Грипп у взрослых

Определение Грипп Острая инфекционная болезнь с аэрогенным механизмом передачи возбудителя, вызываемая вирусами гриппа А, В или С, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта Этиология и патогенез Возбудители — РНК-содержащие вирусы Семейство ортомиксовирусов Оrthomyxoviridae Род Alphainfluenzavirus (А) Род Betainfluenzavirus (В) Род Gammainfluenzavirus (С) Род Deltainfluenzavirus (D) Более 2000 разновидностей вируса Международное научное название — Influenzavirus Основные поверхностные белки Гемагглютинин (НА) Отвечает За прикрепление и проникновение вируса в клетку Освобождение РНК вируса «Раздевание вируса» Состоит из 2 субъединиц НА1 НА2 Изменения в сайте расщепления НА приводят К изменению инфекционной активности вируса Основной иммуноген Вызывает индукцию вирус-нейтрализующих, антигемагглютинирующих АТ Нейраминидаза (NА) Отвечает За инвазию вируса в слизистые дыхательных путей За отделение почкующихся вирионов от клеточной стенки Мутации в структуре NA Формирование резистентности к селективным ингибиторам нейраминидазы Вирусы гриппа А 18 подтипов вируса по гемагглютинину Обозначаемые как Н1, Н2, …, Н18 11 вариантов по нейроаминидазе N1, N2, …, N11 Широко распространены среди птиц и млекопитающих Изменчивость поверхностных гликопротеинов НА и NА Дрейф – точечные мутации в вирусном геноме Шифт — реассортация РНК сегментов при одновременном заражении клетки разными субтипами гриппа Причины всех известных пандемий гриппа A/H1N1 A/H2N2 A/H3N2 Высокая патогенность — наличие мутаций, в гене НА H D222G Увеличение сродства H вируса к альфа-(2-3)-сиалогалактазидам нижних отделов дыхательных путей и легких Расширение рецепторной специфичности Развитие поражения легких Вирусы гриппа В Чаще поражает людей Способен вызывать заболевание у змей и тюленей Изменяются только путем дрейфа Не вызывают пандемии Возбудители крупных вспышек и эпидемий Вирус гриппа типа C Чаще поражает людей Циркулирует также у свиней и собак Только 1 поверхностный антиген Гликопротеин гемагглютинин-эстераза Не приводит к эпидемическим вспышкам Спорадический характер У маленьких детей возможны локальные вспышки Наиболее тяжело протекает у детей младшего возраста Вирусы гриппа D Вызывают инфекцию преимущественно крупного рогатого скота Даже минимальные изменения в структуре NA и/или HA Анамнестические АТ против новых вирусов не активны Возникновение заболевания Возникновение гриппозных эпидемий и пандемий Вирус избирательно поражает Эпителиальные клетки респираторного тракта Преимущественно трахеи Ведущее значение в патогенезе Эпителиотропные и токсические свойства вируса Аллергизация макроорганизма антигенами возбудителя Соответствие клинических синдромов патогенетическим механизмам и морфологическому субстрату № Синдром Клинические проявления Патогенетическое обоснование Морфологический субстрат 1 Интоксикация (постоянно при эпидемическом гриппе, в межэпидемический период может быть выражена минимально или отсутствовать) Выраженная слабость, снижение аппетита, головная боль, боли в глазных яблоках, миалгия, артралгия «Цитокиновый шторм» — гиперпродукция провоспалительных цитокинов на фоне недостаточности противовоспалительных. Наиболее типична их гиперпродукция пораженными вирусом альвеолярными макрофагами. Рассматривается и как неспецифическая системная воспалительная реакция Неравномерное полнокровие, обратимые альтернативные изменения изменения клеток в различных органах. Характерные вирусиндуцированные изменения в респираторных отделах легких 2 Лихорадка (постоянно при эпидемическом гриппе, в межэпидемический период может быть выражена минимально или отсутствовать) Повышение температуры тела до 38,5 – 40°С Типовой патологический процесс, возникающий при действии пирогенов, вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования Отсутствует 3 Трахеит (очень характерен для тяжелого течения в любой период). В межэпидемический период возможен назофарингит Ощущение “першения”, “саднения”, “жжения” за грудиной (по ходу трахеи), мучительный сухой кашель Гематогенное или контактное распространение вируса на эпителий респираторных путей. Вирус гриппа тропен к мерцательному эпителию респираторного тракта Вирус гриппа, размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их альтернативные изменения. Некроз эпителия может приводить к вирусемии и способствует присоединению вторичной бактериальной микробиоты, прежде всего стафилококков 4 Геморрагический (только в эпидемический период, частота существенно варьирует) Носовые кровотечения, геморрагические высыпания. При тяжелом и нарастающем токсикозе уже в течение 1—2 суток заболевания может развиться бронхит с геморрагическим компонентом Обусловлен тропностью вируса гриппа к сосудистой стенке, приводящее к нарушению тонуса, эластичности, проницаемости сосудистой стенки, ломкости капилляров. Нарушение микроциркуляции Распространенные полнокровие и кровоизлияния (чаще диапедезные, петехиальные) в легких и других органах 5 Диспепсический (только в некоторые эпидемические периоды) Диарея — отличительная особенность гриппа, вызванного вирусом гриппа A/H1N1 pdm09. Больные отмечают дискомфорт в животе, диарея развивается на 2–3-и сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей, с частотой 2–11 раз/сут. Функция кишечника, как правило, нормализуется через 1-2 сутки. Снижение аппетита до анорексии, тошнота иногда рвота, боли в животе чаще в эпигастральной области Тропизм некоторых штаммов вируса гриппа к эпителию тонкой кишки При гистологическом изучении отмечаются цитопролиферативные изменения энтероцитов, в которых вирус может определяться различными методами. Отмечается их увеличение в объеме и бледное окрашивание. В лимфатическом аппарате кишечника вначале определяется умеренная гиперплазия дендритных клеток. В дальнейшем энтероциты, иногда на значительном протяжении, некротизируются 6 Менингеальный (обычно в эпидемический период, частота в разные годы варьирует) Головная боль, рвота, легкая ригидность затылочных мышц, иногда «затуманенное» сознание Существование нейротропных штаммов, способных индуцировать появление в ликворе антител и интерферона Наличие в ЦНС: — гемо- и ликвородинамических изменений -прямого цитопатического действия вируса на головной мозг (прежде всего в мягких мозговых оболочках и хориодальных сплетениях) 7 Иммунодефицит (может развиваться как в эпидемический, так и межэпидемический периоды) Легкость развития «постгриппозных» осложнений, прежде всего пневмоний Способность многих штаммов вируса гриппа к цитопатическому эффекту в центральных и периферических органах иммуногенеза Выявление вируса (его РНК или антигенов) в органах иммуногенеза, наряду с характерными цитопатическими изменениями 8 Респираторный дистресс-синдром: или тяжелое альвеолярное повреждение (характерно для некоторых эпидемических периодов) Острая дыхательная недостаточность развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут. Сначала человек испытывает одышку, обычно сопровождаемую быстрым поверхностным дыханием. Кожа покрывается пятнами или синеет. Затем наступает летальный исход Сочетание воспалительных, некробиотических , десквамативных, дистрофических изменений, циркуляторных расстройств и регенераторных процессов в легких Альвеолы, заполненные отечной серозно-геморрагической жидкостью, содержащей фибрин, мононуклеары и нейтрофильные гранулоциты, с формированием “гиалиновых мембран”, гипоксемию, приводящих к летальному исходу Эпидемиология Источник инфекции Больной человек в остром периоде заболевания Первые 5 – 7 дней болезни В т.ч. с легкой или бессимптомной формой Реконвалесцент В течение двух недель от начала заболевания Механизмы и пути передачи вируса гриппа Аэрогенный механизм Воздушно-капельный путь Воздушно-пылевой путь Вирус распространяется при разговоре, кашле, чихании Максимальное количество в крупнокапельной фазе аэрозоля, выделяемого больным Радиус рассеивания вируса 2 – 3 м Контактно-бытовой механизм Меньшее эпидемиологическое значение Реализуется через предметы обихода, соски, игрушки, белье, посуду Длительность выживания вируса во внешней среде Зависит от условий внешней среды Варьирует от нескольких часов до 12 дней Восприимчивость всеобщая Интенсивность проявлений эпидемического процесса Спорадическая заболеваемость Вспышки Эпидемии Пандемии Продолжительность эпидемий гриппа в крупных городах В среднем 6-8 недель Охват от 4 до 8 и более % населения Пандемии вызываются Чаще новыми шифтовыми вариантами вируса гриппа К которым восприимчива подавляющая часть населения. Пандемический вирус имеет глобальное распространение и поражает 10% населения и более, вызывает заболевания в очень тяжелой форме По данным ВОЗ во всем мире ежегодно Примерно 3 – 5 млн. случаев тяжелых форм заболевания 290-650 тыс. случаев смерти В РФ 2 метода эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ Рутинный 60 территориальных управлений Роспотребнадзора и базовых вирусологических лабораторий Закреплены за ФГБУ «НИИ гриппа имени А.А. Смородинцева» Минздрава России (50 опорных баз) и Институтом вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава РФ (10 опорных баз) Сигнальный (дозорный) МКБ J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа J11 – Грипп, вирус не идентифицирован Классификация По течению Типичное (манифестное) Атипичное Бессимптомное Стертое По тяжести Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Очень тяжелая степень тяжести (гипертоксическая) Критерии оценки тяжести течения гриппа Признак Характеристика признака Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Очень тяжелая степень Лихорадка, проявления интоксикации Лихорадка до 38,5ºС Лихорадка от 38,6º до 39,5ºС Лихорадка более 39,6ºС. Сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, анорексия, (отсутствие аппетита) Лихорадка свыше 40ºС. Бурно развивающиеся симптомы интоксикации Пульс и систолическое артериальное давление (САД) Пульс – менее 90 уд./мин. САД — 110 мм рт. ст. и выше Пульс 90 – 120 уд./мин. САД менее 110 мм рт. ст Пульс более 120 уд./мин., нередко аритмичен. САД менее 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие Пульс более 120 уд./мин., нередко аритмичен. САД менее 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие ЧДД 16 – 23 Более 24 Более 28 Более 28 Выраженность катаральных явлений Умеренная головная боль и катаральные явления (умеренный кашель, насморк) Сухой мучительный кашель с болями за грудиной Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной Катаральные явления не выражены Тошнота Отсутствует Возможна Часто Возможна Рвота Отсутствует Отсутствует Возможна Часто Осложнения Нет Имеются Имеются Неотложные состояния. Геморрагический токсический отек легких и смертельный исход от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности Менингеальный синдром Отсутствует Отсутствует Возможен Часто Нарушение сознания Отсутствует Отсутствует Оглушение, сопор Сопор, кома Судороги Отсутствуют Отсутствуют Возможны Возможны Бред, делирий Отсутствуют Отсутствуют Возможны Часто Длительность заболевания До 6 дней 6-8 дней 9 дней и более Молниеносное течение Классификация гриппа по тяжести в соответствии с рекомендациями ВОЗ Форма тяжести Клинические признаки Неосложненный грипп Легкая Среднетяжелая Тяжелая Лихорадка, кашель, боль в горле, насморк, головная боль, мышечные боли, недомогание, отсутствие одышки. У больного могут присутствовать некоторые или все из перечисленных симптомов Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: диарея или рвота, отсутствие признаков дегидратации организма Наличие у некоторых больных атипичных симптомов или атипичной клинической картины гриппа (например, отсутствие лихорадки) Осложненный грипп Тяжелая / Крайне тяжелая Одышка, гипоксия и / или рентгенологические признаки поражения нижних дыхательных путей (пневмония), признаки поражения ЦНС (энцефалопатия, энцефалит), тяжелая дегидратация организма, наличие вторичных осложнений: почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, септический шок. Наличие иных осложнений: рабдомиолиз, миокардиты Обострение хронических заболеваний: бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического гепатита, почечной недостаточности, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний (например, застойной сердечной недостаточности) Любые другие заболевания, требующие госпитализации (например, бактериальная пневмония) Любые другие заболевания и симптомы, указывающие на прогрессирование заболевания По характеру течения Неосложненное Осложненное Специфические осложнения (вирус-ассоциированные) Неспецифические осложнения Бактериальные осложнения Обострение/декомпенсация хронических заболеваний О рекомендации Оригинальная версия — Грипп у взрослых Кодирование по МКБ: J10, J11, J09 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее:2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ) Список сокращений АД – артериальное давление АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время В/м – внутримышечное введение ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГБ – гипертоническая болезнь ГПЗ – гриппоподобное заболевание ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания Д.м.н. – доктор медицинских наук ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДЦП – детский церебральный паралич ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИМП – инструкция по медицинскому применению ИТШ – инфекционно-токсический шок ИТЭП – инфекционно-токсическая энцефалопатия ИФА – иммуноферментный анализ КДа – килодальтон К.м.н. – кандидат медицинских наук КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственное средство Мг – миллиграмм МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра МНН – международное непатентованное наименование МКП – миокардиопатия МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации Мин. – минута Мл – миллилитр Мм рт. ст. – миллиметров ртутного столба ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРИ – острая респираторная инфекция ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОРЗ – острые респираторные заболевания ОССН – острая сердечная и сосудистая недостаточность ОСТЛ – острый стенозирующий ларинготрахеит ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией ПИФ – прямая иммунофлюоресценция ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЦР-РВ – полимеразная цепная реакция в реальном времени РИФ – реакция иммунофлюоресценции РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РНК – рибонуклеиновая кислота РПИФ – реакция прямой иммунофлуоресценции РС-инфекция – инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом РСК – реакция связывания комплементов РТГА – реакция торможения гемагглютинации РФ – Российская Федерация СМЖ – спинномозговая жидкость СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТВО – тепловлагообменник ТОРИ – тяжелая острая респираторная инфекция ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром Уд./мин. – ударов в минуту ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация H – гемагглютинин N – нейраминидаза O2СТ – содержание кислорода РO2 – парциальное давление кислорода РСO2 – парциальное давление углекислого газа рН – водородный показатель SaO2 – насыщение кислородом WHO – World Health Organization