Хроническая обструктивная болезнь легких

Определение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока Обострения и коморбидные состояния – неотъемлемая часть болезни, вносят значительный вклад в клиническую картину Этиология и патогенез Факторы риска В развитии ХОБЛ играют роль эндогенные факторы, воздействие факторов внешней среды Курение – основная причина ХОБЛ Вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45% мужчин и 20% В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает использование биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ – 15-20% Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ Эндогенные факторы риска включают Генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента Бронхиальная гиперреактивность – фактор риска развития ХОБЛ даже в отсутствии БА Бронхиальная астма (БА) в анамнезе Симптомы хронического бронхита могут увеличивать риск развития ХОБЛ Перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина − аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ Выявляется менее чем в 1% случаев Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках Участие различных этиологических факторов в развитии ХОБЛ представлено в таблице Этиологические факторы в развитии ХОБЛ Этиологические факторы ХОБЛ Описание Генетически обусловленная ХОБЛ (ХОБЛ-G) Дефицит альфа-1-антитрипсина Другие генетические варианты с меньшим эффектами в комбинации ХОБЛ, обусловленная пороками развития легких (ХОБЛ-D) События в ранний период жизни, недоношенность, низкая масса тела при рождении ХОБЛ, обусловленная курением сигарет (ХОБЛ-C) Воздействие табачного дыма, включая воздействие в период беременности и пассивное курение Вейпы или курение электронных сигарет Курение марихуаны ХОБЛ, обусловленная воздействием загрязненного воздуха (ХОБЛ-P) Работа в условиях воздействия токсичных газов, ирритантов, пыли ХОБЛ, обусловленная инфекцией (ХОБЛ-I) Детские инфекции, туберкулез-ассоциированная ХОБЛ, ВИЧ-ассоциированная ХОБЛ ХОБЛ и бронхиальная астма (ХОБЛ-A) В частности, астма у детей ХОБЛ неизвестной этиологии (ХОБЛ-U) Патогенез Воспаление дыхательных путей Характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных отделах дыхательных путей и легких Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают в проксимальных и дистальных дыхательных путях При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов Инфильтрация лейкоцитами мелких дыхательных путей курильщика с тяжёлой ХОБЛ (A); и курильщика с лёгкой ХОБЛ (B). Источник: MeiLan King Han, Mark T Dransfield, Fernando J Martinez. Chronic obstructive pulmonary disease: Diagnosis and staging. Jun 03, 2025 Оксидативный стресс – выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов Обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких Приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких Важное место занимает дисбаланс системы «протеиназы-антипротеиназы» Возникает в результате Увеличенной продукции или повышения активности протеиназ Снижения активности или уменьшения продукции антипротеаз Следствие воспаления, вызваннного индуцированного воздействием повреждающих веществ Механизм развития ХОБЛ. Источник: ХОБЛ. Руководство для практических врачей / А. Л. Верткин — «Эксмо», 2018 — (Врач высшей категории) Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция Экспираторное ограничение воздушного потока – основное патофизиологическое нарушение при ХОБЛ. В его основе лежат Необратимые компоненты Фиброз и сужение просвета дыхательных путей Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей Обратимые причины Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах Сокращение гладкой мускулатуры бронхов Легочная гиперинфляция – ЛГИ Повышенная воздушность легких В основе ЛГИ лежит неполное опустошение альвеол во время выдоха вследствие Потери эластической тяги легких Или статическая ЛГИ Недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока Динамическая ЛГИ Сужение просвета и уменьшение числа терминальных бронхиол предшествует развитию эмфизематозной деструкции альвеол как при центриацинарной, так и при панацинарной эмфиземе Отражение ЛГИ Повышение легочных объемов Функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ) Снижение емкости вдоха Легочная гиперинфляция. Источник: ХОБЛ. Руководство для практических врачей / А. Л. Верткин — «Эксмо», 2018 — (Врач высшей категории) Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения физической нагрузки, т.к. во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания → укорачивается время выдоха → еще большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол Неблагоприятные проявления ЛГИ Уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц Ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки Нарастание гиперкапнии при физической нагрузке Создание внутреннего положительного давления в конце выдоха Повышение эластической нагрузки на респираторную систему Функциональные параметры, отражающие ЛГИ, в частности, изменение емкости вдоха, обладают очень высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью пациентов к физическим нагрузкам Нарушения газообмена ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии Основной патогенетический механизм гипоксемии – нарушение вентиляционно-перфузионных отношений – VA/Q баланса (VA – альвеолярная вентиляция, Q – сердечный выброс) Участки легких с низким соотношением VA/Q вносят основной вклад в развитие гипоксемии Наличие участков с повышенным отношением VА/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства → для поддержания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) требуется увеличение общей вентиляции легких Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не происходит За исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки Легочная гипертензия Может развиваться на поздних стадиях ХОБЛ Вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких Приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя В сосудах – воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу) Системные эффекты Характерная черта ХОБЛ – наличие системных эффектов, из которых основные Системное воспаление Кахексия Дисфункция скелетных мышц Остеопороз Сердечно-сосудистые события Анемия Депрессия и др Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений, достаточно многообразны и недостаточно изучены Среди них важное место занимают Гипоксемия Курение Малоподвижный образ жизни Системное воспаление и др Эпидемиология ХОБЛ относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено Непрекращающимся загрязнением окружающей среды Усиливающимся табакокурением Повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями По данным ВОЗ, в 2019 году 212,3 млн человек в мире страдали ХОБЛ Умерли 3,3 млн пациентов Показатель DALYs – 74,4 млн Распространенность ХОБЛ – 2638,2 на 100 000 человек, смертность – 42,5 на 100 000 человек В России, по данным Минздрава, 2,4 млн человек страдают ХОБЛ В действительности, по данным эпидемиологических исследований Российского респираторного обществ – около 11 млн, включая недиагностированные случаи ХОБЛ – 3-й лидирующая причина смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек (4.8% всех причин смерти) В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии Основная причина смерти пациентов с ХОБЛ – прогрессирование основного заболевания В России по данным Росстата в структуре заболеваемости доля ХОБЛ – 14,1%, а в структуре смертности 26% Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин Либо во время обострений ХОБЛ Либо от опухолей легких (от 0,5 до 27%) Либо от других респираторных проблем ХОБЛ и нарушенная легочная функция независимо связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий Снижение функции легких (ОФВ1) является столь же сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сердечно-сосудистого риска При уменьшении ОФВ1 на 10% происходил рост показателя общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 28%, риск развития ИБС увеличивался на 20% По данным исследования The Lung Health Study (5887 курильщиков в возрасте 35-60 лет с умеренной степенью бронхиальной обструкции) МКБ Хроническая обструктивная болезнь легких (J.44) J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (в т.ч. с пневмонией) J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без пневмонии) J44.8 – Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких Хронический бронхит: астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ), эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ Z57.2 – Неблагоприятное воздействие производственной пыли Z57.3 – Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха Z57.4 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве Z57.5 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах Классификация В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ. Она учитывает Степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) Клинические данные о пациенте Количество и тяжести обострений ХОБЛ за год Выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modiﬁed Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test) Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD 2023 Авторы GOLD 2023 признают, что это предложение должно быть подтверждено клиническими исследованиями Критерии диагностики и категории ХОБЛ Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений Для оценки степени риска обострений ХОБЛ, необходимо учитывать анамнестические сведения о частоте обострений заболевания, в т.ч. потребовавшие госпитализации в течение последних 12 мес При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска Диагноз ХОБЛ может выглядеть: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка Степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2) Частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥2); в т.ч. потребовавшие госпитализации Фенотипа ХОБЛ (если это возможно) Осложнений Дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др Сопутствующих заболеваний Фенотипы ХОБЛ Преимущественно бронхитический фенотип Преимущественно эмфизематозный фенотип Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ Признаки Преимущественно эмфизематозный фенотип Преимущественно бронхитический фенотип Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ Около 60 Около 50 Особенности внешнего вида Сниженное питание Цианоз не выражен Конечности – холодные Повышенное питание Диффузный цианоз Конечности – теплые Преобладающий симптом Одышка Кашель Мокрота Скудная – чаще слизистая Обильная – чаще слизисто-гнойная Бронхиальная инфекция Нечасто Часто Легочное сердце Редко, лишь в терминальной стадии Часто Рентгенография органов грудной клетки Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца Гематокрит, % 35 – 45 50 – 55 PaO2 65 – 75 45 – 60 PaCO2 35 – 40 50 – 60 Диффузионная способность Снижена Норма, небольшое снижение ХОБЛ, сочетающийся с бронхиальной астмой Сочетание признаков БА и ХОБЛ Возраст более 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней Чаще ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот Сочетание ХОБЛ к БА связано с длительным воздействием факторов риска ХОБЛ Курение, профессиональные или бытовые вредности При длительном наблюдении за больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности Снижается эффективность ингаляционнных кортикостероидов Снижается переносимость физической нагрузки ХОБЛ с частыми обострениями – это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения за предыдущий год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации) Важность фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению О рекомендации Оригинальная версия — Хроническая обструктивная болезнь легких Кодирование по МКБ: J44, Z57.2, Z57.3, Z57.4, Z57.5 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Российское респираторное общество, Общероссийская общественная организация « Российское научное медицинское общество терапевтов » , Ассоциация врачей и специалистов медицины труда Список сокращений BODE — B — body mass index (индекс масс тела), O — obstruction (обструкция) D — dyspnea (одышка), E — exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке) CAT — COPD (chronic obstructive pulmonary disease — хроническая обструктивная болезнь легких) Assessment Test COPD — chronic obstructive pulmonary disease (хроническая обструктивная болезнь легких) FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси GOLD — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease mMRC — шкала Modified Medical Research Council Dyspnea Scale MMAD — средний размер частиц аэрозоля PaO2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови PaСO2 — парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови SGRQ — вопросник госпиталя Святого Георгия (St. Georges Respiratory questionnaire) VA/Q — вентиляционно-перфузионное отношение SаO2 — насыщение гемоглобина кислородом, % SpO2- насыщение гемоглобина кислородом, определяемое при пульсоксиметрии, % БА — бронхиальная астма БДП — бронходилатационая проба БДУ — без дополнительных уточнений ГКС — глюкокортикоиды (H02AB) ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор ДДАХ — длительнодействующие антихолинергики (АТХ N04A Антихолинергические средства) ДДБА — длительнодействующие β2-агонисты (АТХ R03AC Селективные бета 2-адреномиметики) ДДБД — длительно действующие бронходилататоры ДДВЛ — длительная домашняя вентиляция легких ДКТ — длительная кислородотерапия ДПИ — дозированный порошковый ингалятор (изделия вида Ингалятор сухого порошка, код 256560) ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды (Глюкокортикоиды АТХ — R03BA) КДАХ — короткодействующие антихолинергические средства (антихолинергические средства; АТХ — R03BB) КДБА — короткодействующие β2-агонисты (селективные бета2-адреномиметики; АТХ R03AC) КТ — компьютерная томография КТВР — компьютерная томография высокого разрешения ЛГИ — легочная гиперинфляция НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких НЯ — нежелательные явления ОДН — острая дыхательная недостаточность ОЕЛ — общая емкость легких ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ПСВ — пиковая скорость выдоха РКИ — рандомизированное контролируемое исследование ФЖЕЛ- форсированная жизненная емкость легких ХДН — хроническая дыхательная недостаточность ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких