Холестаз

Определение Холестаз – это нарушение синтеза, секреции и оттока желчи Перекрестный синдром ПБЦ/АИГ — традиционно считаются двумя разными заболеваниями печени, но есть пациенты с клиническими, биохимическими, серологическими и/или гистологическими чертами обоих заболеваний, которые могут обнаружится одновременно или последовательно ПБЦ — первичный билиарный цирроз, АИГ — аутоиммунный гепатит Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся: Воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков Облитерацией желчных протоков с формированием мультифокальных стриктур Прогрессирующие заболевание Приводит к развитию цирроза и печеночной недостаточности У 80% пациентов с ПСХ имеются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): Чаще язвенный колит (ЯК) Перекрестный синдром ПСХ/АИГ: Иммуноопосредованное заболевание Гистологические черты АИГ Типичные для ПСХ изменения на холангиограммах Прогноз лучше, чем при изолированном ПСХ Прогноз хуже, чем при АИГ Иммуноглобулин G4-ассоциированный холангит (ИАХ) — склерозирующий холангит неизвестной этиологии, характеризуется: Биохимическими и холангиографическими признаками ПСХ Частым вовлечением внепеченочных желчных протоков Ответом на противовоспалительную терапию (ГКС) Сочетанием с аутоиммунным панкреатитом Повышенным уровнем IgG4 и инфильтрацией IgG4-позитивными плазматическими клетками желчных протоков и печеночной ткани Не ассоциировано с ВЗК Хороший прогноз Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз: Хронические прогрессирующие заболевания Группа аутосомно-рецессивных заболеваний, которые манифестируют у новорожденных либо в раннем детском возрасте Приводят к формированию цирроза печени в первые 10 лет жизни Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз (BRIC): Характеризуется периодическими эпизодами желтухи и зуда при отсутствии прогрессирования заболевания печени Аутосомно-рецессивный тип наследования Синдром Алажиля: Аутосомно-доминантное мультиорганное заболевание, встречающееся у детей и подростков Хроничекий прогрессирующий холестаз с дуктопенией без соответствующих изменений в печени Внутрипеченочный холестаз беременных — обратимая форма холестаза: Появление зуда во 2 или 3 триместрах беременности Повышение уровня АЛТ и желчных кислот натощак Спонтанное разрешение симптомов в течение 4-6 недель после родов Этиология и патогенез Внутрипеченочный холестаз Развивается: На уровне гепатоцита из-за функциональных дефектов образования желчи На уровне внутрипеченочных желчных протоков из-за их обструкции Внепеченочная обструкция желчных путей Вызвана: Камнями Опухолями Кистами Стриктурами Перекрестный синдром ПБЦ/АИГ: Есть данные о наследственной предрасположенности Один или два патогенных фактора могут вызвать два различных аутоиммунных заболевания печени, которые протекают одновременно Либо единственный триггерный фактор способен привести к совершенно новому иммунному ответу — в результате возникнет смешанная картина двух аутоиммунных заболеваний с определенными аутоантителами Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): Есть доказательства участия генетических факторов Типичный больной ПСХ: Молодой мужчина около 40 лет Есть воспалительное заболевание кишечника (чаще ЯК) И/или клиника холестатического заболевания печени Заболевания печени, ассоциированные с муковисцидозом: Манифестация может быть в виде: Неонатального холестаза Стеатоза печени Фокального или мультилобулярного цирроза Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз: Три типа заболевания, связанные с мутацией генов, контролирующих образование и транспорт желчи: PFIC-1 (низкий уровень γ-ГТП): Мутация гена ATP8B8 PFIC-2 (низкий уровень γ-ГТП): Мутация гена экспортной помпы желчных кислот — BSEP/ABCB11 PFIC-3 (высокий уровень γ-ГТП): Мутация гена экспортной помпы фосфолипидов — MDR3/ABCB4 Синдром Алажиля: Мутация гена JAG1 Лекарственные поражения печени: Совместное применение различных ЛС Генетически детерминированная экспрессия гепатобилиарных транспортеров и энзимов, участвующих в реакция биотрансформации (индивидуальная чувствительность) Ингибирование экспрессии и/или функции гепатобилиарных транспортеров: Нарушение секреции желчи на гепатоцеллюлярном уровне Индукция воспаления по типу идиосинкразии или гиперчувствительности на холангиоцеллюлярном уровне: Развитие дуктулярного/дуктульного холестаза — влияет на секрецию желчи Внутрипеченочный холестаз беременных: Причины: Генетические факторы Гормональные факторы Факторы окружающей среды Возрастает риск осложнений для плода: Раннее начало ВХБ — до 33 нед. беременности Повышение желчных кислот >40 мкмоль/л Есть риск преждевременных родов Дифференциальная диагностика с: Преэклампсией Острой жировой печенью беременных Эпидемиология Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): Соотношение заболеваемости: Мужчины и женщины — 2:1 Пик заболеваемости: Около 40 лет Но может быть в детском и пожилом возрасте Иммуноглобулин G4-ассоциированный холангит (ИАХ): Пик заболеваемости: Пожилой возраст Заболевания печени, ассоциированные с муковисцидозом: Поражение печени встречается у 27% больных Болезни печени на втором месте среди причин смерти больных муковисцидозом Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз: Пик заболеваемости: Новорожденные Дети раннего возраста ( PFIC-3) Развивается цирроз печени в течение первого десятилетия жизни Редко живут более 30 лет Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз (BRIC): Первый эпизод желтухи и зуда в конце второго, начале третьего десятилетия жизни Длится от нескольких недель до 18 месяцев (в среднем 3 месяца) Обострения 1 раз в два года У женщин обострение может быть связано С беременностью С приемом оральных контрацептивов Лекарственные поражения печени: 1 на 10.000-100.000 пациентов МКБ K71.0 – Токсическое поражение печени с холестазом K76.8 – Другие уточненные болезни печени. Этот код используется для прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза (PFIC) O26.6 – Поражение печени при беременности, включая холестаз беременных K80 – Желчно-каменная болезнь (холелитиаз), которая может приводить к холестазу K91.5 – Постхолецистэктомический синдром Классификация По локализации: Внутрипеченочный холестаз Внепеченочная обструкция желчных путей По длительности течения: Острый Хронический (длится более 6 месяцев) По данным биопсии: Заболевания с поражением желчных протоков: АМА-негативный ПБЦ Изолированный ПСХ мелких протоков Дефицит ABCB4; ABCB4: LPAC- синдром, ассоциированный с низким содержанием фосфолипидов Саркоидоз Идиопатическая дуктопения Лекарственный холестаз Заболевания, не связанные с поражением желчных протоков: Болезни накопления и инфильтративные заболевания печени Гранулемы печени (без холангита) Узловая регенеративная гиперплазия Пелиоз Расширение синусоидов Цирроз Гепатоцеллюлярный холестаз: Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз Терапия эстрогенами или анаболиками Сепсис Полное парентеральное питание Генетические холестатические заболевания печени: Заболевания печени, ассоциированные с муковисцидозом Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз: PFIC-1 (низкий уровень γ-ГТП) PFIC-2 (низкий уровень γ-ГТП) PFIC-3 (высокий уровень γ-ГТП) Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз Синдром Алажиля Лекарственный холестаз: Гепатоцеллюлярный Холестатический Смешанный Холестаз во время беременности О рекомендации Разработчик клинической рекомендации: Российская гастроэнтерологическая ассоциация Год утверждения: 2015