Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз

Определение Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) Это форма гломерулопатии, которая клинически проявляется протеинурией или нефротическим синдромом, а морфологически характеризуется фокальным (в отдельных клубочках) и сегментарным (в отдельных капиллярных петлях) склерозом при световой микроскопии и распластыванием ножек подоцитов при электронной микроскопии (ЭМ) Этиология и патогенез Первичный ФСГС Причины неизвестны, предположительно связывают с циркулирующими в крови «факторами проницаемости» Растворимые рецепторы активатора плазминогена урокиназного типа, кардиотрофинподобный фактор-1, антитела к CD40 и другие Вторичный ФСГС Абсолютное снижение количества нефронов Единственная почка при рождении (агенезия, гипоплазия почки и др. аномалии) Хирургическое удаление одной почки (нефрэктомия, резекция почки) Недоношенность Низкий вес при рождении Рефлюкс-нефропатия Гипертонический нефроангиосклероз Трансплантированная почка Исход хронических гломерулопатий Относительная олигонефрония Морбидное ожирение Диабетическая нефропатия Серповидно-клеточная анемия «Синие» пороки сердца Болезни накопления, связанные с дефицитом глюкозо-6 фосфатазы (болезнь Гирке, гликогеноз I типа) Прием лекарственных препаратов и токсических веществ Диацетилморфин Литий Анальгетические препараты Памидроновая кислота Анаболические стероиды Доксорубицин Вирусные инфекции Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) Парвовирус B19 Цитомегаловирус Вирус Эпштейна-Барр Вирус sv40 Вирус гепатита C и В Микоплазма Системные неинфекционные заболевания Системная красная волчанка Болезнь Стилла Лимфомы (Ходжкина и неходжскинские) Тимома Полицитемия Эссенциальный тромбоцитоз Острый миело- и лимфолейкоз Хронический лимфолейкоз Первичный миелофиброз Генетически обусловленный ФСГС Мутации гена α3-, 4- и 5- коллагена IV типа Мутации генов формина (INF2), актинина α4 (ACTN4), TRPC6, WT1 и LMX1B Синдром Альпорта Синдром Дауна Митохондриальные цитопатии Болезнь Шарко-Мари-Туф Патогенез ФСГС — подоцитопатия Основная роль — повреждение висцеральных эпителиальных клеток клубочка почек (подоцитов) вследствие различных этиологических факторов При первичном ФСГС: Циркулирующие в крови «факторы проницаемости» вызывают структурно-функциональные изменения подоцитов Распластывание их ножковых отростков Апоптоз Отслоение от базальной мембраны с нарушением гломерулярного барьера Развитие протеинурии При вторичном ФСГС: Снижение массы действующих нефронов Развитие внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации Компенсаторное поддержание необходимой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) Постепенное склерозирование оставшихся клубочков Эпидемиология Среди пациентов с нефротическим синдромом распространенность ФСГС составляет от 12 до 35% Соотношение первичных и вторичных форм – приблизительно 1:3 Среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью ФСГС составляет 2,3% МКБ N00.1 – Острый нефритический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения N01.1 – Быстропрогрессирующий нефритический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения N02.1 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения N03.1 – Хронический нефритический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения N04.1 – Нефротический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения N05.1 – Нефритический синдром неуточненный. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения N06.1 – Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим диагнозом. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения N07.1 – Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения Во всех случаях ФСГС должна быть указана стадия хронической болезни почек (ХБП) Обозначение стадий ХБП Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2 Код МКБ-10 Название С1 >90 N18.1 Хроническая болезнь почек, стадия 1 С2 60-89 N18.2 Хроническая болезнь почек, стадия 2 С3А 45-59 N18.3 Хроническая болезнь почек, стадия 3 С3Б 30-44 С4 15-29 N18.4 Хроническая болезнь почек, стадия 4 С5 <15 N18.5 Хроническая болезнь почек, стадия 5 Классификация По этиологии: Первичный ФСГС Специфическое повреждение подоцитов, не имеющее очевидных причин и вероятно связанное с образованием циркулирующих сывороточных факторов Вторичный ФСГС Повреждение подоцитов вследствие внутриклубочковой гиперфильтрации/гипертензии или прямого воздействия токсинов или вирусов Генетический ФСГС Наличие мутаций в генах, кодирующих структурные белки подоцитов и щелевой диафрагмы ФСГС с неизвестной причиной По морфологической картине Классический вариант Сегментарные участки коллапса и склероза мезангия и некоторых капиллярных петель в отдельных, но не во всех клубочках Повреждения первоначально локализуются в юкстамедуллярных клубочках Умеренная мезангиальная гиперклеточность и сегментарные отложения гиалина в клубочках При иммунофлуоресцентном исследовании чаще не выявляют отложений иммуноглобулинов и комплемента Ответ на терапию глюкокортикоидами имеют только 30% пациентов с этим вариантом Сегментарный склероз и спайки петель с капсулой. Источник — Шулутко Б.И. Патология почек: (Клинико-морфологическое исследование) Верхушечный вариант (tip lesion) Повреждение подоцитов и накоплением пенистых клеток в области «верхушки» клубочка вблизи выхода проксимального канальца При иммунофлуоресценции может выявляться неспецифическое свечение IgM и C3 в очагах склероза и в мезангии Лучший ответ на терапию глюкокортикоидами Клубочек с сегментарным склерозом (“верхушечное” повреждение).Одна капиллярная петля вдается в мочевой полюс. Источник — Детская нефрология: Практическое руководство/ Под ред. Э.Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна Перихилярный вариант Склероз и гиалиноз развивается в перихилярной области (вокруг сосудистого пучка), при этом вовлекается более чем 50% клубочков Наблюдается неспецифическое отложение IgM и C3 в очагах склероза Чаще при вторичном ФСГС Ответ на терапию глюкокортикоидами низкий Перихилярный вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза с сегментарным склерозом на полюсе сосуда с гиалинозом и адгезией. Источник — Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний Клеточный вариант Более одного клубочка с сегментарной эндокапиллярной гиперклеточностью, заполняющей весь просвет капилляров При ЭМ наблюдается диффузное распластывание ножек подоцитов Необходимо исключить верхушечный и коллапсирующий варианты Ответ на терапию отмечается приблизительно в 20% случаев Клеточный вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза с эндокапиллярной гиперклеточностью с пенистыми клетками и мононуклеарными клетками. Источник — Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний Коллапсирующий вариант Коллапс и склероз всего сосудистого пучка клубочка, а не сегментарное повреждение Чаще при ВИЧ-инфекции Резистентность к иммуносупрессивной терапии Коллапсирующий вариант ФСГС характеризуется коллапсом клубочкового пучка с пролиферацией вышележащих клубочковых висцеральных эпителиальных клеток. Источник — Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Национальная Ассоциация нефрологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026