Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста

Определение Хроническая боль Неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения, персистирующую в течение 3 и более месяцев Этиология и патогенез Наиболее частые причины хронической боли у пациентов старше 60 лет Сердечно-сосудистая система – ИБС, заболевания периферических артерий Болезни соединительной ткани – остеоартроз, ревматоидный артрит, подагра и псевдоподагра, ревматическая полимиалгия, стеноз позвоночного канала, боли в нижней части спины, миофасциальный синдром, остеопороз, бурсит, тендит Онкологические заболевания Нейропатическая боль, индуцированная химиотерапией Нервная система – головная боль, периферическая нейропатия, прессорная нейропатия, радикулопатия, болезнь Паркинсона, постинсультная боль Депрессия ЖКТ – запоры, дивертикулит, синдром раздраженного кишечника заболевания желчного пузыря Дыхательная система – ХОБЛ, плевриты Эндокринная система – диабетическая нейропатия, болезнь Педжета Мочевыделительная система – хронический цистит Инфекционные заболевания – герпес зостер, постгерпетическая невралгия, ВИЧ-ассоциированная нейропатия Депрессия Патология кожных покровов – прессорные или ишемические язвы, ожоги, склеродермия Хроническая боль Сложное патогенетическое состояние, включающее Изменения в системе регуляции болевой чувствительности Формирование индивидуального психологического ответа на болевые ощущения Формирование у пациента своего собственного отношения к возникшей проблеме Патогенез хронической включает Активацию ноцицептивной системы и нейропатическое повреждение , окрашенные психогенным ответом пациента, в зависимости от целого ряда коморбидных и социальных факторов Ноцицептивная боль Возникает в результате поражение тканей, приводящее к активации ноцицепторов Первичная гиперальгезия развивается в области повреждения тканей, Вторичная гиперальгезия может распространяться на рядом находящиеся неповрежденные зоны Нейропатическая боль Возникает в результате повреждения периферической нервной системы или центральных отделов соматосенсорного аппарата Причинами являются Патология периферической нервной системы (периферические нейропатии различной этиологии, например, диабетическая) Повреждения структур ЦНС (травмы спинного и головного мозга, инсульты, рассеянный склероз, сирингомиелия, болезнь Паркинсона и др.) Патофизиология Нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Повреждение нервов приводит к структурно-функциональным преобразованиям в нервном волокне Патогенетические особенности Процессы старения (системного воспаления, увеличивающие количество провоспалительных медиаторов и альгогенов) Наличие иных гериатрических синдромов: саркопенией (мышца, в которой нарушены процессы катаболизма и анаболизма синтезируют большое количество ЦОГ-2, что, влияет на интенсификацию боли) Тревогой и депрессией Остеопорозом Обезвоживанием и мальнутрицией Патогенетические механизмы хронической боли обусловлены физиологическими изменениями у пожилых людей Уменьшение количества нейротрансмиттеров (гамма-аминомасляная кислота, серотонин, норадреналин и ацетилхолин) Уменьшение количества периферических ноцицептивных нейронов Увеличение болевого порога Снижение синтеза эндогенных опиоидов Гомеостеноз при старении, который заключается в потере гомеостатического резерва различных систем органов, проявляющегося как снижение функции печени и почек, уменьшение мышечной массы, что приводит к увеличению риска падений, снижению аппетита, нарушениям сна, депрессии, гериатрическому делирию, возбуждению и в целом, к утяжелению (може лучше нарастанию) тяжести старческой астении Эпидемиология Распространенность хронической боли в старших возрастных группах варьирует в интервале 27-86% Данные о распространенности хронической боли у пациентов старше 60 лет в РФ отсутствуют Для пациентов старших возрастных групп характерно длительное течение хронической боли, по разным оценкам оно составляет от 3-6 до 25-30 лет По патогенетическому происхождению чаще встречаются Скелетно-мышечная боль (40%) Периферическая нейропатическая боль (40%) Боли в пояснице или шее (65%) Хроническая боль в суставах (20%) Остеоартроз 30 – 50% популяции старше 65 лет имеют клинические симптомы ОА Рентгенологические симптомы ОА Остеофиты Сужение межсуставной щели Субхондральный остеосклероз МКБ R52.1 – постоянная некупирующаяся боль R52.2 – другая постоянная боль R52.9 – боль неуточненная М25.5 – боль в суставе М54.5 – боль внизу спины М54. – дорсалгия R10.2 — боли в области таза и промежности Классификация По этиологии Онкологическая Неонкологическая Скелетно-мышечная Патофизиологическая (влияет на выбор врачебных интервенций) Ноцицептивная Нейропатическая Психогенная По локализации Боль в спине Боль в суставах Головная боль Боль в ногах По временному фактору Персистирующая Постоянная По интенсивности боли (влияет на выбор врачебных интервенций) Слабая Умеренная Сильная Клиническая картина Клинические характеристики боли могут быть занижены Поскольку некоторые пожилые пациенты ошибочно полагают, что боль является нормальным процессом старения Пациенты с деменцией (средней или тяжелой степени), зачастую, вообще не сообщают о наличии болевых ощущений Наличие хронической боли всегда связано с снижением функции Скелетно-мышечные боли (боли в спине, боли в суставах) Приводят к нарушениям функций суставов и/или позвоночника Снижается активность и мобильность пациентов, и увеличивается зависимость в повседневной жизни Головная боль Приводит к возникновению целого ряда тревожно-депрессивных расстройств Увеличивается степень когнитивных нарушений пациентов Хроническая боль у пациентов старших возрастных группах Неблагоприятное воздействие на: Качество жизни Физический и психический статус пациентов Настроение Способность работать и возможность участия в социальной жизни Хроническая боль Фактор развития депрессии Симпато-адреналовые реакции приводят к возникновению целого ряда органных и системных изменений Возникают первичные патологии или ухудшается течение коморбидных состояний Органные и системные изменения при болевом синдроме Гериатрические синдромы Течение гериатрических синдромов при хронической боли ухудшается ( в среднем выявляется 4 – 6 синдромов) Старческая астения Нарушения сна Когнитивные нарушения Тревожно-депрессивные расстройства Головокружения Падения Констипационный синдром Саркопения Снижение мобильности Мальнутриция Частые локализации хронического болевого синдрома Суставы Нижняя часть спины Шейный отдел позвоночника О рекомендации Разработчик проекта клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров» Год утверждения: 2020 Пересмотр не позднее: 2022