краниального артериита Такие пациенты моложе (средний возраст начала заболевания 66 лет против 72 лет у пациентов с краниальным артериитом) Реже испытывают головные боли (14% против 57%) и чаще имеют перемежающиеся боли рук (51% против 0%) Биопсия височных артерий положительна лишь в 58% случаев, что ниже по сравнению с краниальным артериитом. Тем не менее, клинические проявления этих фенотипов могут перекрываться и в случаях, когда биопсии височных артерий недостаточно для подтверждения диагноза, применяются методы визуализации ПЭТ, КТ-ангиография и дуплексная ультрасонография Аневризма аорты встречается в 10-20% случаев. Грудная аорта, особенно восходящая аорта, поражается чаще, чем брюшная аорта. При этом клинических или лабораторных признаков системной активности ГКА практически нет. К сожалению, предикторы развития аневризмы аорты при ГКА четко не определены. Аневризмы при ГКА не коррелируют с интенсивностью и продолжительностью терапии глюкокортикоидами Диссекция аорты и/или разрыв аорты встречаются редко. Рассечение аорты в основном затрагивает восходящую грудную аорту, и может происходить как на ранней, так и на поздней стадии ГКА. Размер аневризмы не является предиктором рассечения или разрыва аорты. Факторы риска рассечения аорты из-за ГКА также не определены Другие поражения крупных артерий : при ГКА могут поражаться подключичные артерии дистальнее отхода позвоночных артерий и распространяться через аксиллярные артерии на проксимальные плечевые артерии. Появляются артериальный шум, снижение или отсутствие АД и перемежающаяся боль рук, также распространена непереносимость холода пораженной конечностью. Поражение артерий верхних конечностей при ГКА двустороннее, стенка их поражена циркулярно, в отличие эксцентричного поражения при атеросклерозе Менее распространенные проявления ГКА Поражение ЦНС . Инсульт при ГКА встречается в 1,5-7,5% в течение первых четырех недель после постановки диагноза. Инсульты при ГКА связаны с поражением вертебробазилярного кровотока, а не с внутричерепным поражением. Поражение позвоночных артерий может проявляться головокружением, атаксией, дизартрией, гомонимной гемианопсией или двусторонней корковой слепотой Респираторные симптомы : чаще всего сухой кашель, вероятнее всего связанный с васкулитом в области кашлевых рецепторов или восходящей глоточной артерии Поражение других областей головы и шеи : часто поражаются ветви наружной сонной артерии, что может вызывать боль в челюсти и зубах, отек лица, боли в горле, боли в языке и макроглоссию Нетипичные проявления : дизартрия, сенсоневральная тугоухость, опухоль груди, поражение женских половых органов, мезентериальная ишемия и перикардит Диагностика Подход к диагностике ГКА. * Хотя ↑ СОЭ и/или ↑ СРБ увеличивают диагностическую значимость данных симптомов и признаков, их нормальные значения не исключают диагноза ГКА. Тем не менее, СОЭ и СРБ должны быть обязательной частью начального обследования. ¶ РПМ увеличивают диагностическую значимость данных симптомов и признаков. ** Высокие дозы ГКС уже при подозрении на ГКА. ° При наличии опытных специалистов, Допплер-УЗИ может быть альтернативой биопсии височной артерии, как начальное диагностическое исследование. °° ГКА зачастую ограничивается поражением крупных сосудов — у таких пациентов биопсия височной артерии чаще отрицательна. $ Возможны ложно отрицательные результаты биопсии и Допплер-УЗИ височных артерий. $$ При диагностированном краниальном ГКА рутинно проводится оценка крупных надаортальных сосудов посредством УЗИ. Возможно применение МР-ангиографии или КТ-ангиографии для исключения поражения аорты. & Иногда ГКА протекает в виде поражения только крупных сосудов (аорты и/или ее ветвей первого порядка), что подтверждается при УЗИ сосудов, МР-ангиографии, КТ-ангиографии или ПЭТ. && Лечение высокими дозами ГКС у пациентов с отрицательными биопсией височных артерий и визуализацией крупных сосудов должно быть тщательно обдумано и оставлено для пациентов с классической клинической картиной ГКА и отсутствием других альтернативных диагнозов. Клиническое улучшение после кратковременного применения высоких доз ГКС является неспецифичным, и на него не следует полагаться при постановке диагноза ГКА. Источник: Salvarani C., Muroratore F. Diagnosis of giant cell arteritis. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed on July 25, 2024.) Лечение Лечение ревматической полимиалгии (УД С) (согласно ФКР) Монотерапия ГКС — основной метод лечения РПМ Очень быстрый ответ на применение ГК может рассматриваться как диагностический признак ГКА Преднизолон — п/о 10-20 мг 1 р/сут утром. В отсутствие эффекта в течение 2-3 недель первоначальную дозу ГКС постепенно увеличивают. После нормализации СОЭ и исчезновения симптомов заболевания дозу снижают на 1,25 мг каждые 4 недели до 10 мг/сут, после этого снижать по 1 мг/сутки каждые 4 недели В процессе снижения дозы преднизолона тщательно наблюдают за динамикой клинических симптомов, контролируют СОЭ и СРБ каждые 4 недели в течение первых 2-3 месяцев, затем каждые 8-12 недель в течение 12 месяцев после завершения лечения Лечение гигантоклеточного артериита (согласно ФКР) Преднизолон — п/о 20-30 мг/кг/сут до достижения эффекта (не <1 мес) При наличии ограничений для применения ГКС, при ГКА без нарушения зрения или поражения крупных сосудов, начальная доза преднизолона м.б. 20 мг/сут В отсутствие эффекта в течение 2-3 недель первоначальную дозу ГКС постепенно увеличивают. После достижения эффекта, под контролем клинического состояния, уровня СОЭ и СРБ постепенно снижают дозу преднизолона (по 1,25 мг) на 20-25% в месяц до достижения дозы 20 мг/сутки, затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки. В дальнейшем возможно снижение дозы на 1,25 мг каждые 4 недели Больным ГКА не следует назначать ГКС в альтернирующем режиме, поскольку это может повышать риск рецидива. Длительность лечения оценивают индивидуально у каждого больного. Если в течение 6 месяцев на фоне приема преднизолона 2,5 мг/сутки клинические проявления ГКА отсутствуют, то лечение может быть прекращено В процессе снижения дозы преднизолона тщательно наблюдают за динамикой клинических симптомов, контролируют СОЭ и СРБ каждые 4 недели в течение первых 2-3 месяцев, затем каждые 8-12 недель в течение 12 месяцев после завершения лечения В случае рецидива ГКА после отмены ГКС, при отсутствии симптомов поражения органа зрения или нервной системы могут быть эффективны редуцированные дозы преднизолона (5-10 мг/сут) Низкие дозы аспирина рекомендуется назначать всем больным ГКА для снижения риска развития цереброваскулярных и кардиоваскулярных катастроф (УД С) АСК 75-150 мг/сут длительно снижает риск развития слепоты, цереброваскулярных и сосудистых катастроф (ИБС) у больных ГКА При тяжелом течении ГКА (офтальмологические осложнения, коронарит) (УД С) : назначают высокие дозы преднизолона или применяют в/в пульсовые введения МП Преднизолон п\о 1 мг/кг/сут (не >80 мг) однократно утром (после еды) до достижения эффекта, как правило (не 1 г) 3 дня подряд с последующим назначением преднизолона однократно утром внутрь 0,5-1 мг/кг/сут (не >80 мг) до достижения эффекта, как правило, не менее месяца с дальнейшим снижением дозы Неотложное в/в пульсовое введение МП рекомендовано при поражении органа зрения, поскольку при раннем активном лечении возможно полное или частичное восстановление зрения (УД В) : применение иммунодепрессантов рассматривают в качестве дополнительной терапии при тяжелом или рефрактерном течении ГКА Метилпреднизолон 10-25 мг/нед . Сочетают с назначением стандартной дозы преднизолона и фолиевой кислоты. Применение МТХ при ГКА снижает риск рецидива заболевания и уменьшает кумулятивную дозу ГКС Азатиоприн 2 мг/кг/сут с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/сут через год. Сочетают с назначением стандартной дозы преднизолона. Назначают в случаях неэффективности или непереносимости МТ При ГКА сочетанное применение ГК и ингибиторов ФНО-α не рекомендовано, поскольку не снижает риск рецидива заболевания Далее представлено лечение согласно рекомендациям ACR-VF 2021 Неосложненный ГКА Ежедневный прием внутрь высоких доз ГКС (не ниже 40 мг/сут по преднизолону) — в эквиваленте на преднизолон 40-60 мг/сут (0,7-1 мг/кг/сут, но не >80 мг ) внутрь в 1 прием утром в 6:00-8:00 часов. Клинический ответ достигается уже на первой недели лечения. При сохранении или ухудшении симптоматики возможно увеличение дозы до 80 мг по преднизолону Осложненный ГКА (присутствует потеря зрения, диплопия, ишемический инсульт или ТИА) Пульс-терапия метилпреднизолоном в/в 500-1000 мг/сут в течение 3 дней, затем переход на преднизолон п/о 40-60 мг, ИЛИ При недоступности парентеральных ГКС — преднизолон 1 мг/кг/сутки ГКС-сберегающие препараты Показания Высокий риск побочных эффектов терапии ГКС (н-р, катаракта, переломы, инфекции, гипертония, диабет, остеопороз и остеонекроз, увеличение веса, выпадение волос, хрупкость капилляров и др.) Рецидив ГКА и признаки церебральной ишемии Индукция ремиссии ГКА (согласно ACR/VF-2021) К ГКС добавляют тоцилизумаб (ТЦЗ) — 162 мг п/к еженедельно или 8 мг/кг в/в (максимально 800 мг на инфузию) ежемесячно — в течение 12-18 мес — При появлении побочных эффектов тоцилизумаба (цитопения, оппортунистическая инфекция, нейтропения, отклонения от нормы показателей функции печени, гиперхолестеринемия) его вводят п/к каждые 2 недели или по 4 мг/кг 1 раз в 4 недели. — Если сохраняется клиническая ремиссия и доза ГКС снижаются, возможна полная отмена тоцилизумаба При рецидивирующем ГКА, достигшего стойкой ремиссии, п/к инъекции тоцилизумаба проводят с интервалом в две недели (или снижают дозу в/в инфузии) — в течение 6-12 месяцев до полного прекращения лечения — NB! Тоцилизумаб влияет на белки острой фазы. Блокируя активность ИЛ-6, он полностью нормализует СОЭ и СРБ, поэтому оценка ГКА у пациента, получающего тоцилизумаб, должна основываться на клинической оценке (а в случае поражения крупных сосудов — на визуализирующих исследованиях) При недоступности тоцилизумаба или высоком риске нежелательных реакций (рецидивирующие инфекции, перфорация ЖКТ, наличие дивертикулита) вместо тоцилизумаба к ГКС добавляют метотрексат (MTX) , начиная с 10-15 мг/нед , увеличивают дозу на 5 мг/нед каждые 2-8 нед. до 25 мг/нед ( NB! в зависимости от эффективности и переносимости) — MTX >15 мг/нед следует вводить п/к, в связи с лучшей биодоступностью и фармакокинетикой — При АЛТ/АСТ >3xВГН, прием МТХ останавливают и возобновляют после нормализации лаб. показателей в более низкой дозе. Если АЛТ, АСТ не нормализуются после отмены МТХ, необходимо провести соответствующие диагностические процедуры — Факторы риска НЛР (в первую очередь «гепатотоксичности») при приеме МТХ отсутствие приема фолиевой кислоты наличие СД ожирение гиперлипидемия и НАСГ интеркуррентные инфекции пожилой возраст избыточное потребление алкоголя рСКФ 3х ВГН сопутствующий прием препаратов, разрушающих фолиевую кислоту (н-р, триметоприм-сульфаметоксазол, пробенецид) Согласно ACR/VF-2021 при неэффективности перечисленных схем терапии для лечения впервые диагностированного, прогрессирующего или персистирующего ГКА возможно рассмотрение присоединения к терапии ГКС абатацепта (АБА) Ацетилсалициловая кислота (АСК) 75-150 мг/сут п/о в 1 прием назначает при нарушении кровотока в позвоночных и сонных артериях — для профилактики церебральных ишемических осложнений. Обязательно сопутствующее назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) При наличии сосудистых осложнениях (аневризма аорты либо стенозы) — тип и сроки проведения хирургического вмешательства должны согласовываться с сосудистым хирургом, имеющим опыт лечения пациентов с СВ, и ревматологом. Фармакотерапия осложнений ГКА предпочтительнее хирургического лечения, т.к. возможно самостоятельное восстановление кровотока при адекватной фармакотерапии или вследствие развития коллатералей Снижение дозы ГКС При монотерапии ГКС : начальную дозу преднизолона 60 мг/сут снижают до 50 мг/сут через 2 нед, до 40 мг/сут — к концу 4 нед, при условии разрешения клинической картины и нормализации СОЭ и СРБ. Далее дозу снижают по 5 мг каждые 2 нед достигая 20 мг/сут, затем по 2,5 мг каждые 2 нед достигая 10 мг/сут. После достижения 10 мг/сут доза снижается по 1 мг в месяц (4 недели) При приеме ГКС с тоцилизумабом доступно ускоренное снижение дозы ГКС в течение 26 нед Рутинный мониторинг активности ГКА Частота и продолжительность наблюдения четко не определены; они подбираются индивидуально в зависимости от продолжительности ремиссии, риска прогрессирования ГКА, локализации поражения, проводимой иммуносупрессивной терапии, а также приверженности пациента лечению и доступности контакта с врачом Идеальным были бы ежемесячные контрольные осмотры первые 6 месяцев лечения, затем при стабильности пациента — каждые 3 мес. Целью контрольных посещений является оценка ответа на терапию и ее побочных эффектов Анамнез и физикальное обследование Уточняется наличие краниальных симптомов (н-р, головной боли, нарушение зрения, клаудикация челюсти) и симптомов РПМ, а также любых новых или ухудшение прошлых, признаки поражения крупных сосудов (н-р, хромота конечностей, аортальный шум, потеря пульса на периферии) СОЭ и СРБ После начала монотерапии ГКС СОЭ и СРБ улучшаются в течение нескольких дней. СРБ снижается гораздо быстрее, чем СОЭ NB! СОЭ и СРБ являются несовершенными биомаркерами ГКА. СОЭ обычно повышается с возрастом (значение 40 мм/час м.б. нормальным для 80-летнего), у некоторых пациентов аномалии сывороточных белков (н-р, моноклональные гаммапатии и гипергаммаглобулинемия), не связанные с ГКА, могут ложно повышать СОЭ Методы визуализации Для долгосрочного наблюдения за структурными повреждениями (стеноз, окклюзия, дилатация и аневризмы) могут использоваться КТ, КТ-ангиография, МРТ, МР-ангиография и УЗИ. Частота наблюдений и метод визуализации определяются индивидуально. Повторная визуализация новой или увеличивающейся аневризмы аорты рекомендуется через 6 мес. Если аневризма стабильна, интервал между исследованиями может быть увеличен до одного года Профилактика побочных эффектов терапии Скрининг на латентный туберкулез Прием ГКС в дозе ≥16 мг по преднизолону ежедневно в течение 8 недель связан с повышенным риском пневмоцистной пневмонии. Профилактика пневмоцистной пневмонии проводится индивидуализировано с учетом клинической картины и наличия факторов риска: триметоприм/сульфаметоксазол 400/80 мг в сутки или 800/160 мг через день Токсический эффект метотрексата: фолиевая кислота 1 мг/сут не ранее, чем через 24 ч после МТХ. Т.к. MTX выводится почками, то для минимизации риска НЛР и ускорения выведения MTX увеличивают прием жидкости и приводят мочу к щелочному состоянию (рН >7) за 12 ч до приема МТХ Гастрит, язва желудка: ингибиторы протонной помпы Остеопороз: препараты кальция и витамина D, бисфосфонаты Рецидив ГКА Частота рецидивов при ГКА варьирует от 34 до 74%. Такой разброс объясняется отсутствием единого определения рецидива ГКА. Большинство рецидивов происходит при приеме преднизолона <20 мг/день, особенно в первый год лечения К рецидиву ГКА относят повышение СОЭ или СРБ, возобновление симптомов (конституциональные симптомы, РПМ, клаудикация нижней челюсти, головная боль, симптомы ишемии конечностей) Повышение СОЭ или СРБ не всегда свидетельствует о рецидиве, поэтому требует тщательного наблюдения и опроса пациента о симптомах. При сочетании повышения СОЭ и СРБ с конституциональными симптомами возможно проведение диагностической визуализации для выявления ГКА крупных сосудов При рецидиве ГКА увеличивается доза ГКС в зависимости от характера рецидива: При наличии зрительных симптомов, связанных с ГКА — дозу преднизолона увеличивают до 40-60 мг/сут; возможно проведение пульс-терапии При наличии остальных симптомов — увеличивают ежедневную дозу ГКС до последней эффективной или на 5-15 мг При наличии РПМ достаточно увеличить дозу преднизолона на 5-7,5 мг/сут Если рецидив произошел у пациента, не получающего ГКС-сберегающий препарат, то его добавляют к терапии ГКС, предпочтительнее тоцилизумаб. Если рецидив произошел на фоне приема тоцилизумаба, то наряду с увеличением дозы ГКС, возможно изменение дозы или способа введения тоцилизумаба Непроверенные или неэффективные средства Абатацепт — предложен для лечения ГКА в связи с наличием CD4+ Т-клеток в воспалительном инфильтрате височной артерии. В фазе 2 рандомизированного двойного слепого исследования с участием 49 пациентов с диагностированным или рецидивирующим ГКА, абатацепт показал пограничную статистическую значимость в поддержании ремиссии (48% против 31% на плацебо). Необходимо дальнейшее исследование для определения возможной роли абатацепт Барицитиниб — ингибитор JAK1/JAK2. В проспективном открытом исследовании барицитиниб (4 мг/день) показал хорошую переносимость и позволил большинству пациентов прекратить прием ГКС. Требуются более крупные рандомизированные клинические испытания Маврилимумаб — IgG4 моноклональное антитело, блокирует передачу сигналов к ГМ-КСФ. В фазе 2 исследования маврилимумаб вместе с преднизоном показал лучшие результаты по времени до рецидива и поддержанию ремиссии по сравнению с плацебо. Необходимы дальнейшие исследования для определения его потенциальной роли Азатиоприн — в одном исследовании (31 пациент с ГКА или ПМР) с 150 мг/сут азатиоприна показано небольшое, но статистически значимое снижение средней дозы преднизолона через 52 недели. Только 20 пациентов завершили исследование Устекинумаб — блокирует ИЛ-12 и ИЛ-23, что теоретически обосновывает его использование в лечении ГКА. В открытом исследовании у 14 пациентов с рефрактерным ГКА преднизолон был снижен с 20 мг/сут до 5 мг/сут, а у четырех пациентов прием ГКС был полностью прекращен. Однако последующие исследования были прекращены из-за рецидива у 7 из 10 пациентов Циклофосфамид — используется в лечении системного васкулита. Небольшие исследования показали его пользу у пациентов с высоким риском побочных эффектов от ГКС. В систематическом обзоре 103 случаев, большинство пациентов (86%) ответили на лечение, но у 22% случился рецидив. Побочные эффекты наблюдались трети пациентов, а 12,5% прекратили лечение из-за инфекций и цитопений Другие препараты : неконтролируемые ретроспективные серии показали потенциальную пользу дапсона, лефлуномида и блокаторов ИЛ-1 в лечении ГКА Небольшие рандомизированные испытания показали, что инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб неэффективны в лечении ГКА. Так, в исследовании 44 пациентов инфликсимаб не уменьшил число рецидивов по сравнению с плацебо и не позволил снизить дозу преднизолона до 10 мг/сут без рецидива