Гонартроз

Определение Гонартроз (ГА) (артроз коленного сустава, остеоартроз, остеоартрит) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов коленного сустава: Хряща Субхондральной кости Менисков Синовиальной оболочки, связок Капсулы Периартикулярных мышц Описание: В суставе, пораженном остеоартрозом, хрящ, покрывающий концы костей, становится грубым и тонким, в то время как кость под хрящом становится толще. Могут образовываться костные наросты, называемые «остеофитами». Пространство между костями также сужается. Источник — Patient education: Osteoarthritis (The Basics) https://www.uptodate.com/contents/osteoarthritis-the-basics Этиология и патогенез Остеоартроз (ОА). Фундаментальная причина развития заболевания – несоответствие между механической осевой нагрузкой на нижнюю конечность и способностью структурных элементов коленного сустава противостоять этой нагрузке Биологические свойства тканей, образующих коленный сустав, могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретенных неблагоприятных факторов Факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза : Возраст Ожирение При ИМТ> 30 риск раннего ОА увеличивается втрое Изменение оси нижней конечности (в любой из трех плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения Уменьшение объема и силы мышц нижней конечности Любое нарушение нормальной биомеханики сустава Травматическое повреждение Хряща, связок и менисков, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника Полиморфизм отдельных генов Как структурных, так и регуляторных Гонартроз – результат взаимодействия возрастных, гормональных, воспалительных, иммунологических, генетических и средовых факторов, приводящих к клеточному стрессу и деградации экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждении В основе патогенеза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими В частности, из-за неадекватности репаративного ответа, включая активацию провоспалительных путей иммунной системы Патологические процессы на молекулярном уровне протекают одновременно в хрящевой ткани, субхондральной кости, менисках и синовиальной оболочке, приводя к структурным изменениям и потере биологических свойств всех тканей сустава: Деградация хряща Ремоделирование кости Образование остеофитов и хондрофитов Воспаление Отек В последующем в патологический процесс вовлекаются: Капсульно-связочные структуры Мышцы, окружающие сустав Для хондроцитов при гонартрозе характерна: Гиперэкспрессия ЦОГ–2 Изофермент циклооксигеназы, необходимой для синтеза простогландинов Индуцируемой формы синтетазы оксида азота Оксид азота оказывает токсическое воздействие на хрящ Под действием ИЛ–1 хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, разрушающие коллаген и протеогликаны хряща Синтез анаболических медиаторов хондроцитов (инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста b) в условиях остеоартроза нарушен Соединительнотканный матрикс наряду с хондроцитами составляет основу суставного хряща: В состав соединительнотканного матрикса входят молекулы коллагена II типа и аггрекана Протеогликана, состоящего из белкового ядра и периферических цепей хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты Соединительнотканный матрикс обеспечивает уникальные амортизационные свойства хряща Ремоделирование матрикса находится под контролем хондроцитов, однако, в условиях остеоартроза их катаболическая активность превышает анаболическую, что приводит к негативным изменениям качества хрящевого матрикса Воспаление при гонартрозе имеет важное значение в развитии и прогрессии этого заболевания: Протекает не так интенсивно, как при артритах Присутствуют провоспалительные медиаторы, белки острой фазы (в невысокой концентрации), мононуклеарная инфильтрация В сыворотке крови и синовиальной жидкости : Небольшое повышение концентрации ряда провоспалительных цитокинов: ФНО-альфа ИЛ-1 ИЛ-6 ИЛ-17 ИЛ-22 Снижение противовоспалительных цитокинов: ИЛ-10 Развитие адаптивных иммунных клеточных реакций в тканях сустава В ограниченном масштабе При гистологических исследованиях при ОА в синовиальной оболочке определяются изменения, характерные для хронического воспаления утолщение, инфильтрация мононуклеарами, различная степень фиброза Механические способности суставного хряща обеспечиваются правильной структурной организацией хрящевого матрикса, что зависит от нормального функционирования хондроцитов Структурная организация хрящевого матрикса – концентрация и взаимодействие воды и макромолекул – коллагена, протеогликанов и неколлагеновых белков С возрастом или под воздействием других факторов функциональная активность хондроцитов снижается , приводя к нарушению нормального соотношения компонентов суставного хряща Функциональная активность хондроцитов – способность синтезировать макромолекулы матрикса, а также отвечать на стимулирующее действие факторов роста Деградированные молекулы матриксной сети, продукты метаболизма, цитокины и факторы роста, в свою очередь, тоже влияют на функциональную активность хондроцитов Основные провоспалительные цитокины и медиаторы: Интерлейкин 1 (ИЛ-1); Индуцирует экспрессию металлопротеиназ (ММР) и эйкозаноидов, которые способны вызывать деградацию матриксных макромолекул Ингибирует синтез коллагена и протеогликанов Фактор некроза опухоли (ФНО-): Может активироваться рядом аггрекеназ (в частности ADAM-17), минимальная концентрация которых определяется в нормальном суставном хряще, и значительно возрастает при ОА ИЛ-6, 17 и 18 Оксид азота (NO): Активирует ММР Индуцирует синтез ЦОГ-2 и ПГ Е2 Ингибирует синтез коллагена и протеогликанов, а также антагониста рецептора ИЛ-1 Простагландины (ПГ) Лейкотриены (ЛТ) Ряд цитокинов продуцируется хондроцитами : ИЛ-1 ИЛ-1, превращающий энзим Тип 1 рецептора ИЛ-1 Источник цитокинов – СХК, из которой они транспортируются в вышележащий хрящ МР задействованы не только в деградации хрящевой ткани, но и участвуют в поддержании гомеостаза нормального хряща мРНК ММР-1,3 и 13 постоянно экспрессируются в суставном хряще ММР-13 играет важнейшую роль в деградации коллагена II типа, демонстрируя в 5-10 раз более высокую активность в отношении коллагена II типа, чем ММР-1 и 8 Поддержание нормальной костной структуры обеспечивается сохранением баланса между формированием и резорбцией кости В регуляции этого процесса принимают участие целый ряд гормонов, факторов роста и цитокинов Ключевая роль в регуляции метаболизма костных клеток принадлежит молекулярной триаде остеопротегерин/рецептор, активирующий фактор транскрипции NFkB/лиганд этого рецептора (OPG/RANK/RANKL) Один из факторов, регулирующих функционирование триады – уровень половых гормонов Гормональная недостаточность ведет к повышению экспрессии RANKL стромальными клетками RANKL, связываясь с RANK, экспрессируемом на предшественниках остеокластов, стимулирует их дифференцировку и функциональную активность зрелых клеток При этом снижается экспрессия антагониста RANK – OPG стромальными клетками и остеобластами Одновременно с этим происходит замедление костеобразования – уменьшение пролиферации остеобластов и их функциональной активности Вероятно, связанное со снижением продукции ИГФ-1 и ТГФ- Ускорение метаболических процессов в СХК при ОА приводит к неполноценной минерализации кости и снижению ее механических свойств Еще одно следствие этого процесса – изменение фенотипа и нарушение функции остеобластов и остеокластов СХК , которые продуцируют различные цитокины, факторы роста, ПГ и ЛТ, инициирующие деградацию суставного хряща Усиление локального синтеза ИЛ-1,6, ФНО и ИЛ-17 способствует ускорению остеокластогенеза и костной резорбции В патогенезе гонартроза существенная роль принадлежит также статическим нагрузкам При избыточной нагрузке активируются механорецепторы в хондроцитах и остеоцитах, приводя к активации остеоцитов Что стимулирует продукцию протеаз и воспалительных цитокинов, и, следовательно, прогрессирование дегенеративных процессов Важное значение отводится ожирению : Фактор механической перегрузки Жировая ткань выделяет множество биологически активных веществ, обладающих различными негативными эффектами Адипокины (среди которых лептин, резистин, висфатин и пр.) могут увеличивать катаболические процессы в хряще и повышать синтез провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- и др.) в тканях сустава В силу многообразия вариантов патогенетических цепочек, приводящих к манифестации симптомов гонартроза, до настоящего времени не найдены лекарственные препараты, способные гарантированно остановить прогрессирование заболевания во всех клинических ситуациях Одна из ключевых причин – разнообразные и постоянно действующие факторы механической перегрузки (например, лишний вес) перевешивают то положительное влияние, которое на ткани суставов могут оказать лекарственные вещества на биохимическом уровне Описание: Остеоартрит поражает все суставные ткани, включая мениски в колене, связки, синовиальную оболочку, суставной хрящ и кость. Повреждение менисков и разрывы связок не только изменяют механику сустава, но и, наряду с воспалением синовиальной оболочки (синовит), вызывают выработку провоспалительных факторов (цитокинов и хемокинов) и ферментов, разрушающих матрикс (например, матриксных металлопротеиназ [ММР]). Эти факторы также вырабатываются хондроцитами и способствуют разрушению суставных тканей. Источник — Richard F Loeser. Pathogenesis of osteoarthritis. Dec 19, 2023 Эпидемиология Гонартроз . Среди взрослого населения мира варьирует в широких пределах: Согласно данным эпидемиологических исследований последних лет От 2,0 до 42,4% при учете только клинических критериев От 16,3 до 33,0% – рентгенологических От 1,5 до 15,9% – комбинации клинических и рентгенологических 81 миллион больных зарегистрирован в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и >380 млн. больных – в России, Бразилии, Индии и Китае По данным официальной статистики, с 2000 по 2010 гг. в Российской Федерации число больных ОА увеличилось почти 2,5 раза В России гонартрозом и (или) коксартрозом страдает 13% населения старше 18 лет Более половины всех пациентов относятся к возрастной группе моложе 65 лет Вне зависимости от возраста у женщин заболевание развивается в 1,2-1,7 раз чаще , чем у мужчин Прогрессирование заболевания в течение нескольких лет или десятков лет, приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом составляют около одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов Эпидемиология гонартроза у детей Неизвестна в связи с отсутствием четких клинико-рентгенологических характеристик, адаптированных для соответствующей возрастной категории пациентов В большинстве случаев гонартроз в детском возрасте носит вторичный характер и традиционно рассматривается как последствие основного заболевания Ювенильного хронического артрита, врожденных и наследственных заболеваний скелета, гемофилии Среди наиболее частых причин вторичного гонартроза у пациентов детского возраста – ювенильный хронический артрит Однако частота исхода в гонартроз в настоящее время существенно снижается в связи с достижениями биологической терапии Посттравматический гонартроз у детей в целом имеет тот же патогенез и течение, что и у взрослых, но его клиническая и рентгенологическая картина могут диссоциировать Болевой синдром может быть выражен в меньшей степени при аналогичных рентгенологических проявлениях Типичная картина первичного (идиопатического) гонартроза у детей наблюдается крайне редко В связи с возрастной спецификой заболевания, для которого характерно прогрессирование с возрастом пациента Основные этиопатогенетические факторы, способствующие развитию остеоартроза у взрослых и перечисленные ранее, также имеют место в детском возрасте МКБ M17 – Гонартроз [артроз коленного сустава] M17.0 – Первичный гонартроз двусторонний M17.1 – Другой первичный гонартроз M17.2 – Посттравматический гонартроз двусторонний M17.3 – Другие посттравматические гонартрозы М17.4 – Другие вторичные гонартрозы двусторонние М17.5 – Другие вторичные гонартрозы M17.9 – Гонартроз неуточненный М 24.5 – Контрактура сустава Классификация По этиологии: Первичный гонартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин Вторичный гонартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько факторов, приводящих к развитию заболевания Поражаться может как один, так и оба коленных сустава Наиболее часто это факторы травматического генеза: Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника Переломы диафизов бедренной или большеберцовой костей, сросшиеся с остаточной деформацией Повреждения хряща, менисков, связок коленного сустава Любые хирургические вмешательства на суставе, приводящие к посттравматическому гонартрозу Реже встречаются воспалительные факторы : Острые и хронические артриты любой этиологии Гемартрозы Другие патологические состояния, нарушающие нормальный гомеостаз синовиальной среды сустава (другой вторичный гонартроз) По степени выраженности патологических изменений: Наиболее часто в реальной клинической практике применяются классификации по Н.С. Косинской (1961) и Kellgren & Lawrence (1963) Рентгенологическая классификации Ahlbäck (1968) в настоящее время используется значительно реже Классификация Н.С. Косинской (клинико-рентгенологическая) I стадия : При рентгенографии : Незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом Лёгкий субхондральный остеосклероз Клинически проявляется : Болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя Иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах Движения в суставе, как правило, не ограничены II стадия : При рентгенографии : Сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму Субхондральный склероз становится более выражен По краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты) Клинически : Умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе Гипотрофия мышц Хромота Лёгкая фронтальная деформация оси конечности III стадия : При рентгенографии : Значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза Суставная щель почти полностью отсутствует Обширные костные разрастания и свободные суставные тела Клиническая картина характеризуется: Стойкими сгибательно– разгибательными контрактурами Резко выраженными болями и хромотой Умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности Нестабильностью сустава Атрофией мышц бедра и голени Источник — Артроз коленного сустава : учебно-методическое пособие / М.-А. Аль Катауне, П. И. Беспальчук. – Минск : БГМУ, 2023. – 34 с Классификация Kellgren & Lawrence (рентгенологическая) 0 – отсутствие изменений I – сомнительная: незначительные остеофиты II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты Недостаток рентгенографии – не позволяет визуализировать начальные патологические изменения в тканях сустава Большинство больных начинают лечение только на стадии «органной недостаточности», когда репарационные возможности уже полностью утеряны Наиболее точно изучить состояние хряща, субхондральной кости, менисков, связок, синовиальной оболочки можно используя магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав) (МРТ) Позволяет выявить самые ранние структурные нарушения, до появления рентгенологических признаков заболевания , До настоящего времени отсутствует общепринятая МРТ классификации гонартроза Только отдельные из нескольких опубликованных классификаций пока лишь ограниченно используются в научных исследованиях Клиническая картина Ведущий клинический симптом деформирующего артроза коленного сустава – боль , усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду На ранних стадиях боль проходит после периода покоя Интенсивность болевого синдрома прямо не коррелирует со стадией заболевания и степенью морфологических изменений в суставе С развитием заболевания боль приобретает постоянный характер С болью связаны жалобы на : Хромоту Необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость Затруднения при подъёме или спуске по лестнице, при подъёме со стула или кресла По мере прогрессирования патологического процесса появляется ограничение амплитуды движений (контрактура): В начале сгибания, а затем и разгибания Крепитация Деформация сустава и увеличение его в размерах Периодические синовиты Диагностика Критерии установления диагноза/состояния Диагностика деформирующего артроза основывалась на результатах клинического и рентгенологического исследований Рентгенологические признаки гонартроза появляются намного позже морфологических изменений Была продемонстрирована высокая ценность магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) для диагностики остеоартроза на ранней «дорентгенологической» стадии Если проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) невозможно, можно использовать ультразвуковое исследование сустава (УЗИ) для оценки состояния: Оно обладает более низкой информативной ценностью в сравнении с магнитно-резонансной томографией суставов (один сустав) Отдельных элементов коленного сустава Хряща на мыщелках бедренной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, синовиальной жидкости Околосуставных мягкотканных образований Мышцы, сухожилия, кисты, слизистые сумки и т.п. В отдельных клинических ситуациях дополнительно может быть использована прямая инвазивная визуализация структур сустава, т. е. артроскопия диагностическая Лечение Лечение при ГА проводят на протяжении всей жизни пациента, а основу составляет сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов Цель лечения: Уменьшение боли Предотвращение нарастания функциональной недостаточности в пораженном суставе Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем Предупреждение и сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии Пациент с ГА требует постоянного динамического наблюдения Варианты лечения: Выбор зависит от жалоб и ожиданий пациента, выраженности клинических проявлений, степени функциональных ограничений и стадии гонартроза (ГА) Консервативные Медикаментозные и немедикаментозные Хирургические Внутрисуставные инъекции, органосохраняющие и органозамещающие Консервативное (неоперативное) лечение при начальных стадиях ГА I стадия по классификации Косинской и I – II стадия по классификации Келлгрена и Лоуренса Хирургическое лечение : Показания к виду хирургического лечения определяются индивидуально, при обсуждении с пациентом, учитывая его жалобы, ожидания, тяжесть клинических симптомов, выраженность функциональных ограничений и стадию заболевания С продолжением консервативной терапии – при более поздних стадиях ГА II – III стадия по классификации Косинской и III – IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса В случаях неэффективности консервативного лечения Выраженном не купируемом болевом синдроме у пациентов с более ранними стадиями развития патологического процесса по указанным классификациям Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация В разделе представлены принципы и подходы к медицинской реабилитации пациентов с гонартрозом, перенесших хирургическое лечение Реабилитационные подходы у профильных пациентов, получающих консервативное лечение, представлены в настоящих клинических рекомендациях в разделе «Немедикаментозная терапия» Цель реабилитации – полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление После органосохраняющих оперативных вмешательств, после эндопротезирования коленного сустава Реабилитация включает : Медицинскую или восстановительное лечение Социальную Направленную на социально-бытовую адаптацию Профессиональную Состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации Реабилитация больных основана на принципах: Раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии За счет мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов Непрерывность Последовательность Комплексность Индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий Взрослым пациентам проведение реабилитационных мероприятий пациентам в : После органосохраняющих оперативных вмешательств и после эндопротезирования коленного сустава Стационаре Отделениях медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы Амбулаторно-поликлинических организациях Санаториях На дому Назначаются: Упражнения для грудного и диафрагмального дыхания ЛФК с 1– 2 дня Изометрические упражнения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги С 1 дня под руководством инструктора по лечебной физкультуре пациента обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы Вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции После удаления дренажей целесообразна ходьба с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность В эти же сроки может назначаться воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или ультрафиолетовое облучение на рану Электромиостимуляция на здоровую ногу N5, после снятия швов – также и на оперированную ногу Реабилитационные мероприятия у взрослых пациентов начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всем протяжении всей госпитализации ( первый этап реабилитации ) После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях ( второй этап реабилитации ) Заканчивать – в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому ( третий этап реабилитации ) Курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов (ранний и поздний послеоперационные периоды), которые подразделяют на 5 двигательных режимов: Щадящий с 1-2 до 5-7 дня Острое послеоперационное реактивное воспаление Тонизирующий с 5-7 до 15 дня Заживление послеоперационной раны Ранний восстановительный с 15 дня до 6-8 недель Преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур Поздний восстановительный с 6-8 до 10 недель Преобладание процессов регенерации костной ткани Адаптационнный с 10-12 недель до 12 месяцев Ремоделирование костной ткани Медицинскую реабилитацию взрослых пациентов, планирующих или получивших хирургическое лечение по поводу гонартроза, особенно пожилого и старческого возраста, начинать в предоперационном периоде для об ранней активизации в послеоперационном периоде Предоперационный период: Электромиостимуляция (ЭМС) ягодичных мышц, мышц обоих бедер, голеней Массаж обоих нижних конечностей медицинский Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов (изометрические упражнения) Ранний послеоперационный период (до 15 суток после операции): Упражнения для грудного и диафрагмального дыхания ФТЛ (воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или УФО на рану ЭМС на здоровой ноге N5, после снятия швов – на оперированную Массаж с 2-3 недели после операции ЛФК с 1-2 дня (изометрические движения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги): С 1 дня под руководством инструктора ЛФК больного обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы Вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции После удаления дренажей целесообразна ходьба с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность Поздний послеоперационный период (с третьей недели после операции): Разрешается частичная нагрузка на ногу (ходьба по лестнице при помощи костылей), использование трости в течение 3-4 недель Лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапевтическое лечение (ФТЛ): электрофорез анальгетиков Полная нагрузка взрослым больным разрешается, в среднем, через: 1,5-3 месяца после корригирующих околосуставных остеотомий бедренной или большеберцовой костей 1-3 месяца после операции эндопротезирования, в зависимости от степени поражения сустава, методики и особенностей хирургического вмешательства Основа лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют: Следует проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях ЛФК (в т. ч. в бассейне) Занятия на тренажерах и бальнеотерапевтические процедуры Взрослым пациентам – применение физиотерапевтического лечения в рамках реабилитации в послеоперационном периоде При отсутствии противопоказаний определенной категории пациентов Задачи физиотерапии в раннем периоде – воздействие физическими факторами с целью получения анальгетического, противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенераторного эффектов в заинтересованных тканях оперированной конечности При клинической необходимости можно использовать широкий арсенал современных методов физиотерапии, с учетом факторов коморбидности пациента Профилактика и ДН К мерам профилактики развития ГА можно отнести: Устранение модифицируемых факторов риска Лишний вес, слабость мышц Исключение потенциальных травм или постоянной микротравматизации коленного сустава Взрослым пациентам диспансерное наблюдение осуществлять в амбулаторном порядке: Через 2-3 месяца после начала лечения – клинический осмотр Затем ежегодно: Контрольный осмотр Рентгенография или магнитно- резонансная томография суставов (один сустав) (МРТ) Далее, по мере необходимости Определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб После выполнения органосохраняющих операций МРТ в динамике может использоваться для мониторинга прогрессирования патологического процесса После эндопротезирования – рентгенография через 6 и 12 месяцев, а затем один раз в пять лет Организация медицинской помощи Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Пациенты с наличием заболевания коленного сустава: Интенсивный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения Изменение характера болевого синдрома в суставе(ах) на фоне проводимой терапии Синовит или рецидивирующий синовит Выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность пациента Показания к выписке пациента из медицинской организации: Достигнутое клинически-значимое улучшение в лечении заболеваний коленного сустава Форма помощи: Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичном гонартрозе носит плановый характер Условия оказания медицинских услуг Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях Проведение реабилитационных мероприятий может осуществляться в условиях дневного стационара и амбулаторно Дополнительная информация После замещения коленного сустава на искусственный не следует: Это может сократить срок службы компонентов эндопротеза и привести к необходимости реэндопротезирования Тяжелая физическая работа Чрезмерные спортивные нагрузки, связанные с бегом, прыжками, подъемом и переносом тяжестей Критерии оценки качества No Критерии качества Оценка выполнения 1. Этап постановки диагноза 1 Выполнен физикальный осмотр взрослого пациента или пациента детского возраста Да/Нет 2 Выполнена рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/Нет 2. Этап лечения 1 Проведена модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженного сустава при обострении гонартроза у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/Нет 2 Проведена лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/Нет 3 Проведено ортезирование коленного сустава при обострении и преимущественной локализации артроза в бедренно- надколенниковом сочленении у взрослого пациента Да/Нет 4 Проведен курс трансдермальных (топических) форм НПВП для купирования боли при ОА до назначения пероральных НПВП взрослому пациенту Да/Нет 5 Проведен курс нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом коморбидности у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/Нет 6 Выполнена корригирующая околосуставная остеотомия бедренной и/или большеберцовой кости при ранней или умеренно выраженной стадии заболевания у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/Нет 7 Произведено в соответствии с показаниями эндопротезирование коленного сустава при умеренной или выраженной стадии заболевания у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/Нет 3. Этап контроля эффективности лечения 1 Проведена рентгенография коленного сустава в двух проекциях после операции эндопротезирования коленного сустава до выписки из стационара у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/Нет 4. Этап проведения реабилитации Пройден курс реабилитации взрослого пациента или пациента детского возраста Да/Нет Рекомендации для пациентов Гонартроз амбулаторно Немедикаментозное лечение: Избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении Лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени Целевое значение ИМТ <25 Ношение наколенников при обострении Диспансерное наблюдение: через 2-3 месяца после начала лечения и затем ежегодно После эндопротезирования коленного сустава: Ходить с опорой на костыли в течение 2-12 недель На 12-14 сутки прибыть для снятия швов в поликлинику по месту жительства После снятия швов пройти курс реабилитации по месту жительства Выполнить контрольную рентгенографию сустава через 3 месяца после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность В дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав Проходить курсы реабилитационного консервативного лечения В течение первых шести недель после операции предпочтительно принимать тёплый душ От 4 до 12 недель после операции носить специальные чулки (из компрессионного трикотажа) В течение первого года температура кожи в области оперированного сустава может быть повышена, может отмечаться отёк, лёгкая болезненность Если на фоне полного благополучия произойдет повышение температуры тела, обострение болей и усиление отёка в прооперированном коленном суставе, появятся выделения в области послеоперационного рубца, необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу за консультацией Избегать подъёма тяжёлых вещей; длительных подъёмов по ступенькам; не набирать избыточный вес, а стремиться к его нормализации; избегать видов спорта, нагружающих сустав, таких как бег, прыжки, тяжёлая атлетика, спортивная аэробика Упражнения для реабилитации Движения в оперированном суставе должны быть: плавными и равномерными, а амплитуда нарастать постепенно Упражнения для укрепления мышц нижней конечности Напрягите мышцы бедра, разогнув нижнюю конечность в коленном суставе. Удерживайте ее в таком состоянии 5–10 секунд. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра Поднятие прямой ноги. Лежа на кровати, напрягите мышцы бедра, полностью выпрямив нижнюю конечность, поднимите ногу на несколько сантиметров над кроватью. Удерживайте ее в таком положении в течение 5–10 секунд. Осторожно опустите. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра. Это упражнение можно делать из положения лежа или сидя Ритмично поднимайте и опускайте стопу, напрягая мышцы голени. Выполняйте это упражнение по 2–3 минуты 2–3 раза в час Упражнение для разгибания нижней конечности в коленном суставе Сверните полотенце и положите его под пятку так, чтобы она не касалась кровати. Напрягая мышцы бедра, постарайтесь полностью разогнуть голень и задней поверхностью коленного сустава прикоснуться к кровати. Повторяйте это упражнение до наступления усталости мышц бедра Упражнения для сгибания в коленном суставе Сгибание лежа с поддержкой. Максимально возможно сгибайте нижнюю конечность в коленном суставе. Стопа должна скользить по кровати. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд, затем разогните. Повторите это упражнение несколько раз Сгибание сидя с поддержкой. Сядьте на край кровати или на стул (бедро должно иметь опору). Стопа здоровой ноги под пяткой оперированной нижней конечности. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости Сгибание сидя без поддержки. Сядьте на край кровати или на стул, бедро должно иметь опору. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости Ходьба Ходьба по прямой поверхности и ступенькам – это упражнение на развитие силы и выносливости. Ранняя активность будет способствовать быстрому выздоровлению и поможет восстановить силу мышц и амплитуду движений в коленном суставе. Ходунки помогают поддерживать равновесие. В первое время при ходьбе следует стараться как можно меньше нагружать прооперированную нижнюю конечность весом своего тела Памятка для пациента с остеоартрозом О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России (АРР) Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР) Общероссийская общественная организация Ассоциация реабилитологов России Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026