Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Определение Грыжа Выход внутренних органов через отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы или в другую полость Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Далее для удобства будет применяться сокращение “ГПОД” Выход через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, желудка, а также других органов (чаще петель кишечника) Рис. 1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Источник: probolezny.ru Этиология и патогенез Врожденные Аномалии развития Врожденный короткий пищевод Приобретенные Развиваются во взрослом возрасте, хотя не исключено, что это поздно диагностированные врожденные Связаны с атрофией мышечных волокон — происходит опускание диафрагмы и расширение пищеводного отверстия диафрагмы У пожилых людей У людей с недостаточной физической нагрузкой Развитию способствует эмфизема легких Нарушение фасциальных связей пищевода Врожденная “слабость соединительной ткани” Этим объясняется тот факт, что ГПОД часто сочетается с грыжами других локализаций, плоскостопием, варикозной болезнью, геморроем Теории развития Механическая Провоцирующий фактор — повышение внутрибрюшного давления Раздражение блуждающего нерва — вызывает “подтягивание” пищеводом желудка в грудную полость Травматическая При закрытых травмах живота Операции на желудке и диафрагме Воспалительная Формирование короткого пищевода в результате рефлюкс-эзофагита (при ГЭРБ) Эпидемиология Встречается у 5% всего взрослого населения У 50% из них протекает бессимптомно МКБ K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены Классификация Анатомо-рентгенологическая классификация Наиболее распространенная классификация в России Скользящая (аксиальная) Абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость Параэзофагеальная Конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с пищеводом (параэзофагеально) Смешанный вариант Сочетание аксиальной и параэзофагеальной Рис. 2. Анатомо-рентгенологическая классификация Источник: https://gernioplastika.ru/gryzha-pishchevoda Классификация по объему проникновения желудка в грудную полость (рентгенологическая) I степень: в грудной полости — абдоминальный отдел пищевода, на уровне диафрагмы — кардия, желудок поджат к диафрагме II степень: в грудной полости — абдоминальный отдел пищевода, на уровне диафрагмы (в пищеводном отверстии) — часть желудка III степень: в грудной полости — абдоминаль ный отдел пищевода, желудок Клиническая классификация Тип грыжи Фиксированные и нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж) Аксиальная грыжа: пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотально-желудочная Параэзофагеальная грыжа (фундальная, антральная) Врожденный короткий пищевод с “грудным желудком” Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые) Осложнения Рефлюкс-эзофагит Морфологическая характеристика: катаральный, эрозивный, язвенный Пептическая язва пищевода Воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода, степень их выраженности Острое или хроническое пищеводно-желудочное кровотечение Ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод Инвагинация пищевода в грыжевую часть Перфорация пищевода Рефлекторная стенокардия Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах) Производящая причина Дискинезия пищеварительного тракта Повышение внутрибрюшного давления Возрастное ослабление соединительнотканных структур Механизм возникновения грыжи Пульсионный Тракционный Смешанный Сопутствующие заболевания Степени тяжести рефлюкс-эзофагита Легкая степень (слабая выраженность симптомов) Средняя степень (выраженная симптоматика) Тяжелая степень (выраженная симптоматика и присоединение осложнений) Классификация ГПОД Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина ГПОД скользящего (аксиального) типа Пищеводная ГПОД Кардиальная ГПОД Кардио-фундальная ГПОД ГПОД параэзофагеальная грыжа Фундальная ГПОД Антральная ГПОД Кишечная ГПОД Комбинированная ГПОД Сальниковая ГПОД Гигантские ГПОД Субтотальная желудочная ГПОД Тотальная ГПОД Короткий пищевод Приобретенный Врожденный (“грудной желудок”) Рис. 3. Классификация ГПОД Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина: 1 — кардиальная, 2 — кардио-фундальная, 3 — субтотальная желудочная, 4 — тотальная желудочная. Источник: korenovsk-rc.ru Современная анатомическая классификация Тип I Скользящие ГПОД — гастроэзофагеальный переход смещается выше диафрагмы, желудок ниже гастроэзофагеального перехода Тип II Параэзофагеальные грыжи — гастроэзофагеальный переход остается в нормальном положении, часть дна желудка выходит через пищеводное отверстие Тип III Представляет собой комбинацию I и II типов Тип IV Тип III + другие органы брюшной полости Рис. 4. Современная анатомическая классификация. Источник: admnp.ru О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026